临床踝关节骨折解剖分型、术前POLICE原则、术后功能锻炼附康复计划围手术期护理

踝关节骨折围手术期护理主讲人：踝关节骨折踝关节骨折是最常见的下肢骨折类型之一，占全身骨折的3.9%，居关节内骨折的首位。踝关节骨折可由于直接或间接暴力造成，同时可以合并关节软骨损伤、关节周围韧带损伤、关节脱位及软组织损伤。除了骨折之外，大部分的踝关节骨折均存在韧带损伤、关节软骨损伤等因素，充分了解患者的损伤情况，有利于我们决定康复治疗的早晚、早起保护方式、负重时间、训练方法和方案的不同。踝关节解剖胫骨胫骨腓骨腊骨踝穴内踝外踝外踝距骨·足舟骨跟骨距骨前关节面载距突距骨后关节面韧带撕裂胫骨鉝骨肺骨

[Unreadable]踝关节外侧结构踝关节骨折的检查X线诊断踝关节的正侧位踝穴位X线片踝关节内旋20°位前后位片清晰显示踝穴。踝穴位片踝关节骨折的检查三维CT的应用，立体、直观地显示骨折准确显示后踝骨折块的位置及大小踝关节骨折时应作为常规检查踝关节骨折的检查踝关节软骨损伤三角韧带损伤距腓前韧带踝关节骨折的分型踝关节环型理论图37-27踝关节韧带和骨的稳定性当作一完整环，类似于骨盆外踝内踝（三角韧带）后踝下胫腓韧带踝关节骨折的分型踝关节骨折分型-WeberDanis-WeberBCAWeberA型-韧带下WeberB型-经韧带WeberC型-韧带上踝关节骨折分型踝关节骨折分型-Lauge-HansenLauge-Hansen-旋后内收(SA)足呈跖屈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。I°:外踝撕脱性骨折或外侧韧带损伤。Ⅱ°:外力继续作用，内踝受到内翻的距骨的挤压作用，造成内踝骨折线倾向垂直）踝关节骨折分型踝关节骨折分型-Lauge-HansenLauge-Hansen-旋后外旋(SE)损伤时足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋(胫骨内旋)。I°:距骨外旋使腓骨受到向外、向后的应力，下胫腓前韧带损伤或韧带附着点撕脱性骨折，或者同时又骨间韧带损伤。II°:外力继续作用，腓骨继续受到向外、向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折。(特点:腓骨骨折线从后上向前下。并且多位于下胫腓联合部位。）Ⅲ°:外力继续作用，下胫腓联合后韧带紧张，造成下联合后韧带的断裂或后踝的撕脱骨折。IV:外力还继续，距骨旋转使三角韧带紧张，造成内踝的撕脱性骨折或者是三角韧带的断裂踝关节骨折分型踝关节骨折分型-Lauge-HansenLauge-Hansen-旋前外旋(PE)受伤时，足处于旋前背伸外展位，距骨外旋。I:三角韧带紧张，造成三角韧带损伤或者是内踝撕脱性骨折。II°:外力继续作用，距骨外旋造成下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，或者韧带附着点撕脱性骨折。Ⅲ°:外力继续作用，腓骨受到向外向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折(特点:腓骨由于足本身的位置,外旋力大,向上传导,骨折位于下联合上方，甚至可以达到腓骨颈部位-Maisonneuve骨折)。IV:外力继续作用，下胫腓后韧带紧张，造成下胫腓后韧带断裂或后踝撕脱骨折。踝关节骨折分型踝关节骨折分型-Lauge-HansenLauge-Hansen-旋前外展受伤时足处于旋前位，距骨外展，三角韧带紧张I:内踝撕脱性骨折或三角韧带损伤。II:外力继续，外展的距骨造成下联合前后韧带同时紧张，断裂，或者韧带的撕脱性骨折，骨间韧带和骨间膜的撕裂。iiiⅢ:外力继续作用，距骨挤压腓骨，造成腓骨的短斜形骨折(特点:外侧有一蝶形小碎骨片，骨折线多位于下联合上或者在下联合部位)。踝关节骨折特点踝关节骨折特点：韧带损伤重于骨折踝关节不稳定重于关节面骨折韧＝带损伤可以单处、可以多处大部分三角韧带损伤伴有下胫腓联合损伤常伴有软骨面的损踝关节骨折术前处理早期(0-2周)：治疗原则-POLICE原则：Protect（保护）:做好保护，防止受伤处再受创。