2026年家庭医生签约服务试题附答案

2026年家庭医生签约服务试题附答案一、单项选择题（共50题，每题1分）1.家庭医生签约服务是以什么为核心，以家庭医生团队为载体，通过契约方式为居民提供连续、综合、便捷、个性化的健康管理服务？A.医院B.社区卫生服务中心C.居民健康D.慢性病管理2.2026年家庭医生签约服务工作的总体要求中，首要推进的目标人群是？A.健康人群B.重点人群（如老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等）C.高收入人群D.青壮年劳动力3.根据《家庭医生签约服务规范》，家庭医生团队原则上由谁组成，实行团队长负责制？A.临床医生、护士、公卫医师B.全科医生（或助理全科医生）、注册护士、公共卫生医师（含助理公卫医师）C.专科医生、护士、药师D.乡村医生、卫生员、志愿者4.现阶段家庭医生签约服务费主要由哪几部分组成？A.个人缴纳、医保基金、基本公共卫生服务经费B.财政全额拨款C.个人缴纳、社会捐赠D.医保基金、医院自筹5.签约居民在签约家庭医生处就诊，一般可享受什么样的医保差异化支付政策？A.报销比例降低，起付线提高B.报销比例不变，起付线不变C.报销比例提高，起付线降低，或报销比例提高D.报销比例提高，但需自费支付挂号费6.对于高血压患者的随访管理，若血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，预约下一次随访时间通常为？A.1周后B.2周后C.1个月后D.3个月后7.2型糖尿病患者的随访中，如果空腹血糖控制满意（<7.0mmol/L），无药物不良反应，无新发并发症，下次随访时间一般为？A.1周B.2周C.1个月D.3个月8.家庭医生为辖区内65岁及以上常住居民提供健康管理服务，其中必须包含的辅助检查项目是？A.血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超B.CT、核磁共振C.肿瘤标志物全套D.冠脉造影9.在对严重精神障碍患者进行管理时，对于病情不稳定患者，家庭医生应如何处理？A.仅电话随访B.立即转诊到上级医院，并在2周内随访转诊情况C.增加药物剂量D.让家属自行看护10.居民健康档案的建立要遵循什么原则？A.自愿与引导相结合B.强制性C.仅限付费居民D.仅限患病居民11.中医药服务是家庭医生签约服务的重要组成部分，针对老年人提供的服务主要是？A.中医体质辨识B.中药煎煮C.针灸推拿（不包含在基本包内）D.手术治疗12.结核病患者健康管理服务中，家庭医生的主要职责不包括？A.推行督导服药B.进行随访管理C.实施外科手术D.结案评估13.孕产妇健康管理服务中，孕早期的首次建册时间最好在？A.孕12周前B.孕16周前C.孕20周前D.孕28周前14.0-6岁儿童健康管理服务中，新生儿家庭访视应在出院后多少天内进行？A.3天B.7天C.14天D.28天15.家庭医生签约服务中，“长处方”服务主要针对的是？A.急性病患者B.诊断明确、病情稳定、需长期服用治疗性药物的慢性病患者C.住院患者D.所有的签约居民16.关于家庭医生签约服务的“双向转诊”，正确的说法是？A.只能向上级医院转诊B.只能接诊下转患者C.坚持科学转诊，畅通双向转诊通道，上级医院将康复期、稳定期患者下转至家庭医生团队D.居民必须自行联系转诊17.健康教育是家庭医生的重要职责，下列哪项不是健康教育的主要形式？A.提供健康教育印刷资料B.播放健康教育音像资料C.开展公众健康咨询活动D.开具处方药物18.在居民电子健康档案的动态更新中，下列哪项信息不需要每年更新？A.高血压患者随访记录B.糖尿病患者随访记录C.既往史（如童年时的手术史）D.年度体检信息19.家庭医生在签约服务中，发现居民有传染病疫情及突发公共卫生事件时，应在多少小时内进行报告？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时20.下列哪类人群不属于家庭医生签约服务的优先覆盖人群？A.