医院传染病预检分诊登记管理制度

医院传染病预检分诊登记管理制度一、总则1.1目的与依据预检分诊是传染病防控的第一道关口，其核心价值在于：在患者进入普通诊区之前完成症状识别与初步隔离，阻断传染源在门诊大厅、候诊区等人群密集区域的传播链。一旦关口失守，一例未被识别的呼吸道传染病患者可在30分钟内污染整个候诊区（按候诊区人均滞留20分钟、单位时间人流量估算），并触发后续的密接排查、区域消毒甚至停诊，代价远高于分诊环节本身。本制度依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《医院感染管理办法》及国家卫生健康委关于发热门诊、肠道门诊设置的有关规定制定。1.2适用范围•本院门（急）诊、发热门诊、肠道门诊、儿科门诊及所有二级分诊点（含体检、口腔、内镜等侵入性操作科室）；•医务科、护理部、医院感染管理科（以下简称感控科）、门诊部、信息科等与预检分诊相关的职能部门；•保安、保洁、导诊等外包人员的管理按本制度相关条款执行。1.3基本原则•先分诊、后挂号：所有来院患者必须经预检分诊后方可进入普通诊疗流程；•定点测温、逢热必检：入口测温点对每一名进入人员测量体温，体温≥37.3℃者必须引导至发热门诊，严禁发放普通号源；•登记可追溯：分诊信息登记保存期限不少于2年，达到法定传染病报告时限要求的，登记记录作为流行病学调查原始资料留存。二、组织架构与职责2.1预检分诊工作领导小组•组长：分管医疗副院长，全面负责制度落实与资源调配，每月主持1次领导小组会议，会后24小时内形成会议纪要并下发责任科室；•副组长：门诊部主任、感控科科长，负责日常督导与考核；•成员：医务科、护理部、门诊部、信息科、总务科负责人及各临床科室主任。2.2各部门职责分工部门核心职责考核产出门诊部预检分诊点排班、日常运行、标识维护月度排班表、运行日报感控科消毒隔离督导、职业暴露处置、培训考核月度督查报告、培训签到与考核成绩医务科传染病报告审核、大范围疫情时启动应急预案报卡审核记录、应急演练评估护理部分诊护士资质培训与调配资质台账信息科电子分诊登记系统维护、数据备份与统计系统可用性记录、月度数据报表总务科防护物资、消毒用品供应，通风设施维护物资库存月报（防护物资库存低于7天用量时须于3日内补齐）2.3分诊人员资质•分诊护士必须具备护士执业资格且在本院工作满1年，上岗前完成不少于8学时的传染病识别与分诊流程培训，考核合格（≥80分）后方可独立值班；•新入职人员、考核不合格者在带教督导下工作，带教期为2周，带教期满由感控科复核签认；•严禁安排未取得资质或未经培训的导诊、保安人员独立承担分诊判断职责，此类人员仅可承担测温、引导至分诊点的辅助动作（避免其因无医学判断能力而漏判高风险患者）。三、预检分诊流程3.1一级预检（入口筛查）1.入口测温点对每名进入者测量体温，采用非接触式红外测温，探头与额头距离3~5cm，测温时间不少于3秒；2.体温<37.3℃者进入普通就诊流程，同时问询「发热、咳嗽、腹泻、皮疹、黄疸」五项症状，任一项阳性即转入二级预检；3.体温≥37.3℃者，由专人沿指定路线（地面黄色引导线）步行引导至发热门诊，路线避开儿科、产科候诊区，单程步行时间控制在3分钟内，全程与普通患者无交叉。错误做法警示：严禁让发热患者自行在院内寻找发热门诊。发热患者若途经挂号大厅、候诊区滞留，等于在人流最密集区域制造传播窗口；指定引导路线的实质是用「空间隔离+最短暴露时间」阻断传播途径。3.2二级预检（症状问询与分流）分诊护士按以下顺序完成三项动作，全程不超过5分钟：1.复核体温：使用水银体温计或医用电子体温计复核（红外测温误差可达±0.3℃，复核判据：腋温≥37.3℃或耳温≥37.8℃判定为发热）；2.流行病学史问询：按当日发布的流行病学调查要点（由感控科根据国家及省市疾控要求于24小时内更新并张贴至各分诊点）逐项询问，重点包括：发病前14天内疫区旅居史、可疑病例接触史、聚集性发病史、职业暴露史（屠宰、养殖、野生动物接触等）；3.