2026年民营医疗机构依法执业专项整治自查报告

2026年民营医疗机构依法执业专项整治自查报告根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》及国家卫生健康委关于开展2026年民营医疗机构依法执业专项整治行动的通知要求，我院（XX民营医院）高度重视，成立了以院长为组长的专项整治自查工作专班，对照《民营医疗机构依法执业专项整治检查表》逐项开展全面自查。本次自查自2026年3月1日启动，至3月20日结束，采取查阅台账、现场核查、人员访谈、病历抽查、处方点评、信息系统调取数据等方式，对全院依法执业情况进行了深入排查。现将自查情况报告如下：一、机构资质与执业许可管理情况我院持有《医疗机构执业许可证》，有效期至2028年5月，登记号为PDY0017A1002，法定代表人为张三，主要负责人为李四，执业地址与登记地址一致。诊疗科目包括内科、外科、妇产科、儿科、医学检验科、医学影像科、中医科等，均与核准科目一致，未超出登记范围开展诊疗活动。2026年1月完成年度校验，校验结论合格。医院实际开放床位120张，与核准床位一致，未擅自增加床位或扩大规模。无伪造、变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》行为。医院名称标识与核准名称完全一致，无使用其他名称或擅自冠名行为。自查中发现，我院《医疗机构执业许可证》中登记的法人代表张三已实际离职，但未及时办理变更手续，目前法人仍为张三，存在登记信息与实际情况不符的问题。同时，我院新开设的“医疗美容科”于2026年2月已向卫生健康行政部门提交增设申请，但尚未获批，目前未开展相关诊疗活动，仅进行了科室装修和设备采购。另外，我院《大型医用设备配置许可证》中配备的64排CT于2025年12月达到使用年限，我院于2026年1月更新为128排CT，但新设备配置许可正在审批中，尚未取得许可证，目前新CT已投入临床使用。二、人员资质与执业管理情况全院现有在岗卫生技术人员共168人，其中医师62人，护士86人，医技人员20人。自查中逐一核查了全体卫生技术人员的《医师执业证书》《护士执业证书》及职称证书。医师均注册在本院，执业地点、执业范围与我院核准的诊疗科目相符，无超范围执业。护士均持有有效执业证书，并完成电子化注册。医技人员中检验科5人、影像科4人、药剂科6人、康复治疗师3人、其他2人，均具备相应专业学历和上岗资质。全院医师中，具有中级及以上职称者38人，占61.3%；护士中具有护师及以上职称者31人，占36%。所有卫生技术人员均按规定完成定期考核，2025年度考核合格率100%。无使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。自查发现以下问题：一是有2名医师的执业地点变更申请已提交至区卫生健康局，但在未完成变更手续前，我院已于2026年2月安排其中1名外科医师独立坐诊，该医师执业证书上执业地点仍为原单位（XX市第一人民医院），实际在我院执业，构成执业地点不符。二是内科有1名执业范围为“全科医学”的医师，我院安排其从事心血管内科门诊工作，超出其注册执业范围。三是妇科有1名护士王某，其《护士执业证书》有效期至2025年11月，已过期，但2026年1月至2月期间该护士仍在妇科病房独立值夜班5次，属于使用逾期未延续注册护士执业。四是医学影像科有1名技师李某，原为放射科技师，因科室人员调整，我院安排其兼职从事超声诊断操作，但李某无《超声医学》相关资质，仅持有放射医学技术初级证书，属于超范围执业。五是中医科有1名外聘退休中医专家，已在我院坐诊3年，但一直未办理多机构执业备案，仅签订劳务协议，未在我院医师名单中注册。三、医疗技术临床应用与手术管理情况我院严格执行医疗技术分级管理制度，对照国家限制类技术目录（2025年版）逐项核查。目前我院开展的所有医疗技术均属于技术成熟、安全性高的普通技术，未开展国家限制类技术，如肿瘤消融治疗技术、人工智能辅助诊断技术、体外膜肺氧合技术等。对于手术分级管理，我院制定了《手术分级授权管理制度》，各手术科室医师均按级别授权。自查中抽取2025年10月至2026年2月住院手术病历共312份，其中三级手术82例，四级手术7例。发现2份病历存在越级手术情况：普外科一名主治医师独立开展了3例腹腔镜胆囊切除术（三级手术），但该医师手术授权为二级；骨科一名副主任医师独立开展了1例人工全髋关节置换术（四级手术），该医师授权为三级。另发现妇科在2025年12月开展一例子宫肌瘤剔除术，术者为主治医师，手术级别为三级，但该医师无三级手术授权。自查还发现，我院新技术准入管理不够规范，2026年1月眼科引进了“飞秒激光辅助白内障手术”新技术，科室已开展5例，但未按规定经医院医疗技术管理委员会审核备案，也未向卫生健康行政部门报告。