异常子宫出血诊疗指南（2025版）

异常子宫出血诊疗指南（2025版）一、适用范围与术语界定本指南规定了异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）的病因分类、诊断流程、药物与手术治疗方案、急诊处置及随访要求，适用于各级医疗机构妇科、妇科内分泌科、计划生育科及全科医师对育龄期、围绝经期及青春期非妊娠女性AUB的诊疗。绝经后出血不纳入本指南主体流程，须按绝经后出血专项路径首先排除子宫内膜恶性病变。1.1核心定义AUB是一个宽泛的总称，指源自子宫腔、超出正常月经参数（频率、规律度、经期长度、经期失血量）的出血，不包括来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛门直肠的出血，也不包括妊娠期与产褥期出血。临床应先通过病史与查体完成出血部位定位，再使用AUB这一诊断。正常子宫出血（即月经）与AUB的术语界定如下。参数正常范围异常术语异常判定月经频率21～35天月经频发（polymenorrhea）周期<21天月经频率21～35天月经稀发（oligomenorrhea）周期>35天，但≤6个月周期规律度7～9天以内变异（按年龄分层）不规律月经变异>7～9天经期长度≤7天经期延长>7天经期长度≥3天经期过短<3天经期失血量5～80ml月经过多主观主诉经量增多，或客观>80ml/周期停经—闭经≥6个月无月经经间期出血无经间期出血（IMB）两个可预测月经之间出现的出血，含性交后出血急性AUB指一次出血量较大、需在24小时内尽快处置以防止进一步失血的发作；慢性AUB指近6个月内至少出现3次、不符合正常月经参数的出血。持续性AUB指发作持续>2个月。1.2病史采集的最低要求接诊医师必须在首诊完成以下信息采集，缺项应在病历中注明原因：1.出血模式：起止日期、每日卫生巾用量、是否有血块、血块直径、是否浸透夜用卫生巾、是否需要夜间更换；2.伴随症状：头晕、乏力、心悸、晕厥、腹痛、发热、性交痛、性交后出血；3.妊娠相关：末次月经、避孕方式、有无非保护性生活、尿或血hCG结果；4.既往治疗：激素类药物、抗凝药、抗血小板药、抗精神病药、中成药、保健品、宫内节育器放置史；5.全身疾病：凝血障碍、肝病、肾病、甲状腺疾病、多囊卵巢综合征、肾上腺疾病；6.恶性肿瘤危险因素：肥胖（BMI≥28kg/m²）、糖尿病、长期无排卵、他莫昔芬使用、家族子宫内膜癌/结直肠癌史。二、PALM-COEIN病因分类AUB的病因采用国际公认的PALM-COEIN分类系统。PALM为结构性改变，可经影像学或组织病理学证实；COEIN为非结构性病因，主要依据病史、实验室检查与药物史推断。一位患者可同时存在多个病因，诊断时必须全部列出，例如"AUB-L（黏膜下肌瘤）+AUB-O（排卵障碍）"。缩写中文含义病因内涵主要确诊手段P子宫内膜息肉局部内膜、腺体与间质过度增生形成的赘生物经阴道超声、宫腔镜、病理A子宫腺肌病子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，伴周围平滑肌增生超声/MRI、术后病理L子宫平滑肌瘤含黏膜下、其他部位（肌壁间、浆膜下）肌瘤超声、MRI、宫腔镜、病理M恶性肿瘤与子宫内膜增生子宫内膜增生（伴或不伴不典型）、子宫内膜癌、子宫肉瘤、宫颈恶性肿瘤内膜活检、诊刮、病理C凝血相关疾病血管性血友病、血小板减少、白血病、凝血因子缺乏、抗凝药相关血常规、凝血四项、血小板功能、vWF等O排卵障碍青春期HPO轴未成熟、围绝经期、PCOS、高泌乳素血症、甲状腺疾病、体重急剧变化、应激月经史、基础体温、孕酮、内分泌检查E子宫内膜局部异常局部前列腺素失衡、纤溶亢进、内膜修复机制异常、感染/炎症排除性诊断，必要时内膜活检I医源性外源性性激素、紧急避孕药、LNG-IUS初期不规则出血、抗凝/抗血小板药、精神类药物、中药活血药用药史核对N未分类罕见病因，如子宫动静脉畸形、子宫肌层肥厚、慢性子宫内膜炎等选择性血管造影、MRI、培养/测序2.1分类的临床使用规则•结构性病因与非结构性病因并非互斥。