中医医疗机构院感防控工作指引（试行版）

医疗机构感染管理中医医疗机构院感防控工作指引解读预防·规范·监测·处置日期2026年内容导览01制度筑基明责任组织架构与职责分工02重点环节严管控中医诊疗防控要点03应急处置守底线监测预警与应急响应04长效落实促提升培训考核与持续改进防控责任体系制度筑基明责任责任到人，制度落地明确组织架构，压实防控责任01防控背景与适用范围中医医疗机构感染防控，须有统一遵循、统一标准预防为主、防治结合，将感控要求融入中医诊疗全流程制定背景2项制定目的规范中医医疗机构医院感染预防与控制工作，降低感染发生风险制定依据依据国家医院感染管理相关法律法规、部门规章及技术规范制定适用范围2项适用对象各级各类中医医院、中西医结合医院、中医门诊部、中医诊所等中医医疗机构覆盖范围涵盖门诊、病房、中医特色诊疗区域、手术室、消毒供应等全部诊疗场所组织架构与职责分工责任到人、层级清晰，防控工作才不落空机构层面设立医院感染管理委员会由主要负责人牵头统筹职能部门设置院感管理部门或专职人员负责日常监督、监测与指导科室层面各临床科室设立感控小组科主任与护士长为第一责任人岗位层面全体医务人员落实本岗位感控职责人人参与、人人有责制度体系与工作机制有制度可依，更要让制度运转起来制度是基础，执行是关键制度建设建立健全院感管理各项规章制度与操作规程，并定期修订结合中医诊疗特点，制定特色诊疗技术的感控专项制度明确各环节操作规范、质量标准和考核要求运行机制定期召开院感管理会议，研究解决院感防控重点问题开展院感监测与风险评估，动态掌握感染发生情况建立督查反馈与整改闭环机制，发现问题限期整改落实感控工作与绩效、考核挂钩，强化执行约束力重点环节严管控重点环节严管控细节决定成败聚焦中医诊疗，严控关键环节02诊疗环境与布局要求环境是防线，布局合理才能有效阻断传播环境是防线，布局合理才能有效阻断传播区域与布局2项合理划分清洁区、潜在污染区与污染区流程由洁到污单向行进诊室、治疗室、处置室分区明确避免人流物流交叉通风要求1项艾灸、熏蒸等产生烟雾的治疗区域须加强通风换气清洁消毒2项诊疗环境保持整洁物体表面与地面按规定频次清洁消毒针灸推拿室、中药熏蒸室、换药室等应落实专项清洁消毒管理中医特色操作防控要点中医特色技术有特色，感控要求同样严格诊疗技术防控要点针刺类一人一针一用一灭菌，规范皮肤消毒拔罐类罐具一人一用一消毒，血液污染须灭菌推拿类操作前后手卫生，使用隔巾或消毒巾刮痧类刮具一人一用一消毒，破损皮肤禁操作小针刀类按无菌手术要求操作，规范器械灭菌中药熏洗器具一人一用一消毒，用水达标器械器具与手卫生管理器械与双手，是传播链上最需要切断的两个节点切断传播链：器械灭菌达标，手卫生规范执行器械器具处理4项进入人体组织、无菌部位器械必须达到灭菌水平接触完整皮肤黏膜器具须达到消毒水平可复用器械使用后及时清洗、消毒或灭菌，规范存放一次性使用医疗用品严禁重复使用手卫生管理4项设施与消毒剂配备配备充足的手卫生设施与速干手消毒剂五个关键时点接触患者前后、无菌操作前、接触体液后、接触环境后洗手明显污染时须流动水加皂液洗手依从性监测定期开展手卫生依从性监测与反馈应急处置体系应急处置守底线早发现，快处置监测预警在前，应急处置在后03感染监测与报告看不到风险，就守不住底线构建风险发现机制，早发现、早预警、早处置监测内容4项病例监测及时发现感染病例目标性监测覆盖重点科室、重点环节、重点人群中医特色诊疗相关感染风险纳入监测范围趋势评估定期分析监测数据，评估感染发生趋势报告要求3项时限流程发现感染病例按规定时限和流程报告立即报告出现聚集性病例或疑似暴发须立即报告，不得迟报瞒报责任明确建立畅通报告渠道，明确责任人与接收人聚集性病例疑似暴发暴发处置与应急响应快速响应，是控制暴发的关键窗口1发现与报告发现疑似暴发，立即向院感管理部门和机构负责人报告›2调查核实组织流行病学调查，核实病例情况›3控制措施及时采取隔离、暂停相关诊疗操作›4消毒处理对相关区域、器械、物品终末消毒›5排查追踪排查密切接触人员，落实医学观察›6总结报告分析原因，形成处置报告，落实整改处置过程须做好记录，做到有据可查必要时按规定向上级主管部门和疾控机构报告消毒隔离与废物管理第一时间截断传播途径，才能防止扩散隔离防护与医疗废物规范处置，防止二次传播消毒隔离4项隔离标识疑似或确诊感染患者按规定实施隔离并明确标识专用物品隔离区域配备专用诊疗物品避免交叉使用清洁消毒患者接触过的环境与物品规范清洁消毒防护用品医务人员按风险等级正确穿脱防护用品医疗废物管理4项分类收集按类别分类收集，规范包装与标识利器盒锐器放入专用利器盒，禁止徒手处理时限转运暂存与交接登记齐全，按规定时限转运严禁混入严禁将医疗废物混入生活垃圾质量持续提升长效落实促提升防控无小事，坚持成习惯培训考核常态化，质量改进持续化04培训教育与考核评价制度落地的最后一公里，是每一个人的能力与习惯能力是制度的最后一公里，习惯是能力的日常刻度全员覆盖合格上岗培训不合格不上岗，考核不达标不放过培训教育4项全员覆盖全体医务人员、工勤人员及新入职人员内容全面制度规范、操作规程、职业防护与应急处置中医特色结合中医特色技术，开展针对性感控培训上岗门槛新入职、转岗人员须经培训合格后上岗考核评价3项定期考核感控知识与技能考核，检验培训效果绩效挂钩考核结果纳入个人与科室绩效管理情境演练结合实际操作，开展现场抽查与情景演练质量督导与持续改进感控工作没有终点，只有持续改进构建“检查—整改—复核—提升”全流程闭环，让规范操作成为习惯长效机制将感控工作纳入机构质量安全管理体系，形成长效机制。全员参与、常态坚持，让规范操作成为习惯质量督导与持续改进闭环①

督导检查定期开展感控质量检查与专项督导，覆盖重点科室与关键环节②