2026年医保经办人员业务考试试卷及答案

2026年医保经办人员业务考试试卷及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《社会保险经办条例》自（）起施行。A.2022年5月1日B.2023年5月1日C.2023年12月1日D.2024年1月1日答案C2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列哪项不属于定点医药机构应当履行的义务？A.严格执行实名就医和购药管理规定B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.诱导参保人虚假住院D.不得过度诊疗、过度检查答案C解析诱导参保人虚假住院属于骗取医保基金违法行为，不是应当履行的义务。3.参保人跨省异地就医直接结算时，原则上执行就医地规定的（）。A.支付范围及待遇B.支付范围及有关规定C.待遇标准及报销比例D.起付标准和最高支付限额答案B解析跨省异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”。4.DRG付费中，DRG的中文含义是（）。A.按项目付费B.按病种分值付费C.按疾病诊断相关分组付费D.按床日付费答案C5.国家组织药品集中带量采购的主要目标是（）。A.增加医疗机构收入B.提高药品价格C.降低药品虚高价格，减轻群众负担D.限制药品使用目录答案C6.职工医保个人账户家庭共济可用于支付（）。A.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的个人负担费用B.任何亲属的住院医疗费用C.参保人员本人的健身消费D.参加长期护理保险的缴费答案A7.下列哪项不属于基本医疗保险基金支付范围？A.符合医保目录的住院费用B.符合规定的门诊慢特病费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.急诊抢救发生的合规费用答案C解析应当由第三人负担的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。8.医保电子凭证的主要功能不包括（）。A.身份凭证B.信息记录C.自助查询D.现金存取答案D9.医疗救助的对象一般不包括（）。A.特困人员B.低保对象C.高收入健康人群D.农村易返贫致贫人口答案C10.长期护理保险制度主要保障（）。A.所有参保人的疾病住院费用B.长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理C.职工门诊普通疾病费用D.健康体检费用答案B11.参保人在同一统筹地区同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，应（）。A.同时享受两份待遇B.只保留职工基本医疗保险关系C.只保留城乡居民基本医疗保险关系D.由本人任意选择一个享受待遇答案B解析重复参保的，原则上只保留一个参保关系，职工基本医疗保险优先保留。12.医保经办机构发现定点医药机构存在违规使用医保基金行为，下列哪项措施不合法？A.约谈负责人B.暂停医保服务协议C.没收定点医药机构全部财产D.追回违规费用答案C解析经办机构无权没收定点医药机构全部财产，应依法依规处理违约或违法行为。13.下列说法正确的是（）。A.医保基金可以用于支付应当由公共卫生负担的费用B.定点医药机构可以留置参保人员社会保障卡C.参保人员不得利用享受医保待遇的机会转卖药品D.医保经办机构无需向社会公开医保基金收支情况答案C14.跨省异地长期居住人员办理异地就医备案后，备案有效期一般（）。A.只有3个月B.只有6个月C.只有1年D.备案后长期有效，可按规定变更或取消答案D15.医保药品目录中的“乙类药品”是指（）。A.临床必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品B.可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中价格或费用略高的药品，参保人先按比例自付后再按规定报销C.完全自费的保健药品D.国家免费提供的预防性疫苗答案B16.参保人住院期间，定点医疗机构应当每日向参保人提供（）。A.住院费用清单B.病案原件C.处方原件D.检查报告原件答案A17.下列哪项属于欺诈骗取医保基金的行为？A.参保人持本人社保卡正常就医结算B.定点医院将医保不予支付的费用串换为医保支付项目C.参保人申请门诊慢特病待遇认定D.经办机构按规定结算基金答案B18.根据医保基金使用监督管理条例，医保基金使用原则不包括（）。A.安全B.便民C.营利性D.合法答案C19.国家医保信息平台上线后，参保人在定点医疗机构结算时主要通过（）实现身份认证。A.身份证B.医保电子凭证或社会保障卡C.银行卡D.工作证答案B20.医保经办服务中，“综合柜员制”改革的主要目的是（）。A.延长经办时限B.实现参保人“一窗受理、一站办结”C.增加审批环节D.减少服务窗口答案B二、多项选择题（每题2分，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构不得有（）等行为。A.分解住院B.挂床住院C.虚构医疗服务D.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入结算E.按照规定提供医疗服务答案ABCD解析E为合法行为，不应选。2.跨省异地就医直接结算的适用人员包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.