月经过多合并黏膜下肌瘤的患者，肌瘤摘除后仍出血，必须重新评估O、E、C类病因，严禁把全部出血简单归因于肌瘤。•对存在结构性病因但出血模式不匹配者（如浆膜下小肌瘤合并周期完全紊乱），应优先处理排卵障碍，而非直接手术。•对≥45岁、持续AUB、存在子宫内膜癌高危因素或治疗效果不佳的任何年龄患者，M类病因排查为强制项目，不得以"先调经观察"替代组织学评估。三、诊断路径诊断遵循"定位—定性—定量—定病因"四步法：先确认出血来自子宫腔，再判断急慢与失血程度，随后按PALM-COEIN逐项排查。任何阶段出现血流动力学不稳定，立即转入急性AUB路径，不得因等待检查而延迟止血与复苏。3.1第一步：妊娠排除与出血定位所有育龄期女性，无论主诉为"月经紊乱"还是"绝经后出血"，首诊必须行尿hCG检测；尿hCG阴性但临床高度怀疑妊娠相关疾病（异位妊娠、流产、妊娠滋养细胞疾病）时，抽血查β-hCG，必要时48小时复查。•妊娠试验阳性：不属于本指南AUB流程，转妊娠相关出血路径，重点排除异位妊娠与不全流产。•妊娠试验阴性：行外阴、阴道、宫颈视诊与双合诊，明确出血是否来自宫颈管/宫腔，排除阴道损伤、宫颈息肉、宫颈炎、宫颈癌、尿道肉阜、痔疮等混淆来源。•性交后出血者必须行宫颈筛查：宫颈细胞学+HPV联合检测，肉眼可疑病灶直接活检。3.2第二步：失血与全身状况评估评估项目具体内容异常判读生命体征卧位与立位血压、心率、体温立位收缩压下降≥20mmHg或心率增快≥20次/分提示血容量不足贫血血红蛋白、红细胞压积、网织红细胞Hb<70g/L或24～48小时内下降≥20g/L为重度/进行性失血凝血血小板、PT、APTT、纤维蛋白原血小板<50×10⁹/L或PT/APTT延长>正常上限1.5倍需血液科会诊失血速度每小时浸透卫生巾数、血块大小1小时内浸透≥1片大号卫生巾连续2小时，或排出直径>2cm血块，按急性大量出血处置休克指数心率/收缩压1.0～1.5为轻中度休克，>1.5为重度休克3.3第三步：辅助检查选择辅助检查按"必查—优先查—选择性查"三级安排，避免对所有患者无差别全套检查，也禁止在年龄≥45岁或有高危因素者中省略内膜评估。必查项目（所有AUB患者）：•尿或血hCG；•血常规+网织红细胞；•经阴道盆腔超声（无性生活者经腹超声，必要时经直肠超声）；•宫颈筛查按年龄与既往筛查史执行。优先查项目（根据病史与初查结果）：•凝血四项：青少年起病即有大量出血、术后/拔牙出血史、家族出血性疾病史、每月出血量均很大者；•性激素六项、TSH、泌乳素：周期紊乱、稀发排卵、闭经、多毛痤疮、泌乳者；月经第2～4天抽血，闭经者可任一日抽血并结合超声判读；•肝功能、肾功能、血糖：肥胖、长期无排卵、拟用激素治疗者；•子宫内膜活检：见3.4。选择性查项目：•盆腔MRI：腺肌病与肌瘤鉴别困难、拟行保留子宫手术、肌瘤数量与位置需精确定位时；•宫腔镜：超声提示宫腔占位、内膜活检未能明确、药物治疗无效的经间期出血；•盐水灌注宫腔超声造影：息肉与黏膜下肌瘤定位；•血管性血友病因子抗原与活性、血小板功能试验：凝血筛查异常或高度怀疑遗传性出血病时；•子宫内膜病原体检测（衣原体、淋球菌、支原体、培养或测序）：腹痛、发热、宫体压痛或慢性内膜炎可疑时。3.4子宫内膜组织学评估指征以下任一情况必须获取子宫内膜组织，方法优先选择门诊内膜取样（Pipelle等）；取样不足、临床仍高度怀疑病变或需同时止血时，行宫腔镜直视下活检或诊断性刮宫：1.年龄≥45岁；2.年龄<45岁但存在子宫内膜癌高危因素：BMI≥28kg/m²、2型糖尿病、长期无排卵、多囊卵巢综合征、长期单用雌激素、他莫昔芬治疗、家族性癌症综合征（Lynch综合征等）；3.