2026年医保工作自查自纠报告

2026年医保工作自查自纠报告按照上级医疗保障局《关于开展2026年度医保经办服务与基金监管专项自查工作的通知》要求，我中心严格对照通知明确的8大类26项自查内容，全面梳理2025年10月1日至2026年9月30日期间的各项医保工作，逐项开展核查整改，现将自查自纠情况报告如下：一、组织开展情况本次自查工作由中心主要负责人牵头，成立了由主要领导任组长、分管领导任副组长，经办、基金、待遇、征缴、信息等5个业务科室负责人为成员的自查工作领导小组，制定《XX市医保中心2026年度医保工作自查自纠实施方案》，明确自查内容、责任分工、完成时限和工作要求，形成“主要领导统筹抓、分管领导具体抓、业务科室逐项查”的工作机制。本次自查共覆盖定点医药机构327家，其中定点医疗机构68家、定点零售药店259家，核查医保结算数据127.6万条，涉及医保基金支出11.23亿元，排查参保业务档案1.2万份，梳理经办服务环节风险点17个，做到了排查无死角、问题无遗漏。二、核心业务自查情况（一）参保扩面与征缴管理截至2026年9月末，我市基本医保参保人数达到412.76万人，其中职工医保138.29万人、居民医保274.47万人，参保覆盖率稳定在98.2%以上，超额完成上级下达的97%的年度参保考核目标。本次自查重点核查了参保登记、保费征缴、信息变更、退费办理等业务，累计抽查业务档案3200份，核查退费业务1246笔，涉及退费金额2189.5万元，排查问题如下：1.断缴续保衔接不及时问题：灵活就业人员断缴后续保信息推送存在延迟，共梳理出断缴超过3个月未提醒续保的人员1217人，主要集中在灵活就业密集的互联网、餐饮服务行业，原因是征缴系统与税务系统数据对接存在1-3个工作日的延迟，未建立人工预警补推机制。2.参保信息准确率有待提升：核查发现共有2143条参保信息存在错误，其中身份证号错误112条、姓名错误47条、参保身份错误328条、缴费档次错误1656条，错误率为0.052%，低于国家规定的0.1%的控制标准，问题主要来源于部分城乡居民参保登记时，村组代办人员信息录入不规范。3.退费审核不严谨问题：发现重复缴费退费业务中，有3笔业务存在审核资料不全问题，缺少参保人重复缴费的凭证截图，涉及退费金额1.28万元，未造成基金损失。针对上述问题，已完成1189名断缴人员的续保提醒，更正错误参保信息2097条，补齐3笔退费业务的审核资料，建立了征缴数据每日对账机制，安排专人每日核对税务推送的征缴数据，对断缴30天以上的灵活就业人员通过短信、微信公众号推送续保提醒，对村组代办参保信息建立“村-乡-市”三级审核机制，从源头提升信息准确率。（二）待遇保障政策落实1.住院待遇支付：自查周期内，我市职工医保住院政策范围内报销比例稳定在85.2%，居民医保稳定在70.8%，均达到国家要求的待遇保障标准；大病保险分段赔付政策落实到位，职工大病保险起付线1.5万元，报销比例60%-80%，居民大病保险起付线1.2万元，报销比例60%-85%，特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行起付线降低50%、报销比例提高10%、取消封顶线的倾斜政策，自查周期内共对1247名低收入人口落实倾斜赔付，累计赔付资金1872.6万元，待遇支付准确率100%。2.门诊待遇落实：我市2026年全面落实职工门诊共济保障改革，普通门诊统筹覆盖所有职工参保人员，政策范围内报销比例一级医疗机构达到60%、二级医疗机构55%、三级医疗机构50%，起付线每人每年80元，封顶线1800元。本次自查共核查普通门诊结算数据27.4万条，发现问题：一是部分定点医疗机构对门诊共济政策理解不到位，存在将个人家庭共济账户资金违规用于非医保支付范围商品的情况，涉及12家医疗机构，违规金额12.8万元；二是门诊慢特病资格认定不及时，共有37名申报慢特病的参保人员，资格认定超过了规定的15个工作日时限，最长延迟12天，原因是认定医师外出会诊，未及时安排补审。3.异地就医结算：截至2026年9月末，我市累计开通异地就医直接结算定点医药机构298家，其中住院直接结算68家、普通门诊直接结算219家、门诊慢特病直接结算57家，零售药店异地购药结算127家，自助开通异地就医备案人数达到12.47万人，直接结算率达到87.3%。自查发现问题：一是部分乡镇卫生院未开通异地就医直接结算，全市18家乡镇卫生院中有2家未完成系统升级改造，无法提供异地住院直接结算服务；二是异地就医备案提醒不到位，共有89名跨省临时外出就医的参保人员未提前备案，只能回参保地手工报销，增加了办事成本。