2026年医保自查报告

2026年医保自查报告一、自查工作总体开展情况2026年是《医疗保障基金使用监督管理条例》实施第五周年，也是国家医保局“基金监管巩固提升年”。为深入贯彻党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，落实《2026年全国医保基金监管工作要点》要求，切实守好人民群众“看病钱”“救命钱”，我局于2026年3月15日至6月30日在全市范围内组织开展全领域、全流程医保基金使用管理自查工作。本次自查覆盖全市所有医保经办机构、定点医药机构、长期护理保险服务机构，其中医保经办机构12个（市级1个、区县11个），定点医疗机构237家（三级医院12家、二级医院48家、一级及基层医疗机构177家），定点零售药店892家，长护险服务机构64家。本次自查坚持“问题导向、分类实施、边查边改、闭环管理”原则，明确“机构自查、区县核查、市级抽查”三级工作机制，制定《2026年医保自查问题清单》，涵盖经办管理、定点医疗机构、定点零售药店、长护险服务4大类共78项具体自查要点，配套建立“问题台账-整改措施-责任到人-完成时限-销号验证”全链条管理体系。自查期间累计开展政策培训17场次，覆盖相关工作人员1.2万人次；通过大数据筛查提取疑点数据12.6万条，现场核查机构327家，调取病历、处方、费用明细等资料4.7万份，访谈参保人员、医护人员、经办人员1892人次。截至自查结束，共发现各类问题1247个，已完成整改1189个，整改完成率95.35%，追回违规医保基金及违约金共计4276.83万元，约谈机构负责人217人次，暂停医保服务协议19家，解除服务协议7家，移交纪检监察及司法机关线索12条。二、医保经办管理自查情况（一）基本运行情况2025年全市基本医保参保人数428.73万人，参保率稳定在98.6%以上，其中职工医保156.29万人、居民医保272.44万人。全年基本医保基金总收入78.62亿元，总支出69.45亿元，累计结余102.37亿元，基金可支付月数17.7个月，总体运行平稳可控。全年共审核结算医疗费用1276.3万笔，其中普通门诊789.2万笔、门诊慢特病198.7万笔、住院288.4万笔；异地就医直接结算213.5万笔，结算金额32.7亿元，分别较2024年增长18.2%、22.6%。（二）自查发现问题1.参保登记管理方面：共发现问题87个，主要集中在三个领域：一是重复参保问题，筛查发现2025年同时参加职工医保和居民医保的人员1247人，涉及多缴保费187.05万元，主要原因是参保人员跨统筹地区流动就业时未及时停保、基层经办机构参保信息核验不及时，其中82%的重复参保发生在外出务工人员群体。二是参保信息错误，共排查出姓名、身份证号、参保身份等基础信息录入错误3129条，导致178人无法正常享受医保待遇，占比0.04%，主要是社区、乡镇参保代收点工作人员手工录入失误所致。三是资助参保政策落实不到位，排查发现低保对象、特困人员、返贫致贫人口等困难群体中，有129人未享受参保资助，涉及资助金额11.61万元，原因是民政、乡村振兴部门数据共享存在15-30天的滞后性，经办机构未建立动态比对机制。2.基金审核结算方面：共发现问题112个，一是手工报销审核不规范，抽查2025年手工报销案卷1200份，发现72份存在资料不全、审核标准不统一问题，占比6%，其中32份缺少费用明细原件、28份诊断证明与费用清单不符、12份审核人未签字确认，涉及违规报销金额27.34万元。二是智能审核规则应用不到位，目前我市智能审核系统共设置规则192条，但2025年实际应用规则仅147条，“低标准入院”“过度检查”“串换项目”等28条高风险规则因阈值设置不合理未启用，全年智能审核拒付金额仅1.23亿元，较同类地市低22%。