持续AUB或规范激素治疗1～3个周期后无改善；4.超声提示内膜异常：绝经后内膜>4mm、育龄期内膜厚度与周期不符且回声不均、宫腔占位、血流异常丰富；5.绝经后任何量的出血。严禁以"先吃孕激素撤退一次再说"替代上述高危患者的组织学评估。四、总体治疗原则治疗顺序必须遵循"先稳定生命体征，再明确病因，后制定长期方案"。治疗目标分为四级：控制急性出血、纠正贫血、预防再次大出血、保护子宫内膜与改善生育结局。对有排卵障碍且长期无排卵者，即使出血已止，也必须持续保护内膜，直至恢复规律排卵或进入绝经，不能以"这次血止住了"作为治疗终点。治疗前必须与患者确认并记录以下要素：生育意愿（近期备孕、保留生育潜力、无生育要求）、避孕需求、激素使用禁忌、基础疾病与合并用药、对手术的接受度。4.1患者分层与治疗主线人群首要任务治疗主线青春期（初潮后约3年内）排除凝血障碍与妊娠，安抚并预防贫血以周期性孕激素或短效复方口服避孕药为主；止血后逐步建立周期，多数随HPO轴成熟缓解育龄期、有排卵排查结构性病因、凝血与医源性因素宫腔镜处理息肉/黏膜下肌瘤；氨甲环酸、NSAIDs、LNG-IUS、COC；有生育要求者促排或指导妊娠育龄期、无排卵止血+内膜保护+代谢/内分泌管理周期性孕激素、LNG-IUS、COC；PCOS者同时减重、控糖；有生育要求者克罗米芬/来曲唑促排围绝经期强制排除内膜病变组织学评估后LNG-IUS、孕激素、COC（无禁忌且年龄<40岁吸烟者另评）；药物无效或器质性病变者手术急性大量出血24小时内止血与复苏静脉补液/输血、静脉或口服高效激素、氨甲环酸；无效时诊刮/宫腔镜；必要时子宫动脉栓塞或子宫切除五、急性AUB急诊处置急性AUB的核心矛盾是短时间内失血速度超过机体代偿能力，处置必须在同一时间轴上并行完成复苏、止血与病因排查，严禁"先做完全部检查再开始治疗"。5.1分级与启动权限级别判定标准启动权限处置时限Ⅰ级（危重）休克指数>1.5；Hb<70g/L或进行性下降；意识改变；活动性出血伴血流动力学不稳定急诊/妇科值班高年资医师，必要时科主任、麻醉科、输血科、ICU同步介入立即启动，15分钟内建立两条大孔径静脉通路Ⅱ级（重度）休克指数1.0～1.5；Hb70～90g/L；1小时浸透≥1片卫生巾连续2小时；有明显头晕、心悸妇科主治医师以上30分钟内开始药物止血，2小时内复评Ⅲ级（中度）生命体征平稳，Hb≥90g/L，但出血量明显多于平时或持续>7天妇科值班医师门诊或急诊留观，当日启动规范药物治疗5.2复苏与监测1.建立两条外周静脉通路（优选18G及以上套管针），抽取血常规、血型、交叉配血、凝血、hCG、肝肾功能、电解质；2.先以晶体液（复方氯化钠或生理盐水）500～1000ml在30～60分钟内输注，根据血压、心率、尿量调整；避免大量单纯葡萄糖液；3.输血指征：Hb<70g/L伴活动性出血或症状明显；Hb70～90g/L但有持续大出血、冠心病、严重症状者可个体化放宽；按1U悬浮红细胞提升Hb约10g/L估算；4.留置尿管、记录每小时尿量，目标尿量≥0.5ml/kg/h；持续心电监护、吸氧（SpO₂<95%时）；5.每30～60分钟记录出血量（称重法：1g增重约等于1ml血液）、生命体征与腹部体征；每4～6小时复查血常规与凝血，直至出血减慢、指标稳定。5.3药物止血方案药物为无结构性致命病变时的首选。用药前必须核对血栓病史、偏头痛伴先兆、吸烟、严重肝病、血压控制情况，并在病历记录。方案一：复方口服避孕药（COC），适用于无禁忌的育龄期与青春期女性。