不要过度牵拉患处，减少疼痛以及避免再次遭受损失踝关节骨折术前处理早期(0-2周)：治疗原则-POLICE原则：Optimalloading：适当负重-康复早期可适当进行踝部周围肌肉等长收缩练习(等长收缩训练：保持踝关节中立位，不活动关节，用力绷紧踝部周围及小腿肌肉，然后放松。每组5-10次，每天2-3组)足趾关节活动：脚踝不动，脚趾尽力向上勾5秒然后向下踩5秒后放松2秒。股四头肌收缩锻炼:在关节下垫毛巾卷，收缩时用力下压毛巾卷，以收缩股四头肌，每次保持10秒，再放松休息10秒。直腿抬高锻炼：仰卧，膝关节伸直，勾脚背，抬高患肢30-40°，维持5-10秒，或是腿酸了就缓慢放下。膝关节屈伸训练：仰卧位，患肢缓慢弯曲膝关节到最大程度，保持5-10秒，再慢慢放下。踝关节骨折术前处理深呼吸、有效咳嗽训练取坐位，身体稍向前倾，进行数次深而缓慢的腹式呼吸。用鼻深吸气，屏气，然后缩唇，缓慢呼气。再深一口气后，屏气3秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促、有力的咳嗽。踝关节骨折术前处理早期(0-2周)：治疗原则-POLCE原则：Ice(冰敷):冰敷可以缓解肿痛，收缩血管减少出血，缓解肌肉痉挛。伤后48h内局部冰敷，每次10-30分钟，每天3次以上踝关节骨折术前处理早期(0-2周)：治疗原则-POLICE原则：Compression(加压):Elevation(抬高):使用弹力绷带加压(可以阻止继续出血、预防严重的踝关节肿胀。）抬高患肢，高于心脏位置，增加静脉回流，促进消肿踝关节骨折术后护理一、体位：手术下肢垫脚垫，高于心脏15-20cm，促进静脉血液回流，以减轻术肢水肿和疼痛，促进伤口愈合。踝关节骨折术后护理二、饮食：术后意识清醒，无特殊不适（如恶心呕吐），可先少量饮水，如果没有不适感觉，就可以进半流质食物，如：稀饭、馄饨，面条等。术后第一天可进普食。恢复正常饮食后，应注意增加蛋白质摄入，补充钙质、微量元素以及富合维生素C的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肝油、黄豆及其制品、深色蔬菜、水果等。同时多饮水，长期卧床患者应每日饮水大于2000ml。糖尿病患者按照糖尿病饮食的要求。踝关节骨折术后护理三、预防深静脉血栓：深静脉血栓表现为下肢肿胀、疼痛，血栓脱落，可引起肺栓塞，危及生命。术后麻醉清醒后即可开始早期功能锻炼，禁烟酒、每日饮水量大于1500ml，遵医嘱使用抗凝剂，使用软毛刷刷牙，如出现牙龈出血、大小便颜色改变、注射部位出血瘀斑，请及时告知医护人员。踝关节骨折术后护理四、肺部并发症的预防：进行腹式呼吸、吹气球、深呼吸及有效咳嗽训练，每日3次，每次5-10分钟。踝关节骨折术后护理五、引流管注意事项：为预防泌尿系感染，在无特殊情况下（如前列腺增生、床上排尿困难、尿道狭窄等），留置导尿管尽早拔除尿管，术后24小时内即可拔除。拔除尿管后,多饮水，尽早排尿，如存在排尿困难，应及时告知医护人员。踝关节骨折术后护理六、伤口护理：术后伤口敷料应保持干燥、固定。2-3天换药一次，若敷料潮湿、渗血渗液，请及时告知医护人员更换，以免伤口感染。拆线:术后2周(12-14天)拆线，未拆线不要随意撕开伤口敷料，拆线后2-3天，伤口完全结痂后可冲凉。踝关节骨折术后护理七、术后功能锻炼：当麻醉恢复后即可开始进行功能锻炼手术当天足趾关节活动：脚趾尽力向上勾5秒然后向下踩5秒后放松2秒。(2)股四头肌收缩锻炼：在膝关节下垫毛巾卷，收缩时用力下压毛巾卷以收缩股四头肌，每次保持10秒。以上两组运动，每组10-20次，每日3-5组。踝关节骨折术后护理七、术后功能锻炼：当麻醉恢复后即可开始进行功能锻炼手术当天减轻肿胀、缓解疼痛、冰敷。术后即可在床上开始进行腰部肌肉、股四头肌以及小腿肌肉的等长收缩训练;如果术后24~48h切口正常，可以在医师指导下进行足趾的屈伸活动。（建议这段期间只活动足趾关节和膝、髋关节，暂时不活动踝关节）足趾关节活动：脚趾尽力向上勾5秒然后向下踩5秒后放松2秒。