分流决策：按表1执行。表1分流决策标准情形去向时限要求发热伴流行病学史发热门诊隔离观察室引导到位≤5分钟发热无流行病学史发热门诊普通诊室引导到位≤10分钟腹泻、脓血便肠道门诊引导到位≤10分钟皮疹、黄疸相应专科+通知感控科评估分诊后≤30分钟内评估无发热无上述症状普通门诊正常挂号立即3.3特殊情形处置•儿科发热：儿童患者一律由分诊护士陪同家长共同引导至发热门诊儿科诊区，不得与成人发热患者同室候诊；•危重患者：生命体征不稳定者（收缩压<90mmHg、意识改变、呼吸频率>30次/分任一项）优先抢救，分诊登记由陪同人员在患者稳定后1小时内补录，不得因登记延误抢救；•拒检患者：经劝导仍拒绝测温或隐瞒流行病学史的，报保卫科到场协助，同时记录其身份信息与去向；强行进入者按《中华人民共和国传染病防治法》有关规定由医务科决定是否报告属地卫生健康主管部门。四、登记管理4.1登记内容登记采用电子系统为主、纸质为备份的双轨方式。信息科保证电子系统单点故障后30分钟内切换至纸质登记，网络恢复后24小时内完成纸质数据补录。登记字段（缺一不可）：1.登记流水号（系统自动生成）；2.患者姓名、性别、年龄、身份证号（或护照号）、联系电话、现住址（精确到门牌号）；3.就诊日期与分诊时间（精确到分钟）；4.体温（含测温方式）；5.症状（五项症状逐项勾选）；6.流行病学史（逐项勾选，阳性的须填写具体时间、地点）；7.分诊去向、分诊护士签名；8.是否报传染病报告卡及报告卡编号、报告时间。4.2登记时限与质量要求•分诊完成后10分钟内完成电子登记；•姓名、身份证号、联系电话三项关键信息缺失率不得超过2%，感控科每周抽查不少于50份记录，缺项率超标的责任护士当月绩效考核扣分并接受2学时补训；•联系电话须现场拨测末4位确认（防止虚留号码），无法拨测的登记「未核验」字样。4.3数据保存与调用•电子数据每日24:00自动备份至本院独立服务器，备份保留3年；纸质登记表按月装订归档，保存2年；•属地疾控机构开展流行病学调查时，感控科在接到调函后2小时内提供数据；其他单位调用须经医务科书面批准；•严禁将分诊登记数据用于科研、教学之外的商业用途；涉及个人信息的对外提供一律脱敏处理。五、传染病报告衔接登记不是终点，其下游是法定报告，两者必须形成闭环：1.确诊或疑似法定传染病的，首诊医生必须在诊断后2小时内（甲类及按甲类管理的传染病）或24小时内（其他乙、丙类传染病）填报传染病报告卡；2.感控科指定专人在工作时段每2小时、非工作时段每24小时审核一次报卡，审核时限内完成网络直报；3.分诊登记中的疑似病例，感控科建立跟踪台账，48小时内未出现对应报卡的，电话追查首诊医生并记录原因，追查记录保存2年；4.报告卡信息与分诊登记不符的（如地址、联系方式不一致），以报告卡为准，由感控科当日更正分诊登记。六、感染控制要求6.1分诊点设置标准•独立房间或相对独立区域，与普通候诊区物理隔离，通风换气次数≥3次/小时（自然通风的开窗面积须达房间地面的5%以上），无法自然通风的加装机械排风；•配置：非接触式体温计不少于2支（防故障）、手卫生设施（流动水+洗手液+干手纸，或含醇速干手消毒剂）、一次性外科口罩、医用防护口罩（N95及以上）、隔离衣、手套、面屏、医疗废物桶（带盖、黄色警示标识）；•张贴当日有效的流行病学问询要点和分流流程图。6.2消毒与防护•分诊台台面、测温设备表面每4小时用500mg/L含氯消毒剂擦拭1次，遇血液体液污染立即（此处「立即」指发现后5分钟内启动处置）消毒；•分诊护士按标准预防穿戴：日常接诊戴外科口罩；接诊有流行病学史的呼吸道症状患者升级为医用防护口罩+隔离衣+手套；严禁只戴普通一次性口罩处理高风险患者（飞沫及气溶胶可穿透低防护级别口罩，导致分诊点成为院内传播源头）；•医疗废物用双层黄色垃圾袋封装，鹅颈式封口，2小时内移交暂存点。