2026版出院指导记录书写规范

2026版出院指导记录书写规范本规范适用于全国各级各类医疗机构执业医师、注册护士、临床药师、康复治疗师、营养医师等承担出院指导职责的卫生专业技术人员，用于统一出院指导记录的书写标准、明晰书写责任、保障出院延续性医疗服务质量、防范医疗安全风险。依据国家卫生健康委关于病历书写管理、延续性医疗服务管理的现行规范要求，结合国家病案管理质量控制中心2025年全国住院病历质量监测数据（监测覆盖31个省（区、市）2.3万家医疗机构1.2亿份出院病历，数据显示因出院指导记录书写不规范、告知不到位导致的出院后30天非计划再就诊占比达18.7%，其中用药指导错误占比32.4%、康复照护指引缺失占比27.9%、复诊提示不明确占比21.2%、风险告知不足占比18.5%），本规范为2026版全国统一执行标准，所有涉及出院指导记录的书写、质控、管理环节均需严格遵照执行。出院指导记录是住院病历的法定组成部分，是医疗机构向患者提供出院后医疗照护指引的核心法定依据，纳入医疗机构病历质量甲级率考核体系，考核权重不低于病历总分值的12%，所有书写人员需秉持客观真实、精准全面、权责清晰、通俗易懂、可追溯的基本原则完成记录书写，严禁出现内容失实、告知缺失、表述模糊、张冠李戴等问题。一、书写主体与时效要求（一）书写责任划分。出院指导记录实行“主管医师首责、多学科协同书写”机制，患者的主管住院医师为记录书写第一责任人，统筹协调各专业人员完成对应模块内容书写：责任护士负责日常照护、管路护理、并发症预防等护理类内容书写；临床药师负责所有出院带药的用药指导内容审核与专项书写，确保用药指导的准确性；涉及康复干预、营养支持、心理疏导的患者，由对应岗位具备执业资质的卫生专业技术人员书写本专业相关指导内容。实习人员、未取得独立执业资质的规培人员书写的内容，必须经所在科室带教的具备执业资质的医师/护士/药师审核签字后方可生效，带教人员对审核内容的准确性承担同等责任。严禁无执业资质人员独立书写出院指导记录并签字确认。（二）书写时效要求。出院指导记录核心内容需在患者出院前24小时内完成初步拟定，经多学科团队交叉核对信息无误后，在患者出院当日完成对患者或其法定授权委托人的当面告知确认，于患者出院后6小时内完成电子病历系统的归档提交。记录归档后原则上不得修改，确因信息错误需更正的，需严格按照病历修改流程操作，系统自动留存修改痕迹、修改人执业信息、修改原因说明，严禁在患者出院48小时后以任何理由补记、篡改记录内容。国家病案管理质量控制中心2025年专项抽查数据显示，出院24小时后补记的出院指导记录，信息错配率高达41.3%，对超出时效提交的记录，各医疗机构质控部门需100%复核检查。二、核心书写内容模块及规范出院指导记录需按照“基线评估-精准指导-确认闭环”的逻辑框架书写，所有内容需紧密结合患者个体病情，严禁照搬通用模板，记录中个性化内容占比不得低于40%。（一）出院时基线评估记录规范。本模块为后续指导内容的事实依据，所有数据需采用患者出院前48小时内的最新评估结果，不得引用入院时、住院中期的过时数据，不得使用“一般”“尚可”“基本正常”等模糊表述。1.核心诊疗信息。需准确记录患者姓名、性别、年龄、住院号、身份证号后四位（防范身份错配），入院诊断、出院诊断需与出院记录保持完全一致，采用ICD-102024版国标编码，排序遵循“主要诊断在前、并发症/合并症在后”的原则；住院期间接受的核心诊疗操作需准确记录，如手术患者需写明手术名称、手术日期、术者、术中关键结局（如冠脉支架植入患者需记录植入支架数量、位置、靶血管狭窄改善程度，肿瘤切除患者需记录术中病理结果、切缘情况），非手术患者需记录住院期间核心指标控制水平（如2型糖尿病患者需记录出院当日空腹血糖、餐后2小时血糖、最近一次糖化血红蛋白数值，高血压患者需记录出院前3天平均收缩压/舒张压数值，慢性阻塞性肺疾病患者需记录出院时动脉血氧分压、FEV1占预计值百分比）。2.功能状态评估。