心肌梗死后顽固心力衰竭的治疗

心肌梗死后

顽固心力衰竭的治疗南方医科大学珠江医院李公信2011-04-09病例女69岁间歇性胸闷3年余,加重伴气促晕厥由当地医院于2008-05-28转入我院无高血压

糖尿病史40年

不吸烟半坐卧位,口唇紫绀

肺底细湿罗音心界轻度向左扩大,HR128bpm,心音弱BP：105/60mmHg（多巴胺)，P128bpm02030401查体辅助检查血脂:Chol:3.92,HDL.C0.89LDL.C2.13TG0.81mmol/L肾功能:Urea7.7mmol/L,Cr121umol/L血糖:5.8mmol/LNT-proBNP:4186ng/L心肌酶谱CK190CKMB22.1LDH693HBDH638IU/LcTnI:0.77ug/LHs-CRP64mg/LECG:P波:正常QRS波:部分脱落、ⅡⅢavF导联异常Q波，ST-T:ⅠavLⅡⅢavFV2-V6ST-T改变X-胸片:两肺纹理增多，右肺片状影，心影增大辅助检查UCG急性冠脉综合征STEMINSTEMI心律失常:AVB心功能Killip4级肺部感染诊断01020304积极常规控制心衰的措施改善心肌代谢治疗患者BP低IABP辅助治疗措施IABP2008ESC急慢性心衰指南2009PCI指南（中国)2009PCI指南（中国)CAG(2008-05-29)冠脉严重病变，尤其RCA血栓，是否行PCI?药物治疗期间密切观察，如胸痛即PCI?下一步怎么办?2009PCI指南（中国)RCAPCI2008LADPCI2008LADPCIPCI后常规药物治疗:加强改善心肌代谢:减轻心脏负担:ACEI利尿剂

小剂量BB住院48天后无胸痛气促出院治疗策略随访患者一年来仍反复出现心衰,并多次住院

下一步?复查CAG?02已充分的药物治疗，仍反复心衰，?冠脉是否通畅?有无室壁瘤?01进一步的策略患者UCG检查200909复查CAG冠脉通畅,但血流慢是否考虑心衰的非药物治疗?有无指证?下一步怎么办?2008ESC急慢性心衰指南心衰CRT治疗适应症患者UCG检查2009-10CRT2009-10-27UCG随访每周复诊一次*8，每两周复诊一次*8，每月复诊一次*3，现每两月复诊一次;症状进一步缓解，目前可上至3楼随访期间的辅助检查如下：药物继续应用,每周门诊01患者胸闷、气促症状明显改善,慢步行走可以上至3楼,但快步行走、饱餐后或情绪激动时仍有症状026min步行距离:423m03CRT治疗后随访2010-12-29UCG讨论01患者反复心衰?PCI术后一年余复查CAG，RCA血流慢，为什么?问题AMIHF分级心力衰竭发生发展机制在认识上的转变HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用血液动力学异常与症状相关,与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关50年代~80年代:190年代～至今:初始的心肌损伤以后,神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构,引起心室结构、功能的变化导致心室射血/充盈功能低下

2心力衰竭发生发展的基本机制是心肌重构HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-1095

心肌重构特征:病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达心肌细胞的凋亡与坏死心肌细胞外基质的过度纤维化或降解增加临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状)心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功