2025年医院病案首页填写规范测试题及答案

2025年医院病案首页填写规范测试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案）1.根据2025年住院病案首页填写规范，主要诊断选择的核心原则是（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.导致患者本次住院就医的主要原因D.患者住院时间最长的疾病2.2025年规范要求，病案首页年龄填写的精度要求为（）A.所有患者统一按周岁填写B.不满28天填日龄，满28天不满1周岁填月龄，满1周岁填周岁C.不满1周岁填月龄，满1周岁填周岁D.不满6个月填日龄，满6个月填半岁3.病案首页中出院时间的填写依据是（）A.医师下达出院医嘱的时间B.患者办理出院结算手续的时间C.患者实际离开病房的时间D.出院小结出具的时间4.结合DRG/DIP付费管理要求，2025年规范明确择期手术患者的主要诊断与主要手术操作应满足的关系是（）A.主要诊断与主要手术操作无直接关联B.主要诊断是主要手术操作的术后并发症C.主要诊断与主要手术操作存在直接因果对应关系D.主要手术操作可针对任意其他诊断开展5.患者因左肺腺癌术后第3次入院行辅助化疗，本次住院仅完成化疗方案，无其他诊疗操作，主要诊断应选择（）A.左肺腺癌B.恶性肿瘤术后化学治疗C.左肺腺癌术后D.化疗后随诊检查6.根据2025年其他诊断填写规范，以下哪种疾病无需纳入其他诊断范围（）A.住院期间新发生的医院获得性肺炎B.入院前已存在、本次住院需调整用药方案的2型糖尿病C.入院前已存在、对本次住院诊疗无任何影响的过敏性鼻炎D.住院期间新发现的、需出院后进一步随访的甲状腺结节7.病案首页手术操作栏的第一顺位填写内容是（）A.本次住院最先开展的手术操作B.本次住院收费最高的手术操作C.针对主要诊断的主要手术操作D.难度最高的四级手术操作8.2025年规范采用的手术分级标准及级别数量为（）A.按手术风险、难度、复杂度分为4级B.按手术部位分为5级C.按手术时长分为3级D.按麻醉方式分为4级9.病案首页出院诊断的最终审核确认责任人是（）A.管床住院医师B.主治医师及以上职称医师C.病案编码员D.科室护士长10.病案首页中总费用的填写口径为（）A.患者本次住院的自付费用B.医保基金支付的费用C.患者本次住院发生的全部医疗费用D.住院期间的药品与耗材费用11.患者病情未达到出院标准，因个人原因主动要求放弃治疗出院，病案首页离院方式应填写（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.转院D.其他12.2025年规范中入院病情共分为4级，其中“入院时不存在、住院期间新发生的疾病”属于（）A.1级B.2级C.3级D.4级13.产科患者因“孕38周，胎膜早破”入院行子宫下段剖宫产术，无其他并发症，主要诊断应选择（）A.足月妊娠B.胎膜早破C.经剖宫产术的单胎分娩D.正常分娩14.2025年全国统一使用的病案首页疾病诊断编码标准为（）A.国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）B.国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）C.医保版疾病诊断编码D.医院自行编制的临床诊断编码15.病案首页住院天数的计算方法为（）A.入院日至出院日的自然日总天数B.入院日算1天，出院日不算，按出院日期与入院日期的日差计算C.入院满24小时计1天，不满24小时不计入D.按医师开具的住院医嘱时长计算16.病案首页中“出院31天内再住院计划”的填写责任人是（）A.管床护士B.病案编码员C.出院时的经治医师D.科主任17.手术记录应在手术后规定时限内完成并同步关联病案首页，该时限为（）A.术后6小时B.术后12小时C.术后24小时D.术后48小时18.根据2024-2026年全国病案首页数据质量提升行动要求，二级以上医院病案首页终末质控应在患者出院后（）个工作日内完成A.3B.5C.7D.1019.以下哪项不属于DRG分组的核心影响因素（）A.主要诊断编码B.主要手术操作编码C.并发症与合并症编码D.患者职业类别20.患者因“头痛待查”入院，住院期间完善所有检查仍未明确病因，出院诊断为“头痛原因待查”，该主要诊断的入院病情分级为（）A.1级B.2级C.3级D.4级二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025年规范明确的病案首页核心必填项目包括（）A.居民身份证号B.医疗保险类别C.药物过敏史D.婚姻状况E.联系人及联系方式2.