贫困人口B.计划生育特殊家庭成员C.仅在本地短期旅游的健康青年D.慢性病患者21.在慢病管理中，评估高血压患者心血管风险水平，需要考虑的因素不包括？A.血压水平B.吸烟史C.血脂水平D.居住的楼层高度22.针对签约居民的履约评价，核心指标是？A.居民满意度B.签约人数增长率C.医生收入D.药品使用量23.家庭医生团队为签约居民提供的预约服务，原则上要求？A.只能预约专科医生B.提供分时段预约、预约挂号、预约检查等服务C.必须收取预约费D.仅限工作日预约24.对于脑卒中的社区康复，家庭医生的主要工作是？A.进行开颅手术B.指导康复训练、预防复发、心理支持C.仅提供药物治疗D.建议长期卧床25.肺结核患者督导服药的管理方式中，最推荐的方式是？A.患者自行服药B.医生看服下肚，面视下服药C.家属监督即可D.电话询问26.在家庭医生签约服务包中，除了基础包外，针对不同人群的需求设计的称为？A.个性包B.强制包C.免费包D.临时包27.签约居民在基层就诊时，家庭医生对其一般体格检查应包括？A.身高、体重、腰围、血压、心率B.仅测血压C.仅测体温D.仅测身高体重28.关于慢病患者的年度体检，对于65岁及以上高血压患者，必须检查的项目是？A.肾功能B.同位素扫描C.脑血管造影D.胃镜29.家庭医生在处理居民投诉时，应首先？A.推卸责任B.耐心倾听，了解诉求，及时沟通处理C.置之不理D.建议退约30.下列哪种情况建议立即进行双向转诊中的上转？A.普通感冒B.高血压危象C.慢性胃炎稳定期D.健康体检31.国家基本公共卫生服务项目中，传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务的服务对象是？A.辖区内常住人口B.辖区内确诊患者C.重点人群D.老年人32.在健康档案管理中，保护居民隐私是非常重要的，下列哪项行为是不正确的？A.档案柜上锁B.随意在公共场合谈论患者病情C.电子信息系统设置权限D.签署保密协议33.糖尿病患者的足部护理指导，下列哪项是错误的？A.每天检查足部皮肤B.穿紧身鞋袜以保护足部C.洗脚水温不宜过高D.修剪指甲不宜过短34.家庭医生团队中的“全科医生”主要是指？A.只看全身病的医生B.经过全科医学专门训练，提供综合性、连续性健康服务的医生C.退休返聘的各类专科医生D.实习医生35.关于家庭医生签约服务的宣传，正确的途径是？A.仅在诊室张贴海报B.利用微信公众号、社区活动、入户随访等多种形式C.仅通过电视广告D.不需要宣传，居民自动会来36.高血压患者生活方式指导中，建议每人每日食盐摄入量不超过多少克？A.12克B.10克C.6克D.3克37.对于签约的空巢老人，家庭医生应提供的服务重点关注？A.仅仅是身体疾病B.心理健康监测与支持、日常起居安全C.购物服务D.家政服务38.基层医疗卫生机构在家庭医生签约服务中，对履约情况要进行绩效考核，考核结果应主要用于？A.惩罚医生B.核拨服务经费、评优评先、团队绩效分配C.仅作为存档D.对外宣传39.居民签约家庭医生后，如果对服务不满意或搬家，可以？A.终身不能换B.随时解约或更换家庭医生C.必须等到年底D.需要缴纳高额违约金40.健康素养是指个人获取和理解基本健康信息和服务，并运用这些信息和服务做出正确决策，以维护和促进自身健康的能力。家庭医生提升居民健康素养的主要手段是？A.开具高价药B.健康教育、健康咨询C.建议多看电视D.减少就诊次数41.在儿童健康管理中，进行生长发育监测时，最常用的指标是？A.头围、胸围B.体重、身高C.血色素、血压D.肺活量42.孕产妇健康管理中，产后访视的次数至少应为？A.1次B.2次C.3次D.4次43.家庭医生在开具“延伸处方”时，应注意？A.随意开具任何药物B.针对上级医院专科诊断明确的慢性病用药，确保用药安全C.必须是进口药D.必须是输液药物44.预防接种服务是基本公共卫生服务的重要内容，家庭医生在其中的角色主要是？A.亲自接种所有疫苗B.进行预约、通知、查漏补种、科普宣传C.负责疫苗生产D.负责疫苗运输45.