•选用含炔雌醇20～35μg的短效COC，起始1片，每日3次，连用7天；出血通常在24～48小时内明显减少，72～96小时停止；•血止后改为1片每日2次×7天，再改为1片每日1次，连服至本周期结束（总疗程通常21～28天）；•禁忌：静脉或动脉血栓栓塞病史、血栓形成高风险、偏头痛伴先兆、吸烟且年龄≥35岁、血压≥160/100mmHg、已知或可疑妊娠、严重肝病、激素依赖性恶性肿瘤；•机制：外源性雌孕激素协同使内膜同步萎缩、血管与凝血稳定性提高；错误做法是血止后立即停药，将引发再次撤退性出血。方案二：单纯高效孕激素，适用于COC禁忌（如偏头痛伴先兆、血栓高风险）或雌激素不耐受者。•醋酸甲羟孕酮10～20mg口服，每日1～3次；或地屈孕酮10mg每日2～3次；或微粒化黄体酮200mg每日1～3次，根据出血速度调整；•血止后逐步减量（每次减量不超过原剂量的1/3，间隔不少于3天），维持至血止后约20天停药，等待撤退性出血；•机制：孕激素使持续受雌激素刺激的增生期内膜转化为分泌期并同步脱落、抑制内膜过度生长；单用孕激素初期可能出现突破性出血，须提前告知，不得据此自行停药。方案三：氨甲环酸，作为各方案的辅助或手术前过渡。•静脉给药10mg/kg（一般0.5～1.0g），缓慢静推（不少于10分钟）或稀释后静滴，每8小时1次，24小时总量一般不超过2g（具体按说明书与肾功能调整）；•口服维持1.0～1.5g，每日3～4次，连用3～5天；•机制：竞争性阻断纤溶酶原激活，减少子宫内膜血块溶解；它不促进新血栓形成，但活动性静脉或动脉血栓栓塞、严重肾功能不全、蛛网膜下出血者禁用；•严禁与凝血酶原复合物等促凝血制品随意联用，确需联用时须有明确凝血障碍证据并严密监测。方案四：静脉结合雌激素（限特定住院条件）。•结合雌激素25mg静脉注射，每4小时1次，一般不超过24小时；血止后加用孕激素10～14天，使内膜有序脱落；•因血栓风险较高，仅在其他方案不可及或无效、并已排除禁忌的重度出血中由住院医师以上决定使用；用药期间评估下肢肿痛、胸闷、气促、头痛等血栓征象。5.4手术止血药物治疗12～24小时出血仍未控制、出血加重、无法耐受药物、存在明确宫腔器质性病变或无需保留生育功能者，及时手术，不得反复加量激素拖延。1.诊断性刮宫/宫腔镜下诊刮：首选手术方式，兼具止血与取材双重价值；围绝经期、年龄≥45岁、有内膜癌高危因素者优先采用；术后必须送病理，严禁仅刮宫不送病理。2.宫腔镜下病灶切除：已明确或高度怀疑息肉、黏膜下肌瘤者，可在出血稳定后同期或二期完成。3.子宫动脉栓塞术：希望保留子宫但药物与刮宫无效、动静脉畸形或剖宫产瘢痕妊娠相关出血，由介入科协同。4.子宫切除术：经上述措施无效、持续危及生命的出血，或病理为内膜不典型增生/癌、无保留子宫意愿者；在充分知情同意与备血条件下实施。5.5异常情况的回退与升级•用药24小时出血未减少50%以上：重新核对诊断（妊娠物残留、宫颈病变、凝血障碍、动静脉畸形），复查超声与凝血，升级为手术或多学科会诊；•出现胸痛、呼吸困难、单侧下肢肿胀、剧烈头痛、视物模糊：立即停用激素类药物，按静脉血栓栓塞或脑血管事件应急流程处理；•刮宫后仍大量出血：警惕子宫动静脉畸形、瘢痕妊娠、滋养细胞疾病、宫颈妊娠，停止盲目操作，行增强CT/MRI或彩色多普勒评估，请介入科；•所有Ⅰ、Ⅱ级病例出血控制后72小时内必须由主治以上医师复核诊断与长期方案，不得仅以"功能失调性子宫出血"结案。六、慢性AUB各病因处理慢性AUB的治疗必须落到具体病因。未明确病因而长期使用"调经药"，会掩盖子宫内膜病变与凝血疾病，是本类患者最常见的医疗风险。6.1AUB-P：子宫内膜息肉息肉是否处理取决于症状、大小、恶变风险与生育计划，而非"见息肉即切"。•直径<1cm、无症状、无高危因素的小息肉：25%以下可在1年内自然消退，可每6～12个月超声随访；•有异常出血、不孕、息肉直径≥1.5cm、多发息肉、他莫昔芬服用者或有恶变高危因素：行宫腔镜下息肉切除术，标本全部送病理；•无生育要求者术后可放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）或周期性使用孕激素，降低复发风险；单纯刮宫切除息肉复发率高，不作为首选；•病理为不典型增生或癌变者，转入相应肿瘤诊疗路径。