心力衰竭病人的护理案例分享

心力衰竭病人案例分享

综合病区-9-16心力衰竭病人的护理案例分享1/30指由各种心脏疾病造成心肌收缩力下降或心室舒张功效受损,使心排血量降低,不能满足机体代谢需要一组临床综合征。

什么是心力衰竭?以肺循环和（或)体循环淤血及组织灌注不足为主要临床特征，是各种心脏疾病终末阶段。

心力衰竭病人的护理案例分享2/30心力衰竭分类依据起病发展速度可分为急性和慢性心力衰竭依据发生部位可分为左心、右心和全心衰左心衰竭特征是肺循环淤血右心衰竭以体循环淤血为主要表现依据有没有舒缩功效障碍分为收缩性和舒张性心力衰竭病人的护理案例分享3/30哪些情况下易发生心衰:(诱因)感染:最常见诱因，呼吸道感染常见心律失常:尤其是心房颤动血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神担心心脏负荷加重:妊娠和分娩使治疗不妥:如洋地黄用量不足或过量等合并甲亢、贫血、肺栓塞气候急剧改变心力衰竭病人的护理案例分享4/30临床表现左心衰

症状:呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰心力衰竭病人的护理案例分享5/30水肿凹陷性、对称性、低垂部位颈静脉怒张肝颈静脉反流征阳性紫绀胃肠道症状右心衰

心力衰竭病人的护理案例分享6/30

判断心衰程度（中国心衰指南)一、NYHA心功效分级:Ⅰ级:体力活动不受限制。日常活动不引发乏力、

心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级:体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活

动可引发上述症状Ⅲ级:体力活动显著受限。休息时无症状，轻于日

常活动可引发上述症状Ⅳ级:不能从事任何体力活动。休息时可有症状，

稍有体力活动症状即加重。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级心力衰竭病人的护理案例分享7/30

判断心衰程度（中国心衰指南)二、6min步行试验:用于评定患者运动耐力。6min步行距离＜150m为重度心衰，150-450m为中度心衰，＞450m为轻度心衰。心力衰竭病人的护理案例分享8/30辅助诊疗检验X线检验：心脏外形和各房室大小，有利于原发心脏病诊疗;发觉肺瘀血征象超声心动图：能更准确地反应心腔大小改变和心瓣膜结构情况;预计心脏舒缩功效。心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动耐受量放射性核素检验心力衰竭病人的护理案例分享9/30有创性血流动力学检验-