需采用国内通用的标准化评估量表完成量化评分，记录具体分值及结果判定：日常生活活动能力（ADL）评分、营养风险筛查NRS2002评分、疼痛NRS评分、深静脉血栓Caprini评分、跌倒/坠床Morse评分为所有患者必评项目；存在情绪异常的患者需加评PHQ-9抑郁评分、GAD-7焦虑评分，存在认知障碍的老年患者需加评MMSE认知评分，存在压疮风险的长期卧床患者需加评Braden压疮评分。所有评分需同步记录对应的风险等级，如“Caprini评分5分，深静脉血栓高风险”，不得仅填写量表名称无具体分值。3.现存风险提示。需结合患者基线评估结果，逐一列明患者出院时仍存在的可预见健康风险，风险提示需与患者病情100%匹配，不得无依据套用通用风险条目。如“腹部切口愈合不良风险（患者为肥胖体型，皮下脂肪层厚，出院时切口仍有少量淡黄色渗液）”“低血糖风险（患者出院方案中包含磺脲类降糖药物，既往住院期间曾发生1次空腹低血糖）”“跌倒风险（患者为82岁老年患者，Morse评分60分，存在下肢肌力下降、体位性低血压）”。对无对应风险的患者，不得随意罗列风险条目，如为无血栓风险的年轻阑尾炎术后患者标注“深静脉血栓高风险”即为无效记录，直接判定为书写缺陷。（二）分维度指导内容书写规范。本模块为出院指导记录的核心，所有指导要求需具体、可操作、可验证，严禁使用无实质内容的套话。1.用药指导。本模块内容需经临床药师100%审核后方可写入记录，确保零差错。具体需包含四方面内容：一是出院带药的精准使用说明，所有药物需记录通用名（严禁仅记录商品名）、规格、单次准确剂量、给药途径、给药频次、足疗程时长，给药细节需明确标注：如降压药物需注明晨起空腹/餐后服用要求，降糖药物需区分磺脲类餐前30分钟服用、二甲双胍餐中服用、阿卡波糖随第一口饭嚼服、SGLT-2抑制剂晨起服用的差异，外用药需注明用药部位、单次用量，吸入制剂需注明操作步骤要点，严禁使用“1片”“1盖”“半勺”等非精准计量单位表述剂量，必须明确到毫克、毫升等法定计量单位。对使用胰岛素的患者，需额外注明胰岛素类型（短效/中效/长效/预混）、注射部位轮换方法、储存要求（未开封制剂2-8℃冷藏，开封后室温25℃以下保存不超过28天，避免冷冻、阳光直射）。二是特殊药物的注意事项：如服用华法林的患者需注明初始出院后每周监测1次INR，指标稳定后每2-4周监测1次，明确INR目标控制范围；服用双膦酸盐类药物的患者需注明晨起空腹用200ml温白水送服，服药后保持上半身直立30分钟，避免躺卧诱发食管炎；服用头孢类、甲硝唑类药物的患者需注明停药后7天内禁止摄入含酒精的饮品、食物，防范双硫仑反应；服用糖皮质激素的患者需注明逐步减量的具体方案，严禁突然停药。三是药物不良反应的识别与应急处理：如服用抗凝药物出现牙龈持续出血、皮肤大片瘀斑、黑便、血尿时需立即停药就诊；服用降糖药出现心慌、出汗、手抖、饥饿感时需立即进食15g碳水化合物（约半杯糖水、3块方糖），15分钟后复测血糖，仍低于3.9mmol/L需持续进食并就诊；服用降压药出现头晕、眼前发黑时需立即平卧，测量血压，收缩压低于90mmHg需及时就诊。四是禁忌与依从性提示：需准确记录患者药物过敏史（与入院评估记录完全一致，注明致敏药物名称、既往过敏表现），明确告知患者严禁自行购买服用成分不明的偏方、保健品，严禁擅自停用慢病长期治疗药物（如冠心病患者的抗血小板药物、他汀类药物，高血压患者的降压药物，癫痫患者的抗癫痫药物）。用药指导出现剂量错误、禁忌提示缺失引发患者严重不良反应的，按照医疗不良事件一级事件追责。2.疾病康复与日常照护指导。本模块内容需结合患者疾病特点、功能状态制定个体化要求：一是饮食指导，严禁仅写“清淡饮食”“加强营养”，需明确具体膳食结构、限制摄入种类、推荐摄入量：如原发性高血压患者需注明“每日食盐摄入量不超过5g，减少酱油、酱菜、加工肉制品摄入，每日新鲜蔬菜摄入不少于500g，优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶）摄入量150-200g，严格戒烟，限制酒精摄入（男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g）”；2型糖尿病患者需注明“每日主食摄入量根据日常体力活动水平控制在200-300g，全谷物占比不低于1/3，避免精制糖、含糖饮料，餐次安排为3正餐2加餐、定时定量，低升糖指数水果在两餐之间摄入、每次约100g”；胃肠道术后患者需注明“出院后2周内进食少渣半流质饮食，逐步过渡到软食，避免辛辣、粗糙、过烫食物，少量多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食”；痛风患者需注明“每日饮水2000ml以上，坚持低嘌呤饮食，避免动物内脏、海鲜、浓肉汤，严格限制啤酒、白酒摄入”。