2026年慢性病患者居家随访管理指南培训考试试卷试题及答案

2026年慢性病患者居家随访管理指南培训考试试卷试题及答案一、单项选择题（共10题，每题4分，共40分）1.2026版慢性病患者居家随访管理指南要求，基层医疗机构为首次纳入居家管理的慢性病患者建立专属健康档案的时限为：A.3个工作日B.7个工作日C.24小时D.48小时2.确诊高血压合并2型糖尿病的居家慢病患者，病情稳定期的最低随访频次为：A.每月1次B.每2周1次C.每季度1次D.每半年1次3.失能/半失能老年慢性病患者的上门面对面随访最低频次为：A.每月1次B.每2周1次C.每季度2次D.每年6次4.2026版指南要求，基层医疗卫生机构对居家慢病患者的智能穿戴设备联动随访覆盖率不低于：A.30%B.50%C.70%D.90%5.居家随访过程中，发现糖尿病患者空腹血糖高于以下哪一阈值时需启动紧急转诊：A.≥16.7mmol/LB.≥18.2mmol/LC.≥15.3mmol/LD.≥19.1mmol/L6.稳定期慢阻肺居家患者的肺功能监测最低频次为：A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次7.慢病患者居家用药随访的核查内容不包括以下哪项：A.药品有效期B.服药依从性C.药品购买渠道D.药物不良反应8.2026版指南要求，居家随访电子档案完整率需达到多少以上：A.85%B.90%C.95%D.98%9.恶性肿瘤术后居家随访患者，术后2年内的最低随访频次为：A.每1个月1次B.每3个月1次C.每6个月1次D.每年1次10.随访时发现患者血压连续3次高于以下哪一阈值且调整用药无效应转上级医院就诊：A.140/90mmHgB.150/95mmHgC.180/110mmHgD.165/105mmHg二、多项选择题（共10题，每题4分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版指南中属于居家随访重点管理的慢性病种包括：A.高血压B.2型糖尿病C.慢阻肺D.类风湿性关节炎E.严重精神障碍2.合规的居家随访方式包含以下哪些：A.上门面对面随访B.视频随访C.语音电话随访D.智能穿戴设备自动预警随访E.邻里代访3.随访过程中需立即启动紧急转诊的情形有：A.收缩压≥180mmHg且伴剧烈头痛、恶心呕吐B.血糖≤3.0mmol/L伴意识模糊、大汗C.哮喘急性发作、端坐呼吸、无法正常交流D.慢阻肺患者静息状态下血氧饱和度≤88%E.恶性肿瘤患者新发剧烈骨痛、活动受限4.2026版指南要求慢病患者居家随访的核心内容包括：A.健康指标监测B.用药指导C.生活方式干预D.心理疏导E.并发症筛查5.针对多病共存的老年慢病患者，随访管理要求正确的是：A.优先管控对生活质量影响最大的疾病B.用药需做多重用药核查，避免药物相互作用C.至少每1个月完成1次综合健康评估D.可联合家属、社区志愿者共同开展随访E.所有健康指标需严格控制到正常青年人群水平6.智能随访设备在居家随访中的合法合规应用场景包括：A.实时监测血压血糖数据并自动上传管理平台B.异常指标自动触发随访预警C.自动生成标准化随访记录减少人工填报工作量D.远程指导患者正确使用各类家庭监测设备E.代替医务人员完成最终诊疗决策7.居家随访时针对患者生活方式干预的内容包括：A.低盐低脂低糖饮食指导B.中等强度有氧运动指导C.戒烟限酒干预D.规律作息指导E.体重管控8.居家随访档案需要留存的资料包括：A.每次随访的健康指标原始记录B.用药调整记录C.转诊及预后跟进记录D.患者及家属签署的随访知情同意书E.健康宣教签收记录9.严重精神障碍患者居家随访的注意事项包括：A.需在家属陪同下开展随访B.重点评估服药依从性及肇事肇祸风险C.发现病情不稳定需立即联系精防机构及属地公安部门D.随访时间需避开患者病情发作期E.无需关注患者躯体健康状况10.2026版指南中对随访人员的资质要求正确的是：A.需具备执业医师/执业助理医师资格B.注册护士需经过慢病管理专项培训合格C.乡村医生需完成县级卫健部门组织的指南培训并考核通过D.公共卫生医师可独立开展随访管理E.