(2)股四头肌收缩锻炼：在膝关节下垫毛巾卷，收缩时用力下压毛巾卷以收缩股四头肌，每次保持10秒。以上两组运动，每组10-20次，每日3-5组。踝关节骨折术后护理七、术后功能锻炼：术后1-3天：减轻肿胀、缓解疼痛足趾主动活动足趾被动练习膝关节屈伸直腿抬高空中自行车动作建议：以上的几个锻炼动作，每个动作可以每组做30次，组间休息30秒左右再进行下一组锻炼，每次做4-6组。一天训练2-3次。如果开始的时候无法做30个，可以循序渐进。术后功能锻炼术后3天-2周在床上继续前述动作训练，另外增加以下床上练习踝泵运动：踝泵：简单地说，就是通过踝关节的运动，起到像泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流。这样的作用对于手术之后的功能恢复，可是至关重要的。逐渐开始活动踝关节。主要目的为加强踝关节跖屈及背伸活动度，除此之外，踝关节的主动活动还有利于消退肢体远端的肿胀。屈伸踝关节的时候，小腿的肌肉就会收缩和放松。跖屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时候新鲜的血液就又流进去了。这样，就可以促进整个下肢的循环。术后功能锻炼术后3天-2周踝关节内外翻活动：即足面朝内及朝外方向的活动，主要目的是进行胫距关节及距下关节的活动度训练。该活动可改善距下关节活动度，避免该关节僵硬而导致的在不平地面行走不稳的现象。建议每天进行3次，每次15-20个即可。进行内外翻锻炼时，应在无痛或微痛的范围内，增加关节活动度和活动力度。因组织愈合尚未完全愈合，不可过度牵拉！建议在训练前热水泡脚20-30分钟或水针灸20分钟，强度控制在6以内。术后功能锻炼术后3天-2周踝关节环转运动：用脚趾进行划圈、写“米”字或写字母（如ABC等）活动。做运动时以足大拇趾为导向。该活动为踝关节复合运动，早期进行可避免胫距关节及距下关节僵硬。术后功能锻炼术后3天-2周髋部近端力量训练：通过卧位下的下肢各个方向的上抬训练，可以有效的加强下肢近端力量训练，有利于患者转移能力及下地时的肢体控制。训练时患者可在避开踝关节的位置加上沙袋或者弹力带，进行早期抗阻训练。每天可进行3-5组练习，每个练习15-20个动作。早期活动以踝关节关节活动度训练为主，患者进行以上训练时需注意活动的程度，一般以出现轻微疼痛为限，在该位置点上维持数秒，每个动作都要缓慢进行，循序渐进。训练后若出现明显的次日不可缓解的肿胀、疼痛时，需要减少甚至停止训练，必要时定期复查X线了解骨折的情况是非常必要的。训练前可以进行热敷，训练后可以进行局部的冰敷。在此时期，已经可在双拐的支撑下进行不负重行走了。意思也就是，患肢的脚在走路时不能踩地！而是用拐杖辅助走路。术后功能锻炼术后2-4周继续踝关节关节活动范围训练，循序渐进，注意加强踝背伸的训练，避免踝关节僵直在跖屈位。在进行被动踝背伸练习时，以感觉到跟腱及小腿肌群被牵伸到为宜，每次牵伸维持30秒，每天三次。开始抗阻下的力量训练：建议用弹力带进行训练，循序渐进。每天建议每组训练20-30个，每天三组练习，随着踝部力量增长增加抗阻的强度和次数，如果出现次日无法缓解的疼痛和肿胀，就需要减少或者暂停训练，必要时复查X线。术后功能锻炼术后2-4周足趾夹布训练：主要目的为训练足趾关节的关节活动范围和足底肌群的力量。需要注意的是，步行中并非只有踝关节存在活动，足趾关节的活动在步行及其他日常活动中起着重要作用，踝关节康复中不能忽视足趾的主动活动训练。足趾夹布训练术后功能锻炼术后4-6周下肢负重、步态练习：4周时于创伤骨科门诊复查，决定是否可以开始部分负重。逐渐开始尝试健侧单腿负重站立，训练的目标是为了加强健侧下肢的负重能力。需要注意的是训练时保持平衡避免摔倒，训练过程中也要避免患足的负重。早期可选用双拐辅助下进行（或者扶墙或栏杆），可从1-2分钟开始，一天内3-5次，逐渐延长时间，循序渐进。术后功能锻炼术后6周-3月拄拐下行走，转移，并逐渐扩大活动的范围和持续的时间，过渡到完全负重，可按照下图进行不同方向的踏步训练加强踝关节的