三是结算支付超时，抽查发现2025年共有789笔定点机构费用结算超过协议规定的30个工作日支付时限，最长逾期62天，涉及金额2.17亿元，主要原因是经办机构人员不足、月度结算时大数据校验卡顿延误。3.内控管理方面：共发现问题49个，一是岗位权责划分不清晰，3个区县经办机构存在审核、结算、复核岗位兼任情况，未落实不相容岗位分离制度，涉及工作人员7人，存在基金安全风险隐患。二是内部审计监督不到位，2025年仅市级经办机构开展了1次内部审计，区县经办机构均未按要求每半年开展1次内控审计，部分区县2024年审计发现的17个问题仍有5个未整改到位。三是异地就医管理存在漏洞，2025年异地就医事前备案核查率仅为42%，抽查发现127人次未备案即按异地就医报销，涉及金额189.72万元，其中32人次存在虚构异地就医材料骗保嫌疑。4.协议管理方面：共发现问题36个，一是定点机构准入评估不规范，2025年新增的124家定点医药机构中，有18家未按要求开展现场评估，评估材料缺少医保管理制度、人员资质证明等关键内容，占比14.5%。二是协议内容不完善，现行服务协议未将口腔种植、医疗美容、辅助生殖等高费用项目纳入重点监管条款，也未明确DRG/DIP付费下的违规行为认定标准，2025年此类项目投诉举报量较2024年增长37%。三是考核结果应用不足，2024年度定点机构年度考核中，27家考核不合格的机构仅进行了约谈，未按协议约定扣除10%的年度质量保证金，涉及金额763.2万元。（三）整改落实情况针对上述问题，已完成整改262个，剩余22个问题预计2026年10月底前全部整改到位。一是规范参保登记管理，建立与民政、乡村振兴、公安、税务部门的月度数据共享机制，截至目前已完成全部重复参保人员的清退及退费工作，修正参保信息错误3012条，补发129名困难群体参保资助资金，2026年以来新增参保人员信息错误率降至0.008%。二是优化审核结算流程，修订《手工报销审核操作规范》，明确7类24项资料要求，补充完善智能审核规则阈值，全部192条规则已于2026年7月1日正式启用，上线智能审核辅助系统后，审核效率提升40%，今年二季度拒付金额较一季度增长31%；针对结算超时问题，新增3个结算岗位，优化系统结算模块，二季度结算超时率降至0.12%。三是强化内控机制建设，3个存在岗位兼任的区县已完成人员调整，所有区县均已制定年度内控审计计划，明确每半年开展1次全覆盖审计，2024年未整改的5个问题已全部销号；上线异地就医备案智能核验系统，实现与异地工作、居住信息的自动比对，目前事前备案核查率提升至98%。四是完善协议管理体系，修订2026版定点医药机构服务协议，新增高费用项目监管、DRG/DIP付费违规认定等条款，2025年未扣除的763.2万元质量保证金已全部追缴到位，2026年新增定点机构现场评估覆盖率达100%。三、定点医疗机构自查情况（一）总体费用情况2025年全市定点医疗机构医保基金结算总额58.72亿元，较2024年增长9.8%，其中住院费用42.36亿元、门诊慢特病费用10.24亿元、普通门诊费用6.12亿元。三级医院次均住院费用12874元，较2024年增长3.2%；二级医院次均住院费用6241元，增长2.7%；基层医疗机构次均住院费用2893元，增长1.8%，均控制在年度费用增长目标范围内。DRG付费覆盖全市所有二级以上住院医疗机构，2025年DRG结算结余率为4.2%，符合3%-5%的合理区间要求。（二）自查发现问题本次自查共覆盖全市237家定点医疗机构，发现问题729个，涉及违规金额2942.67万元。