6.2AUB-A：子宫腺肌病治疗按"症状—子宫大小—生育要求"分层，目标是减轻经量与痛经、缩小病灶、保护生育力。•一线：LNG-IUS（尤其子宫大小接近正常或经GnRH激动剂预处理后）、氨甲环酸、NSAIDs；•二线：地诺孕素2mg每日1次连续使用、短效COC（无禁忌）、GnRH激动剂短疗程（一般3～6个月，配合反向添加）用于术前缩小子宫或围绝经期过渡；•手术：年轻、局限型腺肌瘤且有生育要求者可行腺肌瘤病灶切除，但需告知子宫破裂风险与残留复发；无生育要求、症状重、药物无效者行全子宫切除术；•子宫动脉栓塞、聚焦超声消融可作为严格选择病例的备选，术前须排除恶性与盆腔感染。6.3AUB-L：子宫平滑肌瘤肌瘤本身不等于出血原因。浆膜下肌瘤通常不导致月经过多；与出血关系最密切的是黏膜下肌瘤（FIGO0、1、2型）及影响宫腔形态的大肌壁间肌瘤。•有症状的黏膜下肌瘤：宫腔镜肌瘤切除术为首选；直径≥4cm、坠入宫颈管或手术风险高者可术前GnRH激动剂预处理2～3个月；•肌壁间肌瘤伴出血、有生育要求：腹腔镜或开腹肌瘤剔除；无生育要求：LNG-IUS、子宫动脉栓塞、聚焦超声或子宫切除，按肌瘤数量、位置、医院条件与患者意愿选择；•药物控制出血：氨甲环酸1～1.5g每日3～4次经期服用；COC或孕激素可用于无禁忌者；术前短期可用GnRH激动剂纠正贫血、缩小肌瘤；•手术中遇肌瘤切面鱼肉样、边界不清、质地脆嫩，必须送冰冻并停止粉碎，警惕子宫肉瘤；无保护器的子宫肌瘤手动粉碎应谨慎使用。6.4AUB-M：恶性肿瘤与子宫内膜增生此组病因不能在门诊凭经验调经，必须以组织病理学为依据并分层管理。病理类型有生育要求无生育要求内膜增生不伴不典型大剂量孕激素（如醋酸甲羟孕酮10～20mg/日或甲地孕酮40～160mg/日，按个体化方案）或LNG-IUS，3～6个月内膜活检复查LNG-IUS或周期性孕激素，6～12个月复查；持续存在或进展可考虑宫腔镜/手术不典型增生（EIN）充分知情后大剂量孕激素或LNG-IUS，每3个月活检，完全缓解后尽快妊娠，产后建议切除子宫全子宫切除+双侧输卵管切除，卵巢是否切除按年龄与风险个体化子宫内膜癌仅限高分化、ⅠA期、无肌层浸润证据、有严密随访条件者，在生殖肿瘤多学科团队管理下药物保留生育功能分期手术：全子宫+双附件切除、分期评估，术后按高危因素补充治疗他莫昔芬相关内膜增厚不等于必须刮宫，应结合有无出血与超声特征；但服药期间出现任何AUB，直接进入内膜评估流程。6.5AUB-C：凝血相关疾病凝血障碍患者的出血是"全身止血缺陷在子宫内膜的表现"，单纯妇科局部处理难以根治，必须与血液科协同。•月经期首选氨甲环酸1～1.5g每日3～4次（肾功能正常者），可与NSAIDs联用，但正在使用抗凝药或有血栓史者需个体化；•抑制排卵可显著减少经量：无禁忌者使用连续或周期COC；有血栓风险者选用单纯孕激素（地诺孕素、长效醋酸甲羟孕酮、LNG-IUS）；•血管性血友病患者可在月经开始前12～24小时由血液科给予去氨加压素（DDAVP）或vWF浓缩物；•抗凝药相关出血：不得自行停用华法林或直接口服抗凝药，应由开药科室评估血栓与出血风险后调整剂量、桥接或换药；•血小板<50×10⁹/L的活动性出血，在药物止血同时准备血小板输注；侵入性操作前须将血小板提升至可耐受水平。6.6AUB-O：排卵障碍排卵障碍的长期风险不仅是出血，还包括无孕激素对抗的雌激素持续刺激内膜，导致增生甚至癌变；治疗必须同时实现"调控周期"与"保护内膜"。周期性孕激素（最基础、适用面最广）：•地屈孕酮10mg每日2次，或微粒化黄体酮100～200mg每日1～2次，于月经第5～26天或每周期10～14天服用；•适用于青春期、围绝经期、PCOS、COC禁忌者；不抑制排卵，不影响备孕周期。