主要手术操作的选择原则包括（）A.针对主要诊断开展的操作B.本次住院消耗医疗资源最多的操作C.手术难度最大、风险最高的操作D.最先实施的操作E.收费金额最高的操作3.以下疾病中，入院病情应判定为4级的有（）A.住院期间发生的压力性损伤B.入院前已存在、本次未干预的慢性咽炎C.住院期间发生的导尿管相关性尿路感染D.入院时可疑、出院时仍可疑的肺部结节E.住院期间发生的术后深静脉血栓4.2025年规范中规定的离院方式类型包括（）A.医嘱离院B.非医嘱离院C.死亡D.转院E.其他5.关于恶性肿瘤患者的主要诊断选择，以下说法正确的有（）A.首次因恶性肿瘤入院行根治性手术的，主要诊断为恶性肿瘤B.因恶性肿瘤术后辅助化疗入院的，主要诊断为恶性肿瘤C.因恶性肿瘤复发入院行放射治疗的，主要诊断为恶性肿瘤放射治疗D.因恶性肿瘤晚期行姑息支持治疗的，主要诊断为恶性肿瘤E.因恶性肿瘤术后常规复查入院、无复发征象的，主要诊断为恶性肿瘤术后随诊6.结合DRG/DIP付费要求，2025年病案首页数据质量核心评价指标包括（）A.主要诊断编码正确率B.主要手术操作编码正确率C.其他诊断漏填率D.手术操作漏填率E.费用数据准确率7.以下哪种情况不得仅以症状或体征作为主要诊断（）A.入院时已明确病因的疾病B.住院期间明确诊断的疾病C.术前诊断为“腹痛待查”，术后确诊为急性化脓性阑尾炎D.出院时仍未明确病因的症状E.因体检发现异常入院、出院时仍未确诊的体征8.关于病案首页的签名管理，以下说法正确的有（）A.出院诊断需由主治医师及以上职称医师审核签字B.手术记录需由术者亲笔签名C.病案编码需由持证病案编码员签字确认D.终末质控需由质控医师签字确认E.患者需签字确认病案首页所有信息真实有效9.产科病案首页中，可作为主要诊断的有（）A.胎膜早破B.妊娠期糖尿病（需胰岛素控制）C.正常分娩D.产后出血E.无并发症的脐带绕颈10.病案首页费用信息填写的规范要求包括（）A.总费用与各分项费用之和完全一致B.费用分类严格按照国家医疗服务价格项目规范填报C.医保支付费用与个人自付费用需分别列明D.自费项目无需纳入总费用统计E.费用数据需与医院财务系统、HIS系统数据保持一致三、判断题（共10题，每题1分，共10分。请在括号内打“√”或“×”）1.2025年规范允许根据临床需要填写2个及以上主要诊断。（）2.患者因急性阑尾炎入院行腹腔镜阑尾切除术，术中发现胆囊结石并同期行腹腔镜胆囊切除术，主要手术操作应填写腹腔镜胆囊切除术。（）3.入院病情2级是指入院时未明确诊断、住院期间经检查明确诊断的疾病。（）4.患者出院后31天内因同一疾病再次住院的，病案首页无需标注相关信息。（）5.病案首页手术操作栏仅需填写治疗性手术，诊断性操作无需填报。（）6.主要诊断必须是本次住院期间给予主要诊疗的疾病或情况。（）7.病案首页的手术操作编码采用国家临床版2.0ICD-9-CM-3标准。（）8.2025年规范要求病案首页需填报医保结算相关标识，包括异地就医标识、医保结算类型等。（）9.病案编码员可根据编码规则直接修改临床医师填写的出院诊断名称。（）10.患者本次住院仅行健康体检、未发现明确疾病的，主要诊断可填写“健康体检”。（）四、案例分析题（共3题，共50分）1.（15分）患者男性，65岁，因“反复胸闷胸痛3年，加重1周”入院，既往有高血压3级病史5年，2型糖尿病病史3年，长期口服药物治疗。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。入院后完善相关检查，行冠状动脉造影提示前降支近段狭窄92%、右冠脉中段狭窄70%，遂行前降支经皮冠状动脉支架植入术，术后予抗血小板、调脂、降压、降糖等规范治疗，病情稳定后准予出院。出院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。请结合2025年病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明判断依据。（6分）（2）该患者的主要手术操作是什么？请说明判断依据。（5分）（3）该患者的其他诊断有哪些？入院病情分别属于几级？（4分）2.（15分）患者女性，28岁，因“孕39周，发现臀位1天”入院，既往体健，妊娠期发现轻度高血压，未予药物治疗。入院诊断：孕39周、臀位、妊娠期高血压。入院后完善术前检查，因臀位为剖宫产指征，行子宫下段剖宫产术，娩一活男婴，手术过程顺利。术后第2天患者复查血常规提示血红蛋白92g/L，诊断为产后轻度贫血，予补铁治疗。术后第4天患者病情稳定，准予出院。出院诊断：孕39周孕1产1臀位剖宫产、单胎活产、臀位、妊娠期高血压、产后轻度贫血。