6.3职业暴露处置发生血液、体液暴露或高风险呼吸道暴露后：1.立即用流动水冲洗（黏膜暴露冲洗不少于15分钟，伤口由近心端向远心端挤压排血后消毒）；2.30分钟内报告感控科，填写职业暴露登记表；3.感控科24小时内完成暴露等级评估，需预防性用药的（如乙肝高危暴露在24小时内注射乙肝免疫球蛋白，HIV暴露在2小时内启动预防用药）当日落实，随访期6个月。七、风险分级与应急预案7.1风险分级级别判定标准启动权限处置原则Ⅰ级（一般）单个分诊点物资短缺、设备故障、个别患者拒检分诊护士长当班解决，24小时内书面反馈门诊部Ⅱ级（较大）发现疑似甲类或按甲类管理传染病；分诊点发生职业暴露；单日发热患者超日常均值3倍感控科科长，报领导小组2小时内隔离管控相关人员，启动密接排查Ⅲ级（重大）疑似传染病引发院内二代病例；属地疾控判定聚集性疫情；上级启动公共卫生事件响应分管副院长，报属地疾控与卫生健康主管部门按应急预案封锁相关区域、扩充隔离区、暂停部分门诊7.2Ⅱ级及以上响应要点1.指挥组30分钟内在应急指挥室集结（成员名单与备用联络表见附件2）；2.疑似患者沿应急通道转至隔离观察室，同时段同区域候诊患者登记造册，作为密接观察底册；3.相关区域封闭消毒，终末消毒完成后经感控科检测合格（物表涂抹采样菌落数达标）方可恢复使用；4.事件处置结束后5个工作日内，感控科完成复盘报告，重点分析识别延误原因、登记漏项原因，并转化为培训与流程修订项，纳入下一季度督查（形成PDCA闭环）。7.3演练每年组织不少于2次桌面推演或实战演练（1次呼吸道传染病情景、1次肠道传染病情景），演练后3个工作日内出具评估报告，列出问题清单与整改责任人和完成时限，整改情况纳入下季度感控督查必查项。八、培训与考核8.1培训安排对象内容频次考核方式分诊护士症状识别、登记规范、防护操作、报告流程上岗前8学时+每季度2学时理论≥80分+穿脱防护用品现场操作考核普通门诊医护传染病识别与转诊流程每年1次，不少于2学时理论考核保安、导诊、保洁引导路线、个人防护、废物移交上岗前1学时+每年复训1学时现场问答8.2督导考核•感控科每月对各分诊点现场督查不少于2次（其中1次为不定期暗访），使用附件3检查表逐项打分；•得分<85分的科室下达整改通知书，10个工作日内整改并复查；连续2次不达标的，科室负责人在领导小组会议上作说明；•考核结果与科室绩效、个人评优挂钩，具体权重按医院绩效考核办法执行。九、附则•本制度由感控科负责解释，自发布之日起施行；原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准；•本制度每年评审1次，遇国家法规、诊疗方案重大调整时于调整发布后30日内完成修订；•附件与本制度同步生效，具有同等约束力。附件1：预检分诊登记表（纸质备份样表）序号日期/时间姓名性别年龄证件号联系电话住址体温(℃)/方式五项症状(勾选)流行病学史(勾选)分诊去向分诊护士报卡编号/时间123填写说明：五项症状为发热、咳嗽、腹泻、皮疹、黄疸；流行病学史阳性的须在备注栏补写具体时间地点；每页底部由当班护士长签字确认。附件2：应急联络表（模板，发布前由感控科填入实际号码）角色姓名办公电话手机备用联系人领导小组组长（分管副院长）1xxxxxxxxxx感控科科长1xxxxxxxxxx门诊部主任1xxxxxxxxxx医务科值班1xxxxxxxxxx保卫科属地疾控中心值班电话属地卫生健康主管部门值班电话附件3：预检分诊月度督查检查表序号检查项分值评分标准得分1分诊点独立设置、通风达标10现场查看，通风不达标扣52防护物资齐备且库存≥7天用量10缺一项扣23抽查10份登记记录，关键信息缺项率≤2%20每超1%扣54测温、问询、分流流程执行到位20现场观察5例，每错1例扣45疑似病例48小时报卡闭环