二是运动与活动指导，需明确运动类型、强度、频次、禁忌：如急性ST段抬高型心肌梗死术后患者需注明“出院后1个月内以慢走等轻度活动为主，每次10-15分钟、每日2次，避免剧烈运动、负重、情绪激动，出院1个月后经门诊复查评估逐步增加运动强度，运动后心率上限为（170-年龄）次/分”；全髋关节置换术后患者需注明“出院后3个月内避免髋关节屈曲超过90度、避免内收内旋动作，坐位时保持膝关节低于髋部，不坐矮凳、不盘腿、不跷二郎腿，穿脱鞋袜时保持患肢外展姿势由他人协助，如厕使用加高坐便器”；腰椎间盘突出症术后患者需注明“出院后3个月内避免弯腰负重、久坐久站，佩戴腰围活动，每日进行3组直腿抬高训练、每组10次，逐步开展核心肌群力量训练”。三是切口/造口/管路护理指导：如术后切口未完全愈合的患者，需注明切口换药频率、观察要点（切口周围有无红肿、皮温升高、渗液、流脓）、淋浴保护要求；带造口出院的患者，需注明造口袋更换步骤、造口周围皮肤护理方法、造口缺血/狭窄/旁疝的识别要点；带PICC管、引流管出院的患者，需注明管路固定方法、冲管换药频率（如PICC管每周到正规医疗机构冲管换药1次）、管路脱出/堵管/感染的识别要点（穿刺点红肿渗液、管路回血、置管侧手臂肿胀时需及时就诊）；长期卧床患者需注明每2小时翻身拍背方法、肢体被动活动频次、压疮预防要点。3.复诊与随访指导。严禁仅写“定期复诊”“不适随诊”，需明确具体安排：一是常规复诊计划，需注明复诊的精确时间节点、就诊科室、需携带的资料、需提前完善的检查项目：如冠脉支架植入患者需注明“术后1个月、3个月、6个月、12个月到心血管内科门诊复诊，每次复诊携带出院记录、出院后每日血压心率监测记录，提前完善血常规、肝肾功能、血脂、心电图检查，术后6个月需复查冠脉CTA”；恶性肿瘤术后患者需注明“术后2年内每3个月到肿瘤专科复诊，3-5年每6个月复诊，5年后每年复诊，完善肿瘤标志物、影像学检查评估复发情况”；高血压、糖尿病等慢病病情稳定患者每1-3个月复诊，病情不稳定时随时就诊；外科术后切口未愈合患者每2-3天到门诊换药观察，术后7-10天复诊评估切口愈合情况、确定拆线时间。二是异常情况应急就诊指征，需列明患者可自行识别的、提示病情加重的关键症状，明确告知出现对应症状需立即就诊、不得拖延：如急性心梗术后患者出现持续胸痛、胸闷、大汗、心慌超过10分钟不缓解的，需立即拨打120就诊；脑卒中出院患者出现一侧肢体无力加重、言语不清、口角歪斜、意识改变的，需在发病时间窗内就近就诊；术后患者出现体温超过38.5℃、切口大量渗液、剧烈疼痛服用常规止痛药物无法缓解的，需及时就诊；糖尿病患者出现血糖持续高于16.7mmol/L、恶心呕吐、呼气有烂苹果味的，需立即就诊排查酮症酸中毒。三是随访对接安排，需明确告知患者出院后的随访渠道、时间节点、对接人员联系方式：如“出院后3天、7天、14天、30天由科室责任护士完成电话随访，随访专线为0XX-XXXXXXX，患者非紧急问题可通过医院互联网医院平台搜索主管医师姓名发起线上咨询，医师24小时内予以回复”；对失能老人、终末期患者、脱贫不稳定户慢病患者，需明确对接辖区基层医疗卫生机构家庭医生团队的信息，注明家庭医生姓名、联系电话、上门服务内容，实现三级医院与基层医疗机构的延续性照护无缝对接。4.特殊人群专项指导。