1.诊疗服务不规范问题：此类问题占比最高，共372个，涉及金额1587.23万元。一是过度检查，抽查1.2万份住院病历，发现312份存在超适应症检查情况，占比2.6%，如某三级医院对21名上呼吸道感染患者常规开展胸部CT、心肌酶谱等非必要检查，人均多收检查费用1200余元；某二级医院2025年心脏彩超检查人次较2024年增长47%，远高于住院人次12%的增幅，核查发现存在对普通腹痛患者常规开展心脏彩超检查的问题。二是过度治疗，共发现问题87个，如某基层医疗机构对32名无康复指征的高血压、糖尿病患者开具康复理疗项目，涉及费用18.7万元；某民营医院对17名轻症白内障患者术中使用超出医保支付标准的人工晶体，违规纳入医保结算42.3万元。三是串换诊疗项目，共发现问题62个，主要是将非医保支付项目串换为医保项目结算，如某口腔医院将自费的牙齿美白项目串换为“牙周洁治”医保项目结算，涉及金额23.5万元；某医院将医疗美容中的“除皱术”串换为“眼睑下垂矫正术”结算，涉及金额17.2万元。2.收费管理不规范问题：共发现问题187个，涉及金额876.54万元。一是重复收费，抽查发现12家医院存在对同一天开展的相同诊疗项目重复计费问题，如某医院对住院患者常规重复收取“静脉穿刺置管术”费用，涉及236人次，金额12.8万元。二是分解收费，47家医疗机构存在将一个诊疗项目分解为多个项目收费的情况，如某医院将“腹腔镜胆囊切除术”分解为“腹腔镜检查”“胆囊切除术”“腹腔粘连松解术”三个项目收费，人均多收费用800余元，涉及总金额76.3万元。三是超标准收费，共发现问题58个，主要是部分诊疗项目、耗材超出医保支付标准结算，如某医院的一次性使用无菌注射器，医保支付标准为1.2元/支，实际按2.5元/支结算，涉及1.2万支，违规金额15.6万元。3.住院管理不规范问题：共发现问题112个，涉及金额397.62万元。一是低标准入院，通过大数据筛查出住院指征不明确的病例1247份，经专家评审确认187份为低标准入院，占比15%，主要集中在基层医疗机构，如某乡镇卫生院将仅需门诊治疗的上呼吸道感染、轻度骨质疏松患者收治入院，涉及医保基金支出42.7万元。二是挂床住院，排查发现27家医疗机构存在挂床住院问题，共涉及患者132人，如某民营医院为19名健康体检人员办理挂床住院，套取医保基金28.5万元。三是虚构住院，发现2家民营医院存在伪造病历、虚构住院服务问题，涉及患者47人，违规金额128.3万元，相关线索已移交司法机关处理。4.医保信息化管理问题：共发现问题58个，一是医保编码映射错误，23家医疗机构存在诊疗项目、药品、耗材医保编码匹配错误问题，导致1.7万笔费用错误结算，涉及金额81.28万元。二是处方上传不规范，32家医疗机构存在处方信息与实际结算信息不符、上传不及时问题，其中12家医院门诊慢特病处方上传率仅为72%，无法实现费用溯源。三是医保系统权限管理混乱，17家医疗机构存在非医保工作人员持有医保系统操作权限情况，个别医院甚至存在医护人员共用账号问题，存在盗刷、冒刷风险。（三）整改落实情况目前已完成整改697个，剩余32个问题为民营医院历史遗留问题，预计2026年9月底前完成整改。一是建立诊疗行为规范长效机制，制定《定点医疗机构诊疗行为负面清单》，明确30项过度诊疗、串换项目等违规行为认定标准，组织全市1.7万名临床医生开展医保政策培训，目前已追回过度诊疗相关违规资金1587.23万元，二季度过度检查、过度治疗问题发生率较一季度下降47%。二是规范收费管理，开展医疗服务价格专项整治，要求各机构对照收费标准开展全面自查，目前已追回重复收费、分解收费、超标准收费违规资金876.54万元，对12家违规情节严重的医院予以通报批评。