中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)胸腔内上、下腔静脉或右心房内压力.是评定血容量、右心前负荷及右心功效主要指标.正常值为5-12cmH2OCVP过低为血容量不足或静脉回流受阻;CVP过高为输入液体过多或心力衰竭CVP注意事项玻璃管零点对第4肋间右心房水平确保管道内无凝血、空气,管道无扭曲测压时确保静脉内导管通畅无阻,加强管理,严格无菌操作心力衰竭病人的护理案例分享10/30治疗办法病因治疗：基本病因治疗；消除诱因。减轻心脏负荷休息：限制体力活动（不强调完全卧床休息)，防止精神刺激控制钠盐摄入：应注意防止低钠血症发生利尿剂应用：最惯用药品血管扩张剂应用：可减轻心脏前后负荷增加心排血量：洋地黄类药品；非洋地黄类药品心力衰竭病人的护理案例分享11/30病史介绍现病史：杨XX，男性，64岁，因“重复胸闷、心悸2年，加重12天”于8月15日15时55分经急诊轮椅入院。诊疗：1、冠心病心脏扩大陈旧性前间壁心肌梗塞急性左心衰竭心功效IV级；2、不完全性肠梗阻；3、低钾血症；4、高低密度脂蛋白胆固醇血症；5.双肾结石；6、右小腿伤口感染并皮肤坏死缺损。患者于2年前活动后出现胸闷、心悸，伴有轻微气促，休息后可缓解，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿，平时间断服“心得安”等药品，自诉症状可减轻。近1月以来上述症状重复出现，间有咳嗽、咳痰，伴腹胀，大便干结难解，伴纳差，曾屡次在我院要求静滴“氨茶碱、地塞米松”等药品、开塞露通便治疗，但拒绝行相关检验。入院当日下午胸闷、气促深入加重，平静状态下气促不能缓解，症状连续，要求住院治疗，急诊遂拟“支气管哮喘？”收入我科作深入诊治。既往史：患者1个半月前因外伤致右下肢割裂伤（自诉约5cm），半月前发觉伤口感染，在外院就诊（详细资料未能提供），自诉4天前已更换伤口敷料。既往有结肠炎病史（详细资料未能提供）。心力衰竭病人的护理案例分享12/30护理评定8-15生命体征T:36.6℃、P：128次/分、R28次/分、BP：152/68mmHg呼吸系统呼吸促，双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音，左肺显著，未闻及显著湿罗音，间有咳嗽、咳痰循环系统心率128次/分，律齐，未闻及早搏，未闻及显著病理性杂音，颈静脉无怒张，无肝颈静脉反流征神经系统神志清，精神疲惫，对答切题，体查合作消化系统口腔粘膜完整，口腔开合正常，腹软稍胀，未见胃型、肠型及蠕动波，全腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分排泄系统大便干结难解，每次量少，多天未解；小便正常皮肤系统全身皮肤无出血点及淤斑，无黄染无肝掌及蜘蛛痣，右小腿下段内侧见皮肤缺损创面，约4.0*4.0cm，创面见较多黄色坏死分泌物，见少许肉芽生长，未见肌腱外露。皮缘无潮红，皮温不高心力衰竭病人的护理案例分享13/30护理评定8-15骨骼肌肉系统四肢肌力、肌张力正常心理状态焦虑医疗费用支付居民医保睡眠每晚入睡4-6小时进食及营养口腔开合正常，禁食，17/8流质，19/8半流，25/8普食BADL评分100分跌倒风险评定35分心力衰竭病人的护理案例分享14/30异常化验日期项目8-158-168-178-208-218-24参考值钾mmol/L3.01↓3.33↓3.26↓4.023.673.893.5-5.5葡萄糖mmol/L6.64↑9.24↑4.976.25↑4.663.89-6.11钙mmol/L2.08↓2.252.04↓2.01↓1.99↓2.03↓2.1-2.8α-羟丁酸脱氢酶u/L186.70↑204.70↑158.80140.9072-182BNPpg/ml9723.60↑1971.00↑0-125C反应蛋白mg/L4.50↑4.80↑0-3血红蛋白g/L86↓86↓110-160心力衰竭病人的护理案例分享15/30异常检验结果检验项目结果床边心电图8-16：Ⅰ、V4-V6低平、倒置；窦性心动过速；前间壁异常Q波；左心室高电压；ST-T改变8-17：窦性心动过速；左心房负荷加重；室性早搏；ST-T改变8-21：窦性心动过速；左心室高电压；ST-T改变腹部正位片8-15：考虑不全性小肠梗阻8-16：中上腹部液平面较前片增宽，扩张肠管较前片显著，拟肠梗阻情况较前片进展，请结合临床，结肠可见气影，余所见同前片相仿胸部CT平扫1、右肺上叶前段纤维增殖灶并胸膜增厚、粘连。2、心影增大，请结合临床。3、双侧胸腔积液心脏彩超左房、左室扩大；升主动脉、肺动脉扩张；左室壁收缩运动减弱；主动脉瓣、二尖瓣轻度反流心力衰竭病人的护理案例分享16/30治疗1.禁食、通便、吸氧1.禁食、通便、吸氧1.禁食、通便、吸氧1.禁食、通便、吸氧1.禁食、通便、吸氧1.禁食、通便、吸氧1.禁食、通便、吸氧心力衰竭病人的护理案例分享17/30护理问题1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关1.气体交换受损：与肺瘀血相关心力衰竭病人的护理案例分享18/30一、气体交换受损时间依据目标护理方法护理评价8-15气促、胸闷、心悸病人呼吸困难显著改进，无胸闷、心悸1、卧床休息，依据病人气促情况采取半坐卧位，以减轻心脏负担，利于心功效恢复。2、予连续低流量吸氧，保持SPO2在95%-99%。3、遵医嘱予强心、利尿、改进心室重构治疗，控制输液速度20-30滴/分。观察药品疗效及不良反应。4、予连续心电、血压、血氧饱和度监测，亲密观察呼吸困难有没有改进，有没有发绀，听诊肺部哮鸣音是否降低。