非卫生专业人员经过培训后可独立开展随访三、判断题（共10题，每题2分，共20分）1.2026版指南要求，所有居家慢病患者均需每季度开展1次上门面对面随访。2.随访时发现患者存在药物不良反应，需立即指导患者停药并转诊。3.居家随访的健康宣教内容需根据患者的文化程度、理解能力做个性化调整。4.糖尿病患者居家随访时需同时监测空腹血糖及餐后2小时血糖。5.失能慢病患者的随访可委托其家属完成数据上报，无需医务人员核实。6.2026版指南要求，随访中发现的指标未控制的慢病患者，需在2周内完成追加随访。7.慢阻肺居家患者随访时无需指导其进行呼吸功能锻炼。8.恶性肿瘤居家随访患者的疼痛管理需遵循三阶梯止痛原则。9.居家随访记录需在随访完成后24小时内录入电子健康档案系统。10.随访人员可以在公开场合讨论患者的慢病相关健康信息。四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.患者王某某，72岁，确诊高血压12年、2型糖尿病8年，右侧肢体偏瘫（脑梗死后遗症），长期居家卧床，由68岁老伴照料，近期家属自测其血压波动在155-178/92-105mmHg，空腹血糖波动在8.9-11.2mmol/L，家属反映患者服药依从性差，经常漏服降糖药。请结合2026版指南回答以下问题：（1）该患者的随访频次及随访方式应为？（2）针对该患者的随访核心干预措施有哪些？2.患者李某某，68岁，确诊慢阻肺5年，上月因急性加重住院治疗后出院居家康复，家中配备家用指脉氧仪及5L制氧机，本次视频随访时患者诉咳嗽咳痰较前加重，静息状态下指脉氧为87%，呈端坐呼吸，无法连贯说完一句话。请结合2026版指南回答以下问题：（1）该患者当前需采取的处置措施是什么？（2）后续该患者的居家随访管理要点有哪些？参考答案---一、单项选择题1.C2.A3.B4.C5.A6.C7.C8.C9.B10.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCDE8.ABCDE9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.×四、案例分析题1.（1）随访频次及方式：该患者属于高血压合并糖尿病+失能慢病重点管理人群，每2周开展1次上门面对面随访，联动智能血压、血糖监测设备开展每日数据自动上传预警随访，每周至少开展1次语音/视频随访确认患者状态，指标异常时2小时内启动随访核实。（2）核心干预措施：①用药干预：整理患者当前服用的降压、降糖药物清单，制作可视化服药提醒卡，标注服药时间、剂量、注意事项，指导家属每日监督服药，每次随访核查剩余药量确认依从性，根据监测的血压、血糖数据对接上级医师调整用药方案，排查多重用药风险；②指标监测：指导家属正确使用血压、血糖仪，固定每日早、晚空腹各测1次血压，每周测2次空腹+餐后2小时血糖，数据实时上传随访管理平台，异常指标自动触发预警；③生活方式干预：针对卧床患者制定低盐低油糖尿病膳食食谱，指导家属每日为患者开展被动肢体康复训练，每次20分钟每日2次，每日翻身拍背预防压疮及坠积性肺炎；④照护者指导：对患者老伴开展慢病照护专项培训，包含应急处置流程、指标监测方法、服药监督要点；⑤并发症排查：每次上门随访排查下肢水肿、末梢神经病变、皮肤破溃等糖尿病、高血压并发症，每季度联合上级医师开展1次综合并发症筛查。2.（1）当前处置措施：该患者属于慢阻肺急性加重高危表现，血氧饱和度低于88%伴端坐呼吸，需立即启动紧急转诊流程，联系120转运至就近呼吸专科就诊，同时指导家属立即开启制氧机给予低流量吸氧（1-2L/min），安抚患者情绪避免剧烈活动，全程跟进转诊结果，待患者病情稳定返回后48小时内完成首次上门随访。（2）后续随访管理要点：①随访频次调整：急性期转诊返回后1周内每日开展1次视频/上门随访，评估呼吸状态、血氧饱和度、咳痰喘症状，稳定后调整为每2周1次上门随访，每月开展1次肺功能监测；②康复指导：指导患者正确使用制氧机、各类吸入剂，每日开展缩唇呼吸、腹式呼吸锻炼，每次15分钟每日2次，冬季注意保暖避免受凉；③指标监测：指导患