呼吸内科急症

医学教育呼吸内科急症：识别、诊断与急救呼吸衰竭·重症哮喘·肺栓塞·大咯血授课对象：医学生课程导览01急症总览常见类型、临床特点与分诊标准02呼吸衰竭诊断标准、分型与治疗原则03哮喘急发严重程度分级与急救流程04肺栓塞诊断流程、危险分层与急救处理05综合进阶机械通气要点与临床高危陷阱急症总览急症识别，分秒必争呼吸系统急症进展迅速，先建立整体认知框架01五大急症，危及生命五大常见急重症，各年龄段均可发病，老年人与儿童更易感。呼吸内科急症病情复杂、进展迅速，处理不及时易致残疾甚至死亡呼吸衰竭各年龄段均可发病各年龄段均可发病老年人与儿童更易感重症哮喘哮喘具季节性高发特点各年龄段均可发病老年人与儿童更易感大咯血慢阻肺具季节性高发特点老年人与儿童更易感分诊分级，快速判断分诊等级病情特征代表急症I级

濒危生命体征不稳定，需立即抢救呼吸衰竭、严重哮喘II级

危重体征尚稳但随时可恶化重症肺炎、ARDSIII级

急症体征相对平稳，短时内安排哮喘发作、急性支气管炎呼吸急症四大典型表现：呼吸困难、咳嗽、胸痛、发热呼吸衰竭通气换气，双重失守掌握血气分析，是识别呼吸衰竭的关键02血气分析定位分型血气分析是诊断呼吸衰竭的核心依据，pH值反映机体代偿情况，可鉴别急性与慢性血气阈值对比PaO₂<60mmHgI型呼衰·氧合阈值PaCO₂降低或正常PaCO₂>50mmHgII型呼衰·潴留阈值伴PaO₂<60mmHg分型对比I型呼衰缺氧为主，见于重症肺炎、肺栓塞II型呼衰缺氧合并二氧化碳潴留，见于COPD急性加重紧扣通气换气处置治疗四原则：保持呼吸道通畅→纠正缺氧→改善通气→治疗原发病保持呼吸道通畅›纠正缺氧›改善通气›治疗原发病氧疗策略2项I型呼衰可较高浓度吸氧，＞35%II型呼衰须低浓度持续吸氧，＜35%，避免抑制呼吸中枢高危信号与临床表现2项高危信号呼吸暂停、意识障碍（GCS≤8）、PaO₂<40mmHg

或pH<7.2，需立即气管插管临床表现呼吸困难是最早出现症状，随后可出现发绀、烦躁、昏迷、心动过速哮喘急发分级评估，精准干预从轻度到危重，急救策略层层递进03四级分层评估病情依据呼气峰流速（PEF）与血氧饱和度快速分层，决定干预强度分级PEF占预计值SpO₂（成人）核心表现轻度≥80%≥95%能平卧，说话成句中度60%–80%92%–95%稍活动气促，说话短语重度<60%90%–92%休息时气促，说话单字危重警示无法测定或<30%<90%意识改变、沉默肺、发绀依据PEF与SpO₂快速分层，决定干预强度阶梯用药快速解痉沉默肺：哮鸣音消失+意识淡漠是气道完全闭塞的濒死信号，须立即气管插管沙丁胺醇（SABA）单次剂量5mg/次给药频次每20分钟1次·共3次异丙托溴铵（SAMA）单次剂量0.5mg雾化作用协同增效·中重度加激素氧疗目标SpO₂成人（无COPD）93%以上儿童95%以上肺栓塞隐形杀手，警惕识别症状隐蔽易误诊，诊断流程需步步为营04三步诊断锁定栓塞››1第一步临床评分Wells、YEARS评分快速判断肺栓塞可能性高低2第二步D-二聚体年龄校正50岁以上阈值改为年龄×10ng/mL（70岁为700ng/mL）减少假阳性3第三步影像确诊CT肺动脉造影（CTPA）为金标准危重无法搬动者行床旁心脏超声典型症状突发呼吸困难胸痛咯血高危人群术后卧床久坐肿瘤孕期产后分层救治争分夺秒急救核心高流量吸氧维持

SpO₂94%-98%，确诊后尽早抗凝危险分层临床特征救治路径高危血压下降、休克、晕厥进ICU，立即溶栓或介入取栓中高危血压正常但心脏受损严密监测，随时准备急救中低危症状轻、心脏无碍住院观察，规范抗凝低危各项指标良好符合标准可早期出院口服抗凝综合进阶融会贯通，规避陷阱机械通气与高危陷阱，是临床进阶的关键05机械通气肺保护肺保护策略核心：低潮气量+适当PEEP治机械通气肺保护实施方案适应证PaO₂/FiO₂≤300mmHg且常规氧疗无效，或PaCO₂进行性升高且pH<2肺保护参数低潮气量

6-8mL/kg

理想体重，ARDS需PEEP5-15cmH₂O并发症预防控平台压≤30cmH₂O防气压伤，床头抬高

30-45°

防呼吸机相关性肺炎，俯卧位通气改善氧合脱机指征原发病改善、意识清醒、氧合指数>200

后行自主呼吸试验（SBT）评估四大陷阱必须规避COPD盲目高流量吸氧剥夺低氧对呼吸中枢的驱动，加重CO₂潴留，须锁定SpO₂88%-92%哮喘寂静胸误判好转哮鸣音消失+意识淡漠是濒死信号，禁止继续保守观察急性心衰期用β受体阻滞剂抑制心肌收缩、