短效复方口服避孕药：•适用于需要同时避孕、改善痤疮多毛、痛经的育龄期女性；按标准21/7或连续方案服用；•用药前按世界卫生组织避孕药使用医学标准筛查禁忌：年龄≥35岁吸烟、偏头痛伴先兆、未控制高血压、血栓史、严重肝病、已知激素依赖性肿瘤等。左炔诺孕酮宫内缓释系统：•适用于无生育要求、长期月经过多或无排卵、需要长期内膜保护者；放置前应告知前3～6个月可能出现点滴出血，随后闭经或经量显著减少；•围绝经期放置后如出现持续不规则出血，仍需按指征活检。有生育要求：•一线促排卵为来曲唑（月经第3～7天，常用2.5～5mg/日，按反应调整）或克罗米芬（50～100mg/日×5天）；•促排周期必须经超声与激素监测，防止多胎与卵巢过度刺激；促排3～6个周期无效转生殖专科。病因同治：•PCOS：减重5%～10%可显著恢复排卵；空腹血糖/糖化血红蛋白异常者使用二甲双胍；•高泌乳素血症：MRI排查垂体腺瘤，按指征使用溴隐亭或卡麦角林；•甲状腺功能异常：治疗原发病，甲功恢复后多数月经随之改善；•低体重/运动性闭经：恢复能量摄入、减少运动量至BMI≥18.5kg/m²，避免单纯用激素掩盖能量缺乏。6.7AUB-E：子宫内膜局部异常在排除结构性、内分泌、凝血与医源性病因后考虑。治疗以减少经量、改善局部止血环境为主：•氨甲环酸1～1.5g每日3～4次，经期3～5天；•NSAIDs，如布洛芬400mg每日3次或甲芬那酸500mg每日3次，经期服用，通过抑制前列腺素合成减少经量20%～40%，胃溃疡、肾功能不全、阿司匹林哮喘者禁用；•LNG-IUS或短效COC；•慢性子宫内膜炎经病原学或内膜浆细胞证实者，按药敏或经验性抗感染治疗（常用多西环素100mg每日2次×14天，合并支原体/衣原体等按指南联合用药），治疗后复查。6.8AUB-I：医源性出血处置的关键是识别药物而非盲目加药。•紧急避孕药后撤退性出血：多为一过性，观察1个周期；持续>7天或量多按AUB流程评估；•单纯孕激素避孕（皮下埋植、LNG-IUS、长效甲羟孕酮）初期点滴出血：充分告知，必要时短期NSAIDs或小剂量雌激素7～10天；持续不规则出血需排除妊娠、感染与器质性病变；•漏服COC：按说明书补服并采用屏障避孕；频繁漏服者改用LNG-IUS、埋植剂等长效可逆避孕；•抗凝/抗血小板药、抗精神病药、糖皮质激素、草药（如银杏、当归、人参等可能影响止血）：与处方医师共同评估，严禁妇科单方面停用关键抗凝药；•含雌激素保健品来源不明者：停用并重新评估内膜。6.9AUB-N：未分类•子宫动静脉畸形：彩色多普勒见高速低阻血流、肌层管道样结构；可疑时严禁盲目刮宫，可行子宫动脉栓塞；•剖宫产瘢痕憩室：表现为经期延长、经后淋漓出血，超声或宫腔镜确诊；短效COC、LNG-IUS可改善症状；症状重、有生育要求且憩室处肌层菲薄者可考虑腹腔镜/宫腔镜/阴式憩室修补；•子宫肌层肥厚、慢性子宫内膜炎等：结合影像、病理与病原学结果个体化处理。七、特殊人群与合并情况特殊人群的用药风险与普通育龄女性存在量级差异，必须在标准方案基础上做禁忌核对与剂量修正，禁止照搬常规剂量。7.1青春期AUB•初潮后1～3年内以排卵障碍为主，但严重大量出血中凝血障碍占比可达10%～20%，必须常规筛查血常规与凝血四项，必要时血液科会诊；•轻度贫血（Hb≥90g/L）：铁剂+经期氨甲环酸/NSAIDs，观察周期建立；•中重度：COC高剂量递减方案或孕激素止血，Hb稳定后周期性孕激素或COC至少3～6个周期；•口服铁剂（如硫酸亚铁0.3g每日2～3次，或多糖铁复合物150mg每日1～2次）至Hb正常后继续3个月补足储存铁；与维生素C同服，避免与茶、咖啡、钙制剂同服；•向患者及监护人解释月经日记与红旗症状，避免因"害羞"延迟就诊。