科室医院感染管理年度工作计划课件

科室医院感染管理年度工作计划精准防控·

全程管控·全员参与·持续改进汇报科室医院感染管理小组·2026年年度计划导览01复盘与目标回顾上年度院感数据，明确年度核心目标02体系与职责健全组织架构，压实各级防控责任03监测与预警构建综合性与目标性监测体系04重点环节防控聚焦三管、耐药菌、手卫生等关键环节05培训与考核分层培训与量化考核落地06持续改进闭环管理与质量提升年度核心复盘与目标数据说话，目标可量复盘上年度院感数据，锁定年度核心目标01上年度院感形势复盘2025年科室开放床位45张，收治住院患者1217人次，平均住院日8.7天。全年上报医院感染病例37例，其中MDRO感染25例，防控压力集中。数据来源于下方监测统计表核心判断：MDRO感染率8.2%，显著高于其他指标年度核心管控目标院感暴发

零发生，院感相关医疗纠纷为零消毒灭菌合格率保持

100%，手卫生依从性达

95%

以上零院感暴发发生院感相关医疗纠纷为零100%消毒灭菌合格率95%手卫生依从性达标MDRO感染率8.2%→≤6.97%VAP发生率2.3%→≤2.07%CAUTI发生率1.8%→≤1.66%CLABSI发生率0.9%→≤0.79%年度目标逐季拆解以季度节点压实院感防控，全年闭环推进一季度完成全员院感知识复训与考核建立科室院感防控基础档案二季度完成重点环节专项督查梳理导管护理、MDRO防控等薄弱环节三季度完成院感防控专项改进项目中期评估调整优化执行方案四季度完成全年院感工作复盘与下年度计划筹备形成年度院感工作报告体系建设体系与职责责任到人，无死角健全组织架构，压实各级防控责任02科室院感管理组织架构科室院感管理实行三级责任体系，层层压实、责任到人小组每月组织

1次

院感工作例会，梳理监测数据与督查问题01第一责任人科室主任全面统筹资源、审批经费与改进方案02直接责任人护士长负责日常制度落实与临床环节督查03监测执行院感质控护士负责侵入性操作监测、MDRO病例上报追踪与隔离管理04协调联络院感联络员负责监测数据汇总上报与跨部门沟通协调各岗位防控职责分工责任到岗、任务到人，构建无断点的院感防控责任链条科主任听取院感小组汇报，协调跨班组防控，审批防控经费护士长督查手卫生、消毒隔离、导管护理，牵头季度培训与演练院感质控护士每日填写侵入性操作监测记录，每周报送监测数据管床医师落实感染筛查、防控措施制定与院感病例上报护理人员落实护理环节防控措施，规范操作行为全体人员执行标准预防，发现疑似病例及时报告五级管理体系与协同科主任→护士长→院感质控员→亚专业组组长→院感联络员五级管理体系科主任护士长院感质控员亚专业组组长院感联络员一岗双责管床医师对所管患者院感防控承担直接责任兼职感控每组设兼职感控人员，负责本组诊疗活动中的院感防控管理多部门协同与医务科、护理部、检验科、药剂科、信息科密切配合联动反馈建立科室自查与院级督导的联动反馈机制12345风险防控监测与预警监测先行，预警在前构建双轨监测体系，实现精准预警03综合性与目标性监测两类监测互为补充，兼顾全面覆盖与重点聚焦两类监测互为补充，兼顾全面覆盖与重点聚焦全全院综合性监测对象所有住院患者与医务人员覆盖空气消毒、器械使用等全环节起步要求新建或未开展过监测的机构，应先开展不少于

2年

的全院综合性监测目目标性监测对象高危人群与高发感染部位，如ICU感染、手术部位感染、耐药菌监测执行周期连续执行

6个月以上分析要求形成动态分析医院感染核心监测指标列出核心监测指标的计算口径，为数据采集与统计提供统一标准医院感染发病率核心数据100%新发医院感染病例数

÷

同期住院患者总数日医院感染发病率核心数据1000‰感染新发病例数

÷

同期住院日总数导尿管相关尿路感染发生率核心数据1000‰尿路感染病例数

÷

同期置管日数中心静脉导管相关血流感染发生率核心数据1000‰血流感染病例数

÷

同期置管日数抗菌药物使用强度核心数据100抗菌药物消耗量（DDD）÷

同期收治患者人天数动态监测要求：每季度开展趋势分析与危险因素评估智能化监测预警机制一级·科室自查每日自查兼职院感员每日自查重点监测手卫生执行率医疗废物分类环境清洁频次每日二级·院感科抽查每周抽查覆盖全院