因旅游、探亲等原因临时外出急诊抢救人员E.所有本地住院人员答案ABCD3.DRG/DIP支付方式改革的预期作用包括（）。A.促进医疗机构合理诊疗B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.鼓励多开药、多检查E.推动医疗机构精细化成本管理答案ABCE解析D错误，DRG/DIP下过度诊疗会增加成本，不符合支付方式改革导向。4.职工门诊共济保障改革的主要内容包括（）。A.改进职工医保个人账户计入办法B.建立普通门诊统筹保障C.个人账户实现家庭共济使用D.取消职工医保个人账户E.提高门诊统筹起付线至住院标准答案ABC解析职工门诊共济改革不是取消个人账户，也并非将门诊起付线提高至住院标准。5.纳入医保药品目录的药品应当具备的条件包括（）。A.具有国家药品注册证书B.临床必需、安全有效、价格合理C.能够保证供应D.属于保健品E.符合国家基本药物制度相关规定答案ABCE解析保健品不纳入医保药品目录。6.医疗救助的对象一般包括（）。A.特困人员B.最低生活保障对象C.农村易返贫致贫人口D.因病致贫重病患者E.所有普通参保人员答案ABCD7.医保经办机构提供经办服务时，应当（）。A.公开经办事项和办理流程B.依法为参保人员、参保单位提供方便快捷的服务C.按时足额支付医保待遇D.对参保人员个人信息严格保密E.可以随意暂停待遇支付答案ABCD解析E明显错误，不得随意暂停待遇支付。8.长期护理保险制度的“保障基本”原则主要体现在（）。A.重点保障重度失能人员B.提供基本生活照料和医疗护理C.待遇水平与筹资水平相适应D.覆盖所有年龄段的健康人群E.基金单独管理、专款专用答案ABCE解析D错误，长期护理保险主要面向长期失能人员，不是覆盖所有健康人群。9.下列属于欺诈骗取医保基金常见形式的有（）。A.虚构医药服务B.伪造医疗文书和票据C.盗刷他人医保电子凭证D.串换药品、耗材、诊疗项目E.参保人正常购药答案ABCD10.参保人办理医疗保险关系转移接续时，可以（）。A.线上通过国家医保服务平台申请B.向转入地或转出地经办机构提出申请C.无需办理任何手续D.要求经办机构在规定时限内办结E.委托他人代为办理答案ABDE三、判断题（每题1分，共10分）1.医保基金可以用于支付应当由公共卫生负担的费用。答案错误解析应当由公共卫生负担的费用，基本医疗保险基金不予支付。2.参保人住院期间，定点医疗机构可以在未告知的情况下将医保目录外自费项目计入医保结算。答案错误解析使用自费项目应事先告知并征得参保人同意。3.异地长期居住人员办理异地就医备案后，备案长期有效，可按规定变更或取消。答案正确4.定点零售药店可以为参保人使用医保卡购买保健品并串换为药品结算。答案错误解析串换销售属于欺诈骗保行为。5.职工医保个人账户共济使用时，共济家庭成员可以共用一张社会保障卡。答案错误解析家庭共济使用个人账户资金，但就医购药仍需实名，使用本人医保凭证。6.医保经办机构有权对定点医药机构进行日常稽核和专项稽核。答案正确7.重复参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，可以重复享受同一医疗费用的两次报销。答案错误8.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的急诊抢救费用，按规定可纳入医保基金支付。答案正确9.门诊慢特病待遇认定后，所有病种均终身有效，无需复审。答案错误解析部分病种需要定期复审，具体按统筹地区规定执行。10.医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。答案正确四、简答题（每题10分，共30分）1.简述医保经办机构在异地就医直接结算中的主要职责。答案(1)负责异地就医备案管理，及时受理、审核参保人员异地就医备案申请；(2)按规定及时结算、拨付就医地定点医药机构垫付的异地就医费用；(3)做好异地就医费用智能监控和稽核，防范基金风险；(4)完善异地就医直接结算信息系统和数据维护，保障结算顺畅；(5)及时处理参保人异地就医结算中遇到的问题，做好政策解释。2.简述基本医疗保险基金不予支付的范围（至少列出五项）。答案(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的；(3)应当由公共卫生负担的；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费、健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的费用。3.简述DRG付费与按项目付费的主要区别。答案DRG付费按疾病诊断相关分组打包付费，同一病组在统筹区域内支付标准相对固定，医疗机构成本低于支付标准的部分可留用，超支原则上由医疗机构承担或按规定分担；有利于控制费用、规范诊疗、提高基金使用效率。按项目付费是逐项按实际发生的药品、检查、治疗等项目累加报销，容易诱导过度检查、过度用药，费用增长较快。核心区别：支付单元从“项目”变为“病组”，激励机制从“多做多得”转变为“合理诊疗、结余留用”。五、案例分析题（共20分）案例：某统筹地区职工医保参保人员王某，在职，2026年5月因疾病在本市三级医院住院治疗。住院总费用12000元，其中医保目录外自费费用2000元，医保目录范围内费用10000元。该统筹地区三级医院首次住院起付线800元，在职职工报销比例85%。1.计算王某本次住院基本医疗保险统筹基金支付金额。答案：统筹基金