5、保持环境平静、空气流通，限制探视；保持大便通畅，勿用力大便，必要时使用缓泻剂。8-20无诉胸闷、心悸8-25病人呼吸困难减轻：无缺氧表现，停吸氧心力衰竭病人的护理案例分享19/30二、腹胀、排便困难时间依据目标护理方法护理评价8-15腹平片示：考虑不全性小肠梗阻腹胀显著改进，有排便、肛管排气1、禁食，保持口腔清洁，指导天天温水漱口3次，监测指尖血糖天天Bid。2、遵医嘱予开塞露+NS灌肠，观察排出大便量、颜色和性状，排便次数，并做好统计。3、指导顺时针轻柔按摩腹部，观察腹部、肠鸣音情况，腹胀有没有减轻，有没有肛管排气。4、确保输液通畅，准确统计二十四小时尿量，观察水、电解质失衡纠正情况。8-17腹平软，有排便、肛管排气。心力衰竭病人的护理案例分享20/30三、体液不足时间依据目标护理方法护理评价8-16有大汗淋漓，面色苍白，懒言，BP54/30mmHg；R30次/分；P120次/分；SpO297%。考虑心衰致心源性休克病人体液不足得到纠正和改进，生命体征恢复正常范围8-161、亲密观察意识状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音改变、血压、脉搏、呼吸等，监测血气分析结果，并做好统计。2、取仰卧位，头胸部和下肢各抬高15°～20°；注意保暖。3、遵医嘱加强补液扩容、多巴胺升压等治疗。4、16:45分转ICU进行中心静脉压监测等深入处理。8-17：12:25由ICU转回病房1、继续使用多巴胺升压治疗，Q1h测血压、心率，依据血压进行调整，并观察尿量改变，预防药液外渗，造成皮肤黏膜坏死。2、亲密注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药品速度宜稍快，但应预防发生急性肺水肿。8-20生命体征恢复正常，停用多巴胺治疗。心力衰竭病人的护理案例分享21/30四、有受伤危险时间依据目标护理方法护理评价8-16便后出现头晕，发生跌倒住院期间无再发生跌倒1、有头晕时卧床休息，嘱二十四小时留陪人，并与家眷签署二十四小时留陪人承诺书，防止病人单独活动，帮助生活护理，预防意外发生。2、防止情绪激动或担心、突然改变体位等，一旦有头晕先兆时马上平卧，以免跌伤，注意枕头不宜太高（以15-20°为宜），以免影响头部血液供给。3、因该病人自视过高、依从性尤其差，对这类病人列作重点关注高风险病人，重点交班，加强巡视及防跌倒宣传教育。8-29病人病情好转出院，无再发生跌倒。心力衰竭病人的护理案例分享22/30五、营养失调:低于机体需要量时间依据目标护理方法护理评价8-15禁食、血红蛋白86g/L能逐步建立合理饮食方式，体重无下降或有上升8-15禁食期间，保持口腔清洁，遵医嘱静脉补充液体。8-17予流质饮食，指导先进食米汤，逐步过分到鱼汤、肉汤、菜汤等营养丰富、易消化吸收食物。禁食牛奶、豆浆及过甜食物。8-19予半流饮食，指导进食粥类、粉汤面、馄饨、肉末、菜泥等，少许多餐，防止饱餐，禁用辛辣刺激性食物，防止过冷或过热食物。8-25予普食，指导进食含铁丰富、富含优质蛋白质食物，如蛋类、乳类、鱼类、桂圆肉、番茄、枣等。8-29病人能建立合理饮食方式，体重无下降心力衰竭病人的护理案例分享23/30六、活动无耐力时间依据目标护理方法护理评价8-15活动后气促显著，与心排血量下降相关活动耐力增加，活动时心率、血压正常。1、卧床休息期间，指导在床上进行主动肢体活动，如髋关节、膝关节屈曲和伸直运动及踝泵运动，一日三次，以确保肌肉张力和关节活动范围。2、头晕症状缓解，停顿多巴胺治疗后，从床上活动逐步过渡到站在床边、在房间内行走、在病区走廊行走，依据病人耐力决定活动时间，全程由家眷陪同。活动时穿舒适鞋给足部以支持，活动最好在饭后一小时进行，不宜在饥饿时进行。3、确保足够睡眠，若病人活动过程中有呼吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况，应马上停顿活动。8-29病人活动耐力增加：活动时心率、血压正常。心力衰竭病人的护理案例分享24/30七、皮肤完整性受损时间依据目标护理方法护理评价8-15右小腿下段内侧见皮肤缺损创面，约4.0*4.0cm，创面见较多黄色坏死分泌物，见少许肉芽生长控制感染，体温保持正常范围1、请骨科会诊意见：患者全身情况较差，予创面换药处理。若身体情况好转，有手术意愿，可行植皮或皮瓣修复术，随诊。2、抬高患肢，有利于伤处静脉血回流，从而减轻局部疼痛。3、每2天换药1次，观察伤口渗液有没有增多，有没有出现红、肿、热或疼痛加重情况，注意体温改变。4、出院指导转骨科门诊随诊。

8-29病人感染控制，体温保持正常范围。心力衰竭病人的护理案例分享25/30八、潜在并发症:洋地黄中毒时间依据目标护理方法护理评价8-15使用洋地黄类药品无发生洋地黄中毒1、严格遵医嘱给药，给药前数脉搏，当病人脉搏＜60次／分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后迟缓（10-15min）静脉推注，确保静脉通畅，并同时监测心率、心律及心电图改变。

2、注意不与普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药品适用，以免增加药品毒性。3、严密观察病人使用洋地黄前、中、后反应，问症状、数心率，必要时监测血清地高辛浓度。

4、观察有没有洋地黄中毒表现，如胃肠道表现、心脏表现、神经系统表现等，熟知洋地黄中毒处理（马上停用洋地黄、排钾利尿药；补钾；纠正心律失常）。8-29病人无洋地黄中毒发生。心力衰竭病人的护理案例分享26/30出院指导患者于8月29日出院，依据患者现存及潜在护理问题作出院指导。一、饮食指导:饮食宜低盐，富含铁、高纤维素及维生素C，易消化食物，宜