从实践看呼吸科肺部真菌感染课件

呼吸科肺部真菌感染临床实践病原·诊断·治疗·前沿2026年课件导览01病原与危险因素常见致病真菌谱与高危人群识别02临床特征与诊断症状影像特征与诊断分级标准03抗真菌治疗策略各类肺真菌病药物选择与监测04指南更新与前沿最新指南要点与诊治新进展临床基础·第一章病原与危险因素认清病原，方能精准施治从致病真菌分类到高危人群识别，建立临床认知基础01病原谱系五大类真菌肺部真菌感染病原谱系中，条件致病真菌是临床主体近年真菌培养、血清学及分子检测技术推广，为病原学精准诊断提供有力支撑念珠菌属常见定植菌，免疫低下时致病曲霉属烟曲霉为主，占肺曲霉病

80%至90%

以上隐球菌属多糖荚膜抵抗吞噬，逃避免疫清除毛霉侵犯糖尿病酮症酸中毒及免疫抑制者，进展迅速肺孢子菌主要见于艾滋病等免疫功能缺陷人群致病性与条件致病菌之分致病性真菌定义可直接侵袭免疫功能正常宿主代表菌属组织胞浆菌球孢子菌皮炎芽生菌孢子丝菌条件致病菌定义正常免疫下不致病，免疫低下时才致病，临床更为常见代表菌属念珠菌曲霉隐球菌毛霉肺孢子菌免疫状态决定致病真菌类型T细胞功能缺陷相关隐球菌、肺孢子菌多见于艾滋病等CD4阳性T淋巴细胞减少患者吞噬细胞功能缺陷相关曲霉、毛霉、念珠菌与巨噬细胞吞噬功能受损密切相关中国肺真菌病病原谱构成刘又宁教授牵头多中心研究显示，肺曲霉病与肺念珠菌病合计占比超过七成72.1%肺曲霉病与肺念珠菌病合计占比超过七成37.9肺曲霉病占比，为病原谱首位34.2肺念珠菌病占比，居第二位病原谱构成高危人群与危险因素高危人群识别是早期防控前提疾病相关骨髓增生异常综合征急性髓系白血病疾病复发或未缓解状态控制不良的糖尿病慢性阻塞性肺疾病治疗相关粒细胞缺乏造血干细胞移植实体器官移植长期糖皮质激素或免疫抑制剂广谱抗菌药物新型治疗BTK抑制剂CAR-T细胞治疗生物制剂与靶向药物环境因素暴露于真菌孢子环境医院建筑工地未全环境保护6.0%造血干细胞移植2.1%至5.3%慢性阻塞性肺疾病12.3%至28.1%重症病毒性肺炎临床进阶·第二章临床特征与诊断症状隐匿，影像多变，诊断需综合判断剖析临床表现、影像特征与诊断分级标准02临床表现与免疫状态相关临床表现及严重程度与机体免疫状态密切相关非粒细胞缺乏患者侵袭类型：气道侵袭为主症状特点：呼吸道症状突出影像特征：沿支气管分布的气道病变免疫抑制宿主侵袭类型：血管侵袭常见症状特点：全身症状明显影像特征：菌丝侵入肺小动脉，可致肺梗死、咯血、血行播散侵袭性肺真菌病主要临床特征：发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、血痰肺隐球菌病多数早期无症状，常在体检影像检查时偶然发现影像学特征要点影像学需结合宿主免疫状态综合判读，动态复查有助鉴别典型征象是诊断的重要线索，影像判读须结合宿主免疫状态免疫抑制宿主肺结节伴晕征或空气新月征肺毛霉病多发肺结节、楔形实变及空洞，大咯血风险较高肺隐球菌病多发肺结节或肿块，严重免疫抑制可见不规则肿块影和大面积实变影非免疫抑制宿主影像缺乏特异性，易与肺结核、肺癌混淆各型肺真菌病临床特点类型主要人群典型表现肺曲霉病免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病、重症病毒肺炎发热、咳嗽、咯血，伴晕征或空气新月征肺隐球菌病免疫功能正常者占比超六成低热、轻咳、胸痛，多发肺结节肺孢子菌肺炎艾滋病及非艾滋病免疫缺陷者进行性呼吸困难、低氧血症不同病原体肺真菌病在易感人群与临床表现上差异明显诊断分级三级标准01确诊针吸或活检所获无菌组织病理学、细胞病理学或直接镜检见真菌特有形态，并伴有相关组织损伤证据02临床诊断同时具备至少

1项危险因素、1项临床特征

及以下任意

1项微生物学证据03拟诊未达确诊及临床诊断标准，但具有危险因素及临床特征，需进一步评估微生物学证据无菌术下取得的肺组织、胸腔积液或血液标本培养有真菌生长血隐球菌荚膜多糖抗原阳性肺组织或灌洗液发现肺孢子菌包囊或滋养体实验室与分子检测手段“分子检测显著提升真菌感染的早期识别能力”诊断难点：非免疫抑制宿主临床表现与影像学缺乏特异性，血清学敏感度低，误诊漏诊率高传统检测真菌培养、直接镜检；培养生长缓慢，一般需