针对待遇保障环节问题，已追回违规使用的门诊共济基金12.8万元，对12家医疗机构进行了约谈提醒，完成37名慢特病患者的资格认定，对2家未开通异地结算的乡镇卫生院下达了整改通知书，要求15个工作日内完成系统改造，目前已经完成接入，新增了备案短信提醒功能，参保人跨省出行前通过大数据推送备案提醒，异地就医直接结算率提升至92.1%。（三）医保基金监管本次自查将基金监管作为核心内容，通过大数据筛查、现场核查、交叉互查等方式，全面排查欺诈骗保问题，自查周期内共处理违规医药机构17家，追回违规基金218.7万元，罚款32.4万元，具体问题排查情况如下：1.定点医疗机构违规问题：核查发现，8家医疗机构存在不同程度的违规行为：一是超标准收费，3家二级医疗机构累计多收取床位费、检查费18.2万元；二是串换项目，2家民营医院将自费项目串换成医保报销项目，涉及金额42.6万元；三是过度诊疗，1家乡镇卫生院存在过度检查、不合理用药问题，涉及基金27.8万元；四是虚记费用，2家社区卫生服务中心虚记药品费用，涉及金额19.7万元，上述违规问题累计涉及基金108.3万元，全部完成追回，对涉事机构分别作出了暂停医保服务1-3个月、扣除质量保证金、通报批评的处理。2.定点零售药店违规问题：核查259家定点零售药店，发现9家药店存在违规行为：一是串换药品，将非医保药品、保健品、医疗器械串换成医保目录内药品刷卡结算，涉及金额29.4万元；二是盗刷社保卡，1家药店为非定点机构代刷社保卡，涉及金额12.6万元；三是留存参保人社保卡，3家药店留存老年人社保卡，违规套取个人账户资金，涉及金额13.2万元，上述违规累计涉及基金55.2万元，已全部追回，对3家情节严重的药店取消了定点资格。3.经办机构内部监管问题：自查发现我中心基金监管环节存在两个风险点：一是月度结算审核筛查规则更新不及时，对新型的欺诈骗保行为识别能力不足，2026年上半年仅更新1次筛查规则，导致3笔分解住院费用未及时发现，涉及基金10.2万元，已经完成追回；二是飞行检查问题整改回头看不到位，2025年上级飞行检查反馈的12个问题，有1个问题整改不到位，某医院违规分解住院问题，整改后3个月再次发生同类违规，涉及基金15.4万元，已追回并对医院作出暂停医保服务2个月的处理。针对基金监管存在的问题，我们已经更新了12条大数据筛查规则，增加了分解住院、串换项目、过度诊疗的识别指标，建立了每季度更新筛查规则的机制，完善了问题整改销号制度，对上级检查反馈的问题每月开展一次复查，确保问题整改到位，截至目前，所有排查发现的违规基金218.7万元已经全部追回，17家违规机构全部完成整改。（四）经办服务能力建设1.窗口服务标准化建设：我市医保中心共有服务窗口16个，全部落实“一窗通办”要求，综合窗口占比达到100%，自查周期内共办理业务28.7万笔，群众满意度调查得分98.6分。自查发现问题：一是窗口工作人员业务不熟练，有3名新入职工作人员对异地就医备案、门诊共济政策解答不准确，收到2起群众投诉；二是便民设施不完善，服务大厅自助服务区的2台自助终端机有1台出现故障，10天未维修，影响参保人自助办理业务；三是政务服务网事项更新不及时，有2项政务服务事项的办理流程、联系方式未及时更新，不符合政务公开要求。2.“互联网+医保”服务落实：目前我市95%以上的医保业务实现了“网上办”“掌上办”，2026年1-9月线上办理业务21.4万笔，网办率达到74.6%，超过上级要求的70%的目标。自查发现：部分高频业务网办流程不顺畅，参保信息变更、异地就医备案等业务线上办理存在卡顿，共有127人次反映线上办理失败，需要到线下窗口办理，主要原因是系统接口不稳定，未及时协调技术部门修复。3.行风建设问题：自查发现不存在吃拿卡要、违规办理业务等问题，但存在部分工作人员服务态度不热情，3次收到群众反映工作人员解答问题不耐烦的问题，已经对相关人员进行了批评教育。针对经办服务问题，我们已经组织了2次业务培训，对16名窗口工作人员进行了考核，考核不合格的离岗培训，修复了故障的自助终端，更新了政务服务网的事项信息，协调信息公司完成了线上业务系统接口升级，线上办理成功率从86%提升到98%，建立了每周窗口服务纪律抽查制度，提升窗口服务质量。（五）药品耗材集中带量采购落实自查周期内，我市共落地七批国家组织药品集中带量采购、三批高值医用耗材集中带量采购，累计落地采购药品457种、耗材11类，约定采购量完成率达到102.7%，节约医药费用2.18亿元。