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的家庭氧疗指征是？A.所有患者B.PaO2<55mmHgC.仅在夜间D.仅在运动时46.关于家庭医生团队的协作，下列描述正确的是？A.医生单打独斗B.护士只负责打针C.公卫医师只负责填表D.团队成员分工协作，优势互补，共同完成签约服务47.在进行老年人情感状态评估时，常用的筛查工具是？A.抑郁自评量表（SDS）或老年抑郁量表（GDS）B.MMSE（用于认知功能）C.血压计D.心电图48.签约服务费的医保支付部分，通常依据什么进行拨付？A.签约人头数B.医院级别C.医生职称D.药品销售额49.家庭医生在发现辖区内食源性疾病报告病例时，应？A.隐瞒不报B.按照法定程序进行网络直报C.自行处理D.通知媒体50.“互联网+家庭医生签约服务”主要利用什么手段提升服务效率？A.增加医生数量B.移动APP、微信公众号、远程医疗监测设备C.延长工作时间D.减少服务项目二、多项选择题（共30题，每题2分。多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生签约服务的主要内容包括哪些方面？A.基本医疗服务B.基本公共卫生服务C.个性化健康管理服务D.专科手术服务2.下列哪些属于家庭医生签约服务中的重点人群？A.0-6岁儿童B.孕产妇C.65岁及以上老年人D.高血压、糖尿病等慢性病患者E.严重精神障碍患者F.肺结核患者G.贫困人口3.家庭医生团队的基本构成通常包括哪些人员？A.全科医生（团队长）B.社区护士C.公共卫生医师D.专科医生（如上级医院医生）E.志愿者（可选项，辅助角色）F.药师G.康复治疗师4.居民签约家庭医生后，可以享受的便利服务包括？A.预约优先就诊B.长处方服务（符合条件的慢病患者）C.便捷的转诊绿色通道D.连续性的健康管理E.每日免费送餐5.关于高血压患者的健康指导，正确的有？A.减少钠盐摄入B.增加钾盐摄入C.控制体重D.戒烟限酒E.增加运动F.保持心理平衡6.糖尿病高危人群的筛查条件包括？A.年龄≥40岁B.有糖调节受损史C.超重或肥胖（BMI≥24）D.2型糖尿病患者的一级亲属E.高血压患者F.血脂异常者7.老年人生活自理能力评估通常依据哪些方面？A.进食、洗澡、修饰B.穿衣、控制大小便C.如厕、床椅转移D.平地行走、上下楼梯E.读书看报8.严重精神障碍患者的随访内容包括？A.危险性评估B.精神症状C.躯体状况D.社会功能E.用药情况F.实验室检查9.基本公共卫生服务项目中，居民健康档案包括哪些部分？A.个人基本信息B.健康体检信息C.重点人群健康管理记录D.其他医疗卫生服务记录E.财产状况记录10.家庭医生在进行健康教育时，内容应涵盖？A.合理膳食B.适量运动C.戒烟限酒D.心理平衡E.推销特定保健品11.孕产妇健康管理服务包括？A.孕早期健康管理B.孕中期健康管理C.孕晚期健康管理D.产后访视E.产后42天健康检查F.剖宫产手术12.0-6岁儿童健康管理服务包括？A.新生儿家庭访视B.新生儿满月健康管理C.婴幼儿健康管理D.学龄前儿童健康管理E.健康问题处理F.小学课程辅导13.中医药健康管理服务针对老年人的服务内容有？A.中医体质辨识B.中医药保健指导C.提供中药煎剂D.针灸治疗E.拔罐治疗14.肺结核患者健康管理服务的“督导服药”方式有？A.医生面视下督导B.家庭成员督导C.志愿者督导D.患者自服药（需医生评估并加强随访）E.邻居督导15.遇到下列哪些情况，家庭医生应建议患者转诊至上级医院？A.急性心梗B.脑卒中急性期C.重症肺炎D.诊断不明确的疑难杂症E.手术治疗需求F.普通感冒16.家庭医生在慢性病管理中，应如何提高患者的依从性？A.建立良好的医患关系B.简化治疗方案C.加强健康教育，解释疾病危害D.动员家属参与监督E.定期随访，及时反馈效果F.威胁患者17.关于家庭医生签约服务的“长处方”政策，下列说法正确的有？A.适用于病情稳定的慢性病患者B.用药量通常可延长至4-12周C.需要签署知情同意书D.必须是进口药物E.