1至4周血清学检测G试验、GM试验、血隐球菌荚膜多糖抗原分子检测PCR、mNGS、tNGS；可检出无菌新鲜组织及石蜡包埋组织中的真菌建议联合多种检测手段，动态评估以提高诊断准确性临床基础·第三章抗真菌治疗策略选对药，用对量，疗程足落地各类肺真菌病的抗真菌药物选择与治疗监测03抗真菌治疗总原则个体化选药：综合病原体、宿主免疫状态与病情严重程度给药途径轻中度感染可口服给药重症感染需静脉给药监测优化治疗药物监测（TDM）强调以此优化剂量目标兼顾疗效与安全相互作用关注药物间相互作用与不良反应尤其是唑类药物疗程管理疗程长度通常持续数周至数月部分需联合用药或手术清除病灶停药警示症状好转后不可擅自停药以防复发或耐药侵袭性肺曲霉病用药伏立康唑一线基石近20年一线方案需

TDM

管理血药浓度注意肝酶抑制及药物相互作用艾沙康唑一线选择肺组织浓度高、血药浓度变异低药物相互作用少多项指南推荐为一线选择泊沙康唑疗效确切肺组织浓度远高于血浆疗效不逊于伏立康唑42天全因病死率更低两性霉素B脂质体二线选择唑类疗效不佳或耐药时选用唑类耐药率超10%时可用不能排除合并毛霉感染时可作一线选择其他类型肺真菌病用药肺隐球菌病氟康唑耐药或治疗失败者，推荐

两性霉素B脂质体联合氟胞嘧啶

诱导治疗肺孢子菌肺炎首选

复方磺胺甲噁唑替代药物包括喷他脒、克林霉素联合伯氨喹肺念珠菌病氟康唑

用于敏感菌感染棘白菌素类（卡泊芬净）适用于中性粒细胞减少患者肺毛霉病常选用

两性霉素B脂质体需结合病情严重程度及药物可及性综合决策抗真菌药物作用机制理解作用靶点，方能合理选药与联合唑类广谱抑制麦角固醇合成抑制真菌细胞膜麦角固醇合成，破坏细胞膜完整性棘白菌素类低毒性抑制葡聚糖合成酶抑制β-1,3-D-葡聚糖合成酶，破坏真菌细胞壁，对人体细胞毒性较低多烯类（两性霉素B）孔道结合麦角固醇成孔道结合细胞膜麦角固醇形成孔道，致细胞内重要物质外漏而死亡氟胞嘧啶增效干扰核酸合成干扰真菌核酸合成，与两性霉素B联合应用具有增效作用治疗监测与疗效评估动态监测是安全有效用药的保障用药纪律：不可自行增减剂量或停药，避免诱发耐药或毒性反应。治疗起效较慢，疗效判断需耐心随访。药物浓度监测伏立康唑需监测血药浓度泊沙康唑治疗谷浓度建议不低于1毫克每升，预防建议不低于0.5毫克每升安全性监测定期复查血常规、肝肾功能、电解质两性霉素B需预防低钾血症疗效评估综合判断结合临床、实验室及影像学动态指标临床进展·第四章指南更新与前沿紧跟指南，把握前沿梳理最新指南要点与肺真菌病诊治新进展04指南修订背景与目标侵袭性肺真菌病诊疗格局正在变化，指南更新势在必行更新动因2项发病率与病死率持续上升广谱抗菌药物、免疫抑制剂广泛应用及移植患者增多非免疫抑制患者缺乏指导现有指南多针对免疫抑制宿主核心更新2项《侵袭性肺真菌病诊断与治疗指南（2025年版）》发布2025年12月，提出16条循证推荐意见血液病或恶性肿瘤患者侵袭性真菌病诊疗原则2025年完成第七次修订，基于2020至2024年国内外重要研究进展流行病学数据更新全球侵袭性真菌感染疾病负担沉重每年650万病例、380万全因死亡，250万直接相关病原谱正从经典曲霉、念珠菌向非曲霉属丝状真菌演变650万/年侵袭性真菌感染病例全球每年，疾病负担沉重。直接相关

250万，占全因死亡主体380万全因死亡侵袭性真菌感染每年所致。其中

250万

与真菌感染直接相关6.3%HSCT后1年累积发生率CAESAR2.0研究，确诊和临床诊断。异基因

HSCT

患者队列念珠菌17.89%病原谱变迁毛霉属13.01%·曲霉属8.94%。非曲霉属丝状真菌显著升高肺隐球菌病免疫正常人群超60%·呼吸科住院2.4‰新型治疗手段相关风险临床提示：对接受新型治疗的患者，需加强真菌感染监测与预防性用药评估对接受新型治疗的患者，需加强真菌感染监测与预防性用药评估01治疗手段一BTK抑制剂治疗相关风险适用人群：慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤侵袭性真菌病发生率

1.4%至18.8%病原以曲霉为主，占比

50%

以上多数发生在用药

6个月

内1.4%-18.8%真菌病发生率曲霉为主需监测02治疗手段二CAR-T细胞治疗相关风险侵袭性真菌病发病率

2.0%至7.8%常见病原依次为曲霉、耶氏肺孢子菌、念珠菌及毛霉大部分发生在治疗

1个月

内2.0%-7.8%真菌病发病率多病原谱需监测病毒相关肺曲霉病重症病毒性肺炎，已成为肺曲霉感染的高危场景01流行类型一流感相关肺曲霉病ICU流感患者发病率为24%，显著高于非流感社区获得性肺炎组的13%合并感染者ICU死亡率达44%，有创通气与肾脏替代治疗需求显著升高，病情更为严重02流行类型二新冠相关肺曲霉病需机械通气的新冠患者发病率为7%90天病死率高达71%重症病毒性肺炎患者应警惕继发或并发肺曲霉感染新型抗真菌药物进展新药与新剂型持续改善抗真菌治疗格局剂型优化新剂型药物艾沙康唑、泊沙康唑新剂型、两性霉素B脂质体，在药代动力学、药效学和安全性方面持续