自查发现问题：一是部分医疗机构回款不及时，3家二级医疗机构拖欠医药企业货款，累计拖欠金额1247万元，拖欠时间最长达到56天，违反了集中采购货款30天内回款的要求；二是中选产品使用占比不达标，4家医疗机构中选药品使用占比仅为62%，低于要求的80%，原因是部分医师习惯使用原研药，对中选仿制药认可度不高；三是结余留用政策落实不到位，2025年度集采结余留用资金共有1287万元，有2家医疗机构未按规定将结余留用资金用于医师绩效奖励，影响了医疗机构使用中选产品的积极性。针对上述问题，我们已经督促3家医疗机构在10个工作日内完成了货款结算，对4家医疗机构下达了整改通知书，要求逐月提升中选产品使用占比，组织了全市医疗机构医师培训，宣传中选产品的质量安全性，督促2家医疗机构落实了结余留用政策，将结余资金发放到相关科室，调动了使用中选产品的积极性。（六）乡村振兴医保帮扶政策落实我市2026年对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测帮扶对象等四类低收入人口，落实了参保资助、待遇倾斜、精准救助的帮扶政策，本次自查共核查低收入人口参保信息12.76万人，其中享受参保资助的12.68万人，参保资助资金1247.8万元，资助率达到99.3%，核查待遇支付信息1.24万笔，倾斜赔付资金1872.6万元，医疗救助资金支出2.17亿元，累计救助低收入人口3.27万人次。自查发现问题：一是有87名低收入人口未享受参保资助，原因是身份信息未及时共享，民政、乡村振兴部门的低收入人口身份信息按月推送，有部分新增人员信息推送延迟，导致未享受资助；二是医疗救助“一站式”结算覆盖率未达到100%，有2家乡镇卫生院未开通医疗救助“一站式”结算，低收入人群需要自行到医保中心申请救助，增加了办事环节。针对乡村振兴帮扶政策落实问题，已经完成87名低收入人口的参保资助补发，补发资金12.4万元，建立了民政、乡村振兴、医保部门信息共享周更机制，每周核对一次低收入人口身份信息，完成了2家乡镇卫生院的医疗救助“一站式”结算系统改造，实现了所有定点医疗机构医疗救助直接结算，低收入人口参保资助率提升到100%。（七）医保信息系统安全管理我市医保信息系统已经接入国家医保信息平台，本次自查重点排查了数据安全、网络安全、权限管理等内容，核查系统用户权限127个，其中管理员权限8个、业务权限119个，排查发现问题：一是有3名离职工作人员系统权限未及时注销，离职时间最长达到2个月，存在数据泄露风险；二是网络防火墙病毒库15天未更新，存在网络攻击风险；三是部分业务档案未按规定归档，有120份纸质业务档案未归档，存放在工作人员办公室，存在档案丢失风险。针对信息安全问题，已经注销了3名离职人员的系统权限，更新了病毒库，完善了权限管理制度，人员离职当日必须注销系统权限，每月核对一次系统权限，完成了120份纸质档案的归档，建立了档案按月归档制度，确保档案管理规范。三、问题汇总与原因分析本次自查共排查出各类问题42个，其中业务经办类12个、基金监管类15个、政策落实类10个、内部管理类5个，归纳问题产生的原因主要有三个方面：一是制度执行不到位，部分业务环节已经建立了完善的管理制度，但工作人员存在麻痹思想，没有严格按照制度要求执行，导致出现审核不严谨、信息更新不及时等问题；二是风险防控意识不足，对新型欺诈骗保行为、新政策落实过程中的风险点预判不够，大数据筛查规则更新不及时，导致部分违规问题不能及时发现；三是人员能力跟不上政策更新速度，医保政策每年都有调整，部分工作人员没有及时学习新政策，导致政策解答不准确、落实不到位。四、整改落实情况截至目前，本次自查排查出的42个问题，已经完成整改39个，剩余3个问题正在整改，整改完成率达到92.86%，累计追回违规医保基金218.7万元，完成问题问责19人次，其中约谈12人次、批评教育7人次，对17家违规医药机构作出了相应处理。对正在整改的3个问题，分别是中选产品使用占比提升、乡镇异地结算服务优化、参保信息错误更正，我们制定了整改台账，明确了整改责任人、整改时限，预计2026年11月末全部完成整改。五、下一步工作打算（一）持续压实整改责任对已经完成整改的问题，定期开展回头看，防止问题反弹，对未完成整改的问题，每周调度整改进度，确保按时整改到位，建立问题整改销号制度，整改完成一个销号一个，确保所有问题全部整改到位。（二）完善内部管理制度针对自查发现的风险点，进一步完善参保征缴、待遇审核、基金监管、信息安全等各项管理制度，细化工作流程，明确工作责任，形成用制