三是强化住院管理，上线住院患者人脸识别核验系统，实现住院患者入出院、每日查房的动态核验，2026年二季度低标准入院、挂床住院问题检出率较2025年四季度下降62%，2家虚构住院的机构已解除医保服务协议，相关责任人已被依法处理。四是优化医保信息化管理，组织开展医保编码专项校准工作，目前98%的编码错误已修正，处方上传率提升至99.5%，所有医疗机构已完成医保系统权限清理，实现一人一账号、操作全留痕。四、定点零售药店自查情况（一）总体运行情况全市892家定点零售药店2025年医保个人账户结算总额10.73亿元，较2024年增长12.3%，其中药品结算9.62亿元，占比89.7%，医疗器械、医用耗材结算1.11亿元，占比10.3%。2025年全市定点零售药店平均违规率为3.2%，较2024年下降1.1个百分点。（二）自查发现问题本次自查共覆盖全部892家定点零售药店，发现问题201个，涉及违规金额324.72万元。1.个人账户刷卡不规范问题：共103个，占比51.2%，一是串换物品，62家药店存在将保健品、化妆品、生活用品等非医保支付物品串换为药品刷卡结算的问题，如某连锁药店将蛋白粉、维生素等保健品串换为“感冒清热颗粒”“头孢克肟”等药品结算，涉及金额47.2万元。二是盗刷冒用，排查发现17家药店存在冒刷他人医保卡、盗刷医保卡的问题，如某药店工作人员捡拾到参保人员遗失的医保卡后，分12次刷卡购买药品，涉及金额1.3万元；还有3家药店为无购药凭证的人员刷卡结算，涉及金额8.7万元。三是超范围结算，24家药店将不属于医保支付范围的消字号产品、国食健字产品纳入个人账户结算，涉及金额29.4万元。2.进销存管理不规范问题：共62个，37家药店医保药品进销存数据不一致，账实不符率超过10%，最高达42%，如某药店2025年医保结算的硝苯地平片数量为1200盒，但实际进货量仅为400盒，存在虚构进货、套取基金的嫌疑。18家药店未按要求保存医保药品销售凭证、处方等资料，无法核对刷卡信息真实性。7家药店存在药品销售不录入系统、现金销售与医保销售混淆的问题。3.内部管理不到位问题：共36个，21家药店未配备专职医保管理人员，14家药店医保政策宣传不到位，未在显著位置张贴医保支付范围、举报电话等信息。12家药店存在药师不在岗仍销售处方药的问题，涉及违规结算金额17.3万元。还有3家药店允许执业药师“挂证”，未实际在岗履职。（三）整改落实情况目前已完成整改194个，剩余7个问题为个体药店整改不及时，已下达限期整改通知书，逾期未整改将解除服务协议。一是规范个人账户使用，出台《定点零售药店个人账户结算负面清单》，明确禁止刷卡的12类物品，所有药店已完成非医保物品清退，设置医保刷卡专区，实现医保物品与非医保物品分区管理，目前已追回串换、盗刷等违规资金324.72万元，二季度个人账户违规结算率降至0.8%。二是强化进销存管理，上线定点零售药店进销存智能监管系统，实现药品进货、销售、库存数据与医保结算系统实时对接，目前95%的药店已完成系统接入，账实不符率降至3%以下，对7家存在虚构进货的药店予以暂停医保服务协议3个月的处理。三是完善内部管理，要求所有药店必须配备1名以上专职医保管理人员，目前全市定点零售药店医保管理人员配备率达100%，全部完成医保标识、宣传资料张贴，开展药师在岗专项检查，对12家药师不在岗的药店予以约谈，3家“挂证”药店已解除服务协议。五、长期护理保险服务自查情况（一）总体运行情况我市作为全国长护险试点城市，2025年参保人数387.2万人，享受长护险待遇人数1.87万人，全年基金总收入4.23亿元，总支出3.12亿元，累计结余5.68亿元。