医生需评估患者病情确保安全18.居民电子健康档案的安全管理措施包括？A.建立数据安全管理制度B.实行分级授权管理C.定期进行数据备份D.防止数据泄露和丢失E.将档案信息随意发布在网络上19.国家基本公共卫生服务项目的资金管理原则是？A.专款专用B.分级核算C.绩效考核D.追责问效E.挪作他用20.家庭医生团队在“医防融合”模式下，应如何开展工作？A.在诊疗过程中同步开展公共卫生服务B.将健康管理融入日常诊疗C.对高危人群进行筛查D.对患病人群进行干预和治疗E.医疗和公卫完全分开独立运行21.糖尿病患者随访管理的分类干预措施包括？A.对血糖控制满意者，常规随访B.对第一次出现血糖控制不满意者，调整药物，2周内随访C.对连续两次出现血糖控制不满意者，建议转诊，2周内主动随访转诊情况D.对药物不良反应者，立即停药并换药E.对新并发症出现者，立即转诊22.下列哪些属于家庭医生签约服务的“个性化服务包”可能包含的内容？A.口腔保健服务B.眼科视力筛查C.上门护理服务（如换药、导尿）D.康复理疗服务E.营养膳食指导F.所有住院费用全免23.家庭医生在开展心理咨询服务时，应具备的素质包括？A.同理心B.倾听能力C.保密意识D.基本的沟通技巧E.批判指责患者24.社区卫生诊断的主要步骤包括？A.确定社区主要健康问题B.确定优先解决的健康问题C.评估社区资源D.制定干预计划E.直接进行手术治疗25.关于预防接种，下列说法正确的是？A.严格按照免疫程序进行B.接种前询问禁忌症C.接种后留观30分钟D.告知家长可能出现的不良反应E.家长可随意更改接种时间26.家庭医生签约服务的绩效考核指标通常包括？A.签约率B.履约率C.满意度D.重点人群管理率（如高血压控制率）E.医生发表论文数量27.在老年人健康管理中，进行辅助检查后，如果发现血常规异常，家庭医生应？A.告知体检结果B.建议复查或进一步检查C.必要时转诊D.置之不理E.修改体检单使其正常28.家庭医生团队中，护士的主要职责包括？A.建立居民健康档案B.进行随访和健康监测C.注射、换药等护理操作D.健康教育E.承担全科医生的处方权29.针对脑卒中后遗症期的患者，社区康复护理措施包括？A.肢体功能锻炼指导B.语言康复训练C.预防压疮D.预防跌倒E.心理支持30.家庭医生签约服务在推进分级诊疗制度中的作用是？A.成为居民健康的“守门人”B.引导常见病、多发病患者到基层首诊C.疏通上下转诊通道D.促进医疗资源合理利用E.取消三级医院三、判断题（共20题，每题1分。对的打“√”，错的打“×”）1.家庭医生就是私人医生，必须随叫随到，24小时上门服务。()2.签约家庭医生后，就不能再去其他医院看病了。()3.国家基本公共卫生服务项目是免费的，由政府为辖区居民购买。()4.高血压患者只要没有不舒服的感觉，就可以不用吃药，也不用测量血压。()5.居民健康档案中的个人信息，任何医生都可以随意查阅。()6.家庭医生签约服务费全部由个人承担。()7.糖尿病患者的主食（碳水化合物）应该吃得越少越好，最好不吃主食。()8.65岁及以上老年人每年只需进行一次体格检查，不需要进行辅助检查。()9.肺结核患者在症状消失后即可立即停药。()10.孕产妇在孕期只需要去医院做B超，不需要接受社区家庭医生的随访管理。()11.严重精神障碍患者可以不经过医生评估自行停药。()12.家庭医生团队中，全科医生是核心，护士和公卫人员是重要组成部分。()13.签约服务费的医保支付部分，是根据签约居民在基层的就诊人头和绩效进行拨付的。()14.居民签约时，必须签约基础包，也可以根据自身需求选择个性包。()15.家庭医生可以为病情稳定的慢性病患者开具最长12周的“长处方”。()16.只有行动不便的老人，家庭医生才能提供上门服务。()17.健康教育只是为了宣传卫生知识，与疾病治疗关系不大。()18.遇到突发公共卫生事件，家庭医生有责任协助进行应急处理和报告。()19.转诊通道是双向的，既包括向上转诊，也包括向下转诊。()20.家庭医生签约服务的最终目标是提高居民的健康水平，降低医疗费用。