7.2围绝经期与绝经后出血•任何绝经后出血均按恶性可能处理，直至病理排除；•绝经后超声内膜≤4mm且出血为单次、少量，可在严密随访下观察；内膜>4mm、反复出血或超声无法判断者行内膜取样；•围绝经期排卵障碍者优先孕激素或LNG-IUS；COC仅用于无禁忌、年龄通常<50岁且有避孕需求者；•绝经激素治疗中出现的突破性出血，用药6个月内可观察并复查，持续或超过6个月出现者必须行内膜评估。7.3合并贫血•以铁代谢为依据：血清铁蛋白<30μg/L为缺铁，<15μg/L提示储存铁耗竭；•口服铁不耐受、Hb<90g/L或急需术前纠正者，静脉用蔗糖铁或羧基麦芽糖铁，按公式计算总缺铁量并备好过敏处置；•输血不用于单纯慢性贫血的常规纠正，仅在血流动力学不稳、急性失血或有严重合并症时使用。7.4激素治疗中的血栓风险管理启动雌激素治疗前书面记录：既往静脉/动脉血栓、家族易栓史、年龄、吸烟、BMI、血压、偏头痛类型、近期大手术/制动、恶性肿瘤。存在明确血栓史或高风险者避免全身雌激素，选择LNG-IUS、单纯孕激素或非激素方案。用药中出现单侧下肢肿痛、胸痛、呼吸困难、咯血、剧烈头痛、视力障碍，立即停药急诊。八、随访与长期管理AUB管理是一个"治疗—复评—调整"的闭环，单次止血后的失访是复发、重度贫血与漏诊内膜病变的主要原因。8.1随访时间节点时间点随访内容责任主体急性出血止血后72小时内出血量、Hb、用药耐受、病理结果追踪急诊/住院主管医师首次撤退出血后1～2周月经模式、不良反应、铁剂依从性妇科门诊启动激素治疗后4～6周血压、突破性出血、乳房反应、血栓征象妇科门诊治疗后3个月月经日记、Hb/铁蛋白、是否恢复排卵妇科门诊/妇科内分泌此后每6～12个月周期、体重、血压、宫颈筛查、内膜保护依从性妇科/全科LNG-IUS使用者放置后4～12周复查位置，此后每年检查；到期按说明书更换妇科门诊/计生门诊8.2疗效判定与方案调整•显效：经期≤7天、卫生巾用量恢复至平时水平、Hb上升≥20g/L或恢复正常、无影响生活的大出血；•有效：出血量下降约50%，贫血改善，无需急诊；•无效：治疗1～3个周期后出血模式无改善、再次急诊或需输血；•无效病例必须重新走PALM-COEIN鉴别，不得在未复查的情况下连续更换同类激素；优先复查内膜活检、超声、凝血与用药依从性。8.3患者教育要点•教会使用月经日记，记录出血天数、出血量评分（1＝点滴，2～3＝正常，4＝大量/血块）、疼痛与用药；•告知激素治疗初期常见点滴出血，不代表"治坏了"，但持续>7天大量出血或伴胸痛、腿痛须急诊；•强调无排卵患者即使无出血也必须按周期用药保护内膜；•给出急诊红旗：1小时浸透1片卫生巾连续2小时、晕厥、静息心悸、呼吸困难、排出大组织物、尿hCG阳性伴腹痛。九、质量控制与安全核查诊疗质量的关键不在于使用了多少检查，而在于高危人群是否完成了妊娠排除、贫血评估、内膜取材与病因分类四项硬指标。9.1科室级质控指标1.育龄期AUB患者首诊妊娠试验完成率≥95%；2.年龄≥45岁AUB患者子宫内膜组织学评估完成率≥95%；3.急性Ⅰ、Ⅱ级AUB患者30分钟内启动止血治疗率≥95%；4.刮宫/宫腔镜标本病理送检率100%；5.激素类药物处方前禁忌筛查记录率≥95%；6.急性AUB输血患者血型与交叉配血记录完整率100%。9.2必须叫停的高危行为•对绝经后出血或≥45岁持续AUB不做内膜评估，直接"吃黄体酮撤退"；•对hCG阳性伴腹痛患者仅按"月经不调"处理，不排除异位妊娠；•对休克患者等待床位或等待超声结果而不建立静脉通路、不配血；•对凝血障碍患者反复刮宫而不补充凝血物质、不请血液科；•对激素治疗中出现胸痛、腿痛、头痛者继续给药观察；•刮宫或宫腔镜切除组织丢弃、不送病理。附件一：AUB首诊评估表（可直接打印）姓名：________性别：女年龄：____岁体重：____kg身高：____cmBMI：____