目前全市共有长护险定点服务机构64家，其中护理院12家、居家护理服务机构52家，2025年居家护理服务人次达128.7万，机构护理人次达32.4万。（二）自查发现问题本次自查覆盖全部64家长护险服务机构，发现问题53个，涉及违规金额191.71万元。1.服务提供不规范问题：共27个，17家居家护理服务机构存在服务时长不足、服务项目未按约定提供的问题，抽查1200条居家护理服务记录，发现214条服务时长不足协议要求的1小时，占比17.8%，如某居家护理机构为失能人员提供的洗浴服务，实际时长仅20分钟，却按1小时结算费用，涉及金额28.7万元。7家机构存在服务人员资质不达标问题，共23名护理人员未取得护理资格证书即上岗提供服务，涉及服务人次1.2万，违规金额42.3万元。2.待遇认定不规范问题：共15个，排查发现2025年有42名不符合重度失能标准的人员违规享受长护险待遇，涉及金额76.2万元，主要原因是失能等级评估机构存在评估标准执行不严格、人情评估等问题，其中3名评估人员存在收受服务对象红包的情况，相关线索已移交纪检监察机关。还有8家机构存在为失能人员违规上调待遇等级的问题，涉及19人。3.费用结算不规范问题：共11个，5家机构存在虚构服务、伪造服务记录套取基金的问题，如某护理院虚构12名失能人员的护理服务记录，涉及金额32.4万元；3家机构存在重复结算护理费用问题，涉及金额12.11万元。（三）整改落实情况目前已完成整改51个，剩余2个问题涉及失能等级复核，预计2026年8月底前完成。一是规范服务管理，出台《长护险服务质量规范》，明确居家护理、机构护理的服务项目、时长、人员资质要求，所有护理人员已完成资质核验，无证人员已全部清退，目前服务时长达标率提升至98.2%，已追回服务不规范相关违规资金71万元。二是严格待遇认定，修订《失能等级评估管理办法》，建立评估过程全程录像、双人复核制度，对2025年以来的1.87万名待遇享受人员开展全面复核，目前42名不符合条件的人员已停止待遇，追回违规资金76.2万元，3名违规评估人员已纳入失信名单，禁止从事长护险评估工作。三是规范费用结算，上线长护险服务智能监管系统，实现服务人员上门服务人脸识别打卡、服务过程实时上传，目前已追回虚构服务、重复结算违规资金44.51万元，2家情节严重的机构已解除长护险服务协议。六、自查发现问题的原因分析（一）经办管理层面一是监管力量不足，全市医保经办机构在编人员仅217人，平均每人服务近2万参保人员，监管人员不足30人，难以实现对237家医疗机构、892家药店、64家长护险机构的常态化监管。二是信息化支撑有待加强，现有医保智能监控系统对DRG付费下的“高靠分组”“推诿病人”等新型违规行为的识别准确率仅为65%，仍需人工复核，监管效率不高。三是部门协同机制不够顺畅，医保与卫生健康、市场监管、公安等部门的信息共享、联合执法机制尚未完全落地，2025年跨部门联合检查仅开展3次，未形成监管合力。（二）定点医药机构层面一是逐利动机驱动，部分民营医药机构将医保基金作为主要盈利来源，为追求利益最大化，不惜通过虚构服务、串换项目等方式套取基金。二是医保内部管理薄弱，大部分医疗机构未建立专门的医保管理部门，医保管理人员多为兼职，对医保政策不熟悉，导致诊疗、收费不规范问题频发。三是医务人员医保政策培训不到位，临床医生普遍重医疗技术、轻医保政策，对医保支付范围、诊疗规范不了解，过度检查、过度治疗等问题时有发生。（三）参保人员层面一是医保法治意识淡薄，部分参保人员认为医保卡是“福利卡”，可以随意购买非医保物品，甚至出借、倒卖医保卡，2025年查处的冒刷、盗刷案件中，有32%是