30%

科室重点核查高风险操作每周三级·系统自动监测系统对接对接HIS、LIS等系统实时抓取实时抓取异常数据实时重点环节防控抓关键，控风险聚焦高风险环节，落实集束化防控04三管感染集束化防控核心机制每日晨交班评估评估导管必要性，对留置导管超过48小时的患者重点监测建立预警池建立导管相关感染预警池，专项监测高风险导管留管评估中心静脉导管建议不超过5天尿管不超过3天达到拔管指征及时拔管并形成留管评估记录穿刺点护理三层防护法①

碘伏消毒②

无菌敷料覆盖③

透明敷贴固定敷料管理更换周期每48小时更换敷料渗液记录更换并记录渗液情况多重耐药菌防控措施防控流程有样必采：临床科室对感染及可疑感染患者做到有样必采、及时送检及时报告：检验科发现耐药菌后立即电话报告院感科与临床科室24h上报隔离：MDRO病例

24小时

内上报，落实接触隔离措施现场督查：院感专职人员现场检查指导，提出干预措施并督查执行情况考核追责：对防控措施落实不到位导致感染发生的，纳入相应考核手卫生规范化管理以洗手时机与操作方法为核心，规范全员手卫生行为接触患者前在接触患者前执行手卫生无菌操作前在无菌操作前执行手卫生接触患者后在接触患者后执行手卫生接触体液后在接触体液后执行手卫生接触患者环境后在接触患者环境后执行手卫生操作要点七步洗手法双手揉搓，全程不少于40至60秒速干手消毒剂取约3至5毫升，揉搓至干燥，约20至30秒设施与原则非手触式水龙头重点部门安装，洗手池旁张贴步骤图示手卫生决策手部有可见污染时必须洗手，无可见污染时可用速干手消毒剂消毒隔离监测标准监测类别监测项目标准限值空气洁净手术室空气一级不超过

5CFU每立方米空气洁净手术室空气二级不超过

15CFU每立方米空气普通科室空气不超过

4CFU每平皿（5分钟沉降）物体表面高危科室物体表面不超过

5CFU每平方厘米物体表面普通科室物体表面不超过

10CFU每平方厘米手卫生外科手消毒不超过

5CFU每平方厘米手卫生卫生手消毒不超过

10CFU每平方厘米消毒器械使用中含氯消毒液浓度不低于

500毫克每升消毒器械紫外线新灯管强度不低于

90微瓦每平方厘米培训与考核人人过关，人人尽责分层培训全覆盖，量化考核促落实05分层分类培训计划培训覆盖率

100%

，做到全员参与、人人过关科室全员每月组织1次

院感培训，每次有记录院感管理知识与技能培训每次培训有记录新入职人员岗前专项培训，考核合格后方可上岗岗前专项培训考核合格后方可上岗工勤人员重点开展医疗废物收集与职业防护知识培训医疗废物收集培训职业防护知识培训专职人员参加省市两级继续教育培训班，掌握行业新动向省市两级继续教育培训班掌握行业新动向培训核心内容基础防控2项手卫生七步洗手法操作要领与指征消毒隔离与标准预防措施重点防控2项多重耐药菌识别与接触隔离落实侵入性操作院感监测与记录规范量化考核指标100%知识考核合格率95%手卫生依从性98%正确率100%职业暴露规范处置率98%无菌操作合规率95%物表消毒合格率考核方式现场观察问卷调查微生物学采样结果应用考核结果纳入科室绩效达标科室给予奖励三种方式相结合，考核结果纳入科室绩效持续改进闭环管理，久久为功运用PDCA工具，推动质量持续提升06PDCA闭环管理机制构建月排查、季分析、年总结的闭环管理节奏整改措施书面反馈，检查者与被查科室负责人双签字确认PDCA工具根因分析月排查月度监测梳理监测数据与督查问题，制定整改措施并跟踪落实季分析季度研判开展全面院感风险排查，形成动态更新的风险清单年总结年度复盘开展院感工作自评，及时调整工作重点年度质量改进项目2项年度院感质量改进项目明确年度项目数量底线，保障质量改进持续推进。每月评估制度评估修订反馈每季度落实。半年1次自评院感工作自评动态调整改进方向，持续优化管理。高风险科室防控清单4科室覆盖科室ICU、新生儿科、血液透析室、急诊清单细化细化至每班次检查项、责任人、完成时限执行要求实现无死角落地工作保障与年度展望“以零容忍态度对待每一个感染风险点，落实每一项防控措施”—年度工作总基调年度