请结合2025年病案首页填写规范，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？请简述产科主要诊断的通用选择原则。（7分）（2）该患者的主要手术操作是什么？按国家手术分级参考标准属于几级手术？（4分）（3）该患者的出院诊断中，入院病情为4级的是哪一项？请说明理由。（4分）3.（20分）患者男性，72岁，因“咳嗽咳痰伴发热3天，意识模糊1小时”入院，既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，高血压病史8年，长期规律服药。入院诊断：社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压2级（很高危）、意识障碍待查。入院后予抗感染、平喘、降颅压、营养支持等治疗，住院第3天患者出现呼吸困难加重，血肌酐进行性升高至286μmol/L（入院时78μmol/L），诊断为急性肾损伤，予持续床旁血液滤过（CRRT）治疗3天。住院第10天患者出现腹泻，大便培养提示艰难梭菌阳性，考虑抗生素相关性肠炎，予调整抗菌药物、补液等治疗。住院第21天患者病情稳定，准予出院。出院诊断：社区获得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、急性肾损伤、抗生素相关性肠炎、高血压2级（很高危）、低蛋白血症。请结合2025年病案首页填写规范及DRG付费相关要求，回答以下问题：（1）该患者的主要诊断是什么？请说明判断依据。（6分）（2）该患者的其他诊断中，哪些属于DRG分组中的MCC（主要并发症合并症）或CC（一般并发症合并症）？请列举至少3项。（6分）（3）若临床医师漏填“急性肾损伤”诊断，会对病案首页质量、医院运营管理产生哪些影响？（8分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.C4.C5.B6.C7.C8.A9.B10.C11.B12.D13.B14.B15.B16.C17.C18.C19.D20.C二、多项选择题1.ABCE2.ABC3.ACE4.ABCDE5.ACDE6.ABCDE7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCE三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、案例分析题1.（15分）参考答案：（1）主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病伴不稳定型心绞痛（或不稳定型心绞痛）。（2分）判断依据：主要诊断选择的核心原则为“导致患者本次住院就医的主要原因”，当存在多个符合条件的疾病时，选择对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。（2分）该患者因胸闷胸痛加重（不稳定型心绞痛发作）入院，本次住院的核心诊疗围绕冠心病心肌缺血开展，不稳定型心绞痛是本次住院的直接原因，且对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多，符合主要诊断选择标准。（2分）（2）主要手术操作：前降支经皮冠状动脉支架植入术。（2分）判断依据：主要手术操作是指针对主要诊断开展的、本次住院期间实施的难度最高、风险最大、消耗医疗资源最多的手术操作。（2分）该操作针对主要诊断冠心病/不稳定型心绞痛开展，是本次住院的核心治疗手段，因此列为第一顺位主要手术操作；冠状动脉造影为诊断性操作，列为其他操作。（1分）（3）其他诊断：高血压3级（很高危）、2型糖尿病。（2分）入院病情均为1级（入院前已明确诊断，且本次住院需调整用药、影响诊疗方案，需纳入其他诊断）。（2分）2.（15分）参考答案：（1）主要诊断：臀位（妊娠合并臀先露）。（2分）产科主要诊断通用选择原则：①优先选择导致本次住院的主要产科并发症或合并症作为主要诊断；（2分）②无并发症、合并症的正常分娩或正常剖宫产，选择正常分娩作为主要诊断；（2分）③存在多个并发症或合并症时，选择对妊娠结局影响最大、消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断。（1分）（2）主要手术操作：子宫下段剖宫产术。（2分）按国家手术分级参考标准，常规子宫下段剖宫产术属于Ⅱ级手术。（2分）（3）入院病情为4级的诊断：产后轻度贫血。（1分）理由：入院病情4级指患者入院时不存在、住院期间新发生的疾病或异常情况。（2分）该患者入院时未提及贫血，产后复查发现轻度贫血，属于住院期间新发生的产科并发症，因此入院病情判定为4级。（1分）3.（20分）参考