针对孕产妇、儿童、老年人、残障失能/终末期患者等特殊群体，需在通用指导基础上增加专项内容：孕产妇需增加产后恶露观察、会阴/腹部切口护理、盆底康复训练、母乳喂养、新生儿护理、新生儿黄疸观察、疫苗接种安排指导，剖宫产患者需额外注明术后2年内严格避孕避免瘢痕妊娠；儿童患者需根据年龄增加喂养指导、生长发育监测、安全防护（如防呛奶、防坠落、防误服药物）内容，先天性心脏病术后患儿需注明活动限制、预防接种时间要求、心功能评估节点；65岁以上老年患者需增加防跌倒（如服用镇静催眠药需床旁服用、服药后立即卧床，起床时遵循“三分钟原则”：躺30秒、坐30秒、站30秒再行走）、防误吸（进食时保持坐位、缓慢进食，避免卧床进食）、用药依从性（家属协助按周分装药物，避免漏服、错服）指导；残障失能、终末期患者需增加居家照护技能（鼻饲操作、导尿管护理、压疮护理）指导，明确安宁疗护服务对接渠道、24小时咨询电话。（三）知情确认环节记录规范。出院指导内容需当面向患者或其法定授权委托人（需核对授权委托书，注明委托人与患者的关系）完整告知，对存在听力、视力、认知障碍的患者需采用适配告知方式（听力障碍患者配合手语翻译、提供文字告知单，视力障碍患者逐句语音告知，认知障碍患者向法定监护人完整告知），告知完成后需由被告知人签署知情确认意见，确认意见需明确表述为“已收到并完全理解上述出院指导全部内容，知晓出院后用药、康复、复诊要求，知晓异常情况就诊指征”，同时签署姓名、告知当日日期及具体时间；实施告知的医护人员需共同签署姓名、执业证编号后四位、告知时间。对无民事行为能力、意识障碍无法自行签字的患者，需由法定监护人签字确认，同时留存3分钟以上的告知过程音视频记录存入电子病历系统，音视频需清晰可辨、完整覆盖关键告知内容。严禁医护人员代替患者或家属签署确认意见，一经发现按照病历造假严肃处理。三、书写格式与标准化表述要求出院指导记录统一采用医疗机构电子病历系统内置的2026版标准化模板，格式设置为宋体小四号字、1.5倍行间距，表述需符合《医学名词（2025版）》规范，不得使用方言、网络用语、非规范自创缩写（通用医学缩写首次出现时需标注全称）；所有计量数据采用国家法定计量单位，数字统一使用阿拉伯数字表述；记录逻辑需按照“评估-指导-确认”的顺序排布，避免内容混杂、顺序错乱。为方便患者理解，患者端推送的告知单可适当采用通俗化表述，但存入病历的正式记录需使用规范医学术语。四、三级质量控制体系与考核标准各医疗机构需建立覆盖出院指导记录全流程的三级质控机制：一级质控由主管医师在记录提交前完成自我核对，重点核对诊断与带药信息是否匹配、指导内容是否有针对性、关键提示是否缺失；二级质控由科室专职质控员（具备主治医师以上职称）在患者出院后24小时内完成本科室记录抽查，抽查比例不低于当月出院患者总数的30%，重点覆盖四级手术患者、高龄患者、慢病患者、特殊人群患者，发现问题24小时内反馈整改并留存整改记录；三级质控由医院病案管理科、医务科、护理部、药学部组成联合质控小组，每月抽查全院不低于10%的出院指导记录，检查结果纳入科室绩效考核、个人定期考核、职称晋升评价指标，对记录书写不合格的人员需组织专项培训，考核合格后方可恢复独立书写资质。质控考核实行百分制，评分标准为：基线评估模块20分，每缺1项评估内容扣2分，采用过时数据或模糊表述扣5分；用药指导模块30分，出现药物剂量、频次错误扣20分，注意事项、不良反应提示缺失每项扣5分，未准确记录药物过敏史扣10分；康复照护指导模块20分，使用无实质内容套话每项扣3分，关键护理要点缺失扣10分；复诊随访模块20分，仅标注“定期复诊”“不适随诊”扣15分，未明确随访对接渠道扣5分；知情确认模块10分，存在代签、漏签扣10分，签字要素不全扣3分。总分85分以上为合格，95分以上为优秀，低于70分为不合格。因出院指导记录缺失、错误引发医疗纠纷的，需按照《医疗纠纷预防和处理条例》相关规定追究对应人员责任。五、常见书写误区与禁止性红线（一）常见书写误区。临床书写中需重点规避四类问题：一是模糊化表述，使用无明确指引的套话代替具体要求；二是模板化套用，未结合患者实际病情调整内容，出现张冠李戴的错误提示；三是信息错配，记录中的诊断、药物、复诊安排与患者实际诊疗方案不一致；四是权责不清，由无资质人员独立书写记录、未按要求完成多学科审核。（