()四、填空题（共15空，每空1分）1.家庭医生签约服务是落实__________、实现分级诊疗的关键抓手。2.根据国家基本公共卫生服务规范，对辖区内0-6岁儿童开展健康管理，新生儿满月健康管理应在出生后__________天进行。3.高血压患者的随访评估中，如出现收缩压≥__________mmHg和（或）舒张压≥__________mmHg，建议在观察药物反应的同时，必要时立即转诊。4.2型糖尿病患者规范管理的血糖控制目标一般为空腹血糖__________mmol/L以下，非空腹血糖__________mmol/L以下。5.居民健康档案的终止缘由包括__________、__________、迁出、失访等。6.孕产妇健康管理服务中，产前检查至少__________次，产后访视至少__________次。7.严重精神障碍患者病情不稳定者，__________周内随访。8.中医药健康管理服务中，针对65岁及以上老年人提供__________辨识服务。9.肺结核患者的疗程通常为__________个月，标准治疗方案一般为HRZE方案。10.家庭医生签约服务的“1+1+1”模式通常指的是：__________家社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）+__________家区级医院+__________家市级医院。11.家庭医生团队对签约居民的健康状况进行全面评估后，要制定个性化的__________。五、简答题（共6题，每题10分）1.请简述家庭医生在签约服务中，对确诊的2型糖尿病患者进行随访管理的具体流程和主要内容。2.某社区老年居民较多，请设计一份针对老年人跌倒风险的综合干预方案要点。3.请解释家庭医生签约服务中“长处方”政策的目的、适用对象及管理要求。4.作为一名家庭医生，你在随访中发现一名高血压患者血压控制不佳（160/100mmHg），且伴有头晕症状，无药物过敏史，目前规律服药。你将如何进行处置和指导？5.简述双向转诊的标准，即什么情况下家庭医生应将患者上转？什么情况下可以接收下转患者？6.家庭医生团队如何开展“医防融合”的慢性病管理服务？请举例说明。六、案例分析题（共3题，每题15分）案例一：王先生，55岁，签约居民。身高170cm，体重85kg，BMI29.4。近期单位体检发现：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.1mmol/L，血压150/95mmHg，总胆固醇6.2mmol/L。患者平素喜食油腻、甜食，吸烟20年（每日10支），偶尔饮酒，工作压力大，缺乏运动。无糖尿病家族史，无“三多一少”典型症状。问题：1.根据现有资料，该患者初步考虑诊断为何种疾病？建议进行何种检查以明确诊断？2.作为家庭医生，请针对该患者制定非药物干预（生活方式指导）的具体措施。3.如果确诊为2型糖尿病，该患者的治疗目标是什么？案例二：李奶奶，78岁，独居，签约家庭医生服务。既往有高血压病史15年，冠心病史5年。目前服用氨氯地平5mgqd，阿司匹林100mgqd。近期随访时，家属反映李奶奶近期记忆力明显下降，有时出门找不到回家的路，情绪波动大，夜间睡眠差，时有吵闹。查体：血压145/85mmHg，心率78次/分，律齐。心肺听诊无明显异常。问题：1.李奶奶目前出现了什么主要健康问题？家庭医生应考虑使用什么工具进行初步筛查？2.针对李奶奶的情况，家庭医生团队应提供哪些针对性的健康管理服务？3.对于李奶奶的用药安全，家庭医生应给予哪些具体指导？案例三：某社区卫生服务中心家庭医生团队张医生，负责辖区内的签约服务。近期考核发现，其团队签约率虽然达标，但高血压患者的规范管理率和控制率偏低。经调查发现，部分患者因为工作忙不愿来门诊随访，部分患者觉得测血压麻烦，部分患者认为“没感觉就不用吃药”。问题：1.分析该团队在慢病管理中存在哪些问题？2.请设计至少三种提高高血压患者随访率和依从性的策略。3.如何利用信息化手段辅助该团队提高慢病管理效率？