就诊日期：________就诊科室：________病历号：________

末次月经：________避孕方式：________备孕/妊娠/哺乳：________

一、出血情况

本次出血开始：____年__月__日持续____天

出血量（与平时相比）：□少□相近□多约50%□多1倍以上

卫生巾：白天____片/日，夜间____片/日；是否完全浸透：□是□否

血块：□无□有，最大直径____cm

1小时浸透1片卫生巾并连续2小时：□是□否

伴随：□头晕□心悸□晕厥□腹痛□发热□性交后出血

二、既往与用药

既往类似发作：□无□有，频率________

确诊疾病：□凝血障碍□肝病□肾病□甲状腺疾病□PCOS□糖尿病□肿瘤

当前用药：____________________________

宫内节育器：□无□铜IUD，放置____年□LNG-IUS，放置____年

手术史/剖宫产：____________________________

家族出血性疾病/子宫内膜癌/结直肠癌史：________________

三、检查

尿/血hCG：□阴性□阳性数值________

Hb：____g/LPLT：____×10⁹/LPT：____APTT：____Fib：____

血压：____/____mmHg心率：____次/分休克指数：____

超声：子宫内膜____mm；占位：□无□息肉□肌瘤，类型____□腺肌病□其他

宫颈筛查：TCT____HPV____

内膜活检：□已做，结果________□指征具备但未做，原因________

四、PALM-COEIN初步分类

□P□A□L□M□C□O□E□I□N（可多选）

急性分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□慢性

处理：□观察/教育□药物，方案________□手术/介入□住院/会诊

医师签名：________