答案及详细解析一、单项选择题1.C2.B3.B4.A5.C6.D7.D8.A9.B10.A11.A12.C13.A14.B15.B16.C17.D18.C19.B20.C21.D22.A23.B24.B25.B26.A27.A28.A29.B30.B31.A32.B33.B34.B35.B36.C37.B38.B39.B40.B41.B42.B43.B44.B45.B46.D47.A48.A49.B50.B二、多项选择题1.ABC2.ABCDEFG3.ABCDFG（专科医生和志愿者为可选或协同）4.ABCD5.ABCDEF6.ABCDEF7.ABCD8.ABCDEF9.ABCD10.ABCD11.ABCDE12.ABCDE13.AB14.ABCD15.ABCDE16.ABCDE17.ABCE18.ABCD19.ABCD20.ABCD21.ABCE22.ABCDE23.ABCD24.ABCD25.ABCD26.ABCD27.ABC28.ABCD29.ABCDE30.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.×8.×9.×10.×11.×12.√13.√14.√15.√16.×（还包括失能、半失能、高龄等特殊群体）17.×18.√19.√20.√四、填空题1.分级诊疗制度2.283.180；1104.7.0；10.05.死亡；外出6.9；27.28.中医体质9.6-810.1；1；111.健康管理计划五、简答题1.2型糖尿病患者随访管理流程和内容：测量指标：询问症状（三多一少、视力模糊等），测量身高、体重、BMI、血压、空腹血糖/餐后血糖。生活方式评估：询问饮食、运动、吸烟、饮酒、心理状态。用药情况：核查服药依从性及药物不良反应。体格检查：足背动脉搏动检查，必要时检查眼底。分类干预：控制满意：无药物不良反应，无并发症，预约下次随访（每3个月）。控制不满意：调整药物，2周内随访。出现不良反应：建议转诊或更换药物，2周内随访。出现新并发症或危急征象：立即转诊，2周内主动随访。健康教育：针对性饮食、运动指导。2.老年人跌倒风险综合干预方案：评估筛查：使用跌倒风险量表评估，识别高危人群。环境改造：建议家中安装扶手、防滑垫、消除地面障碍物、改善照明。运动锻炼：推荐太极拳、平衡训练、散步等增强下肢力量和平衡能力的运动。疾病管理：控制高血压、体位性低血压，管理帕金森、骨关节病等疾病，调整易致跌倒药物（如镇静催眠药）。健康教育：普及防跌倒知识，指导正确起身（起床三部曲），穿着合适鞋袜。辅助器具：必要时建议使用助行器。3.“长处方”政策：目的：方便慢性病患者，减少往返医疗机构次数，降低医疗成本，提高用药依从性。适用对象：诊断明确、病情稳定、需长期服用治疗性药物的慢性病签约居民（如高血压、糖尿病）。管理要求：严格评估病情，确保患者状况稳定。签署知情同意书，告知用药风险。处方量一般不超过4-12周。加强用药期间的随访和不良反应监测。优先使用基本药物。4.高血压患者处置指导：紧急处理：嘱咐患者立即卧床休息，保持情绪稳定，避免紧张。复测核实：排除测量误差，静息复测血压。药物调整：若血压持续偏高（160/100mmHg）且伴有头晕症状，提示血压控制不佳，需调整降压方案（如增加剂量、联合用药），但需排除继发性高血压或急症。寻找诱因：询问近期是否规律服药、情绪、睡眠、饮食（盐摄入）、气候等因素。转诊建议：若调整药物后症状无缓解，或出现剧烈头痛、呕吐、肢体麻木等脑血管意外先兆，应立即通过绿色通道转诊上级医院。教育：强调终身服药重要性，低盐饮食，监测血压。5.双向转诊标准：上转标准：急危重症、疑难杂症无法确诊者。重大手术、复杂手术需要者。突发公共卫生事件需特殊处理者。病情不稳定，出现严重并发症者。下转标准（接诊）：急性期已过，病情稳定，需要康复治疗者。诊断明确，仅需保守治疗或长期服药的慢性病患者。老年病、常见病需要社区护理者。上级医院出院需后续跟踪管理者。6.“医防融合”慢病管理：理念：打破医疗与公卫的壁垒，将临床诊疗与预防保健结合。实施：门诊时，医生在看病同时完成健康档案更