四、药品、医疗器械与临床用药管理情况我院药事管理委员会正常履职，药品采购渠道均来自正规药品经营企业，所有药品均能提供合法的购进票据和供应商资质证明。麻醉药品、精神药品严格实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用处方、专册登记、专用账册。自查中检查了2025年12月至2026年2月麻醉处方共486张，未发现违规开具情况。抗菌药物临床应用管理方面，我院制定了抗菌药物分级目录，但自查发现部分医师抗菌药物处方权限与分级管理不符：有3名执业范围为中医的医师开具了限制使用级抗菌药物处方，而该级别药物仅授权给副高及以上职称的西医医师；另有1名儿科医师在未取得特殊使用级抗菌药物会诊资格的情况下，为1例耐药菌感染患儿开具了特殊使用级抗菌药物“美罗培南”处方，虽经科主任口头批准，但无正式会诊记录及书面授权。药品不良反应监测方面，2025年全年共上报药品不良反应36例，2026年1月至2月上报7例，未出现漏报瞒报。医疗器械管理方面，我院在用医疗设备均定期进行维护保养和检测。但自查发现，检验科使用的全自动生化分析仪校准证书已于2026年2月到期，未及时重新校准，仍在使用；急救设备如除颤仪、呼吸机、心电监护仪等均处于完好状态，每日进行功能检查并有记录。消毒药械和一次性使用医疗器械的采购、验收、储存、使用符合规定，未发现重复使用一次性医疗器械情况。高值医用耗材管理实行追溯制度，但自查中发现骨科使用的一批椎间融合器（共10个）的追溯信息不完整，缺少其中一个植入体的生产批号和使用患者信息关联，无法实现全程追溯。五、医疗质量安全与病历管理情况我院建立了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床路径管理小组等组织，制定了18项医疗质量安全核心制度。自查中重点检查了首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、值班交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等落实情况。通过抽查病历和现场访谈，发现以下问题：一是首诊负责制执行不到位，急诊科在2026年2月接诊1例胸痛患者，当班医师初步处理后未通知心内科会诊，也未按要求进行心电图检查，仅开具止痛药物让患者离院，该患者次日因急性心肌梗死再次来院，险些造成医疗事故。二是三级查房制度落实不严格，部分住院病历中上级医师查房记录不够及时，抽查的62份住院病历中有9份（14.5%）存在上级医师查房记录超过48小时的情况，其中3份甚至无主治医师查房记录，仅有住院医师记录。三是会诊制度执行不规范，有5例涉及多学科会诊的病历，会诊医师未在规定时限内完成会诊，最长达72小时，且会诊意见书写过于简单，仅有“同意目前治疗”等字样。四是术前讨论制度流于形式，抽查的89份手术病历中，有12份术前讨论记录内容雷同，讨论重点不突出，未充分评估手术风险及替代方案。五是危急值报告制度存在漏报，检验科2026年1月记录危急值共23次，有2次未在登记本上记录报告时间和接收科室，经追溯，临床科室收到危急值后处理记录缺失。病历管理方面，我院使用电子病历系统，但存在电子病历与纸质病历不一致的情况。抽查的120份门诊病历中，有31份未规范填写患者主诉、现病史、既往史、药物过敏史等基本要素；有17份门诊处方笺未书写临床诊断。住院病历方面，抽查2025年11月至2026年2月归档病历180份，甲级病历率为86.7%（156份），乙级病历为24份，丙级病历为0份。但发现存在以下问题：部分病历在患者出院后超过3天才完成归档，不符合“出院后24小时内归档”的规定，共发现8例；有4份病历的入院记录中，主诉描述不规范，存在“胸闷不适3天余”等不精确表述；有2份手术病历缺少手术安全核查表，另有1份手术记录中手术者签名与麻醉记录不一致。另外，我院病案室对借阅病历管理较为松散，存在未经审批借阅的情况，自查发现2025年12月有1份病历被放射科借用未及时归还，现仍在追回中。六、传染病防控与院感管理情况我院感染管理委员会及院感科正常开展工作，建立了医院感染监测制度、消毒隔离制度、医疗废物管理制度等。自查中重点检查了预检分诊、发热门诊（因我院为民营二级综合医院，按规定设有发热诊室）、感染性疾病科设置及工作流程。我院按要求设置了独立的发热诊室，配备专职医师1名、护士2名，但自查发现2026年1月-2月期间，发热诊室有5个夜班时段只有护士在岗，无医师值守，不符合“发热诊室应24小时开诊”的要求，患者如需就诊需到急诊科，增加了交叉感染风险。传染病报告管理方面，2025年全年我院报告法定传染病共214例，其中乙类传染病167例，丙类传染病47例。自查发现传染病报告卡填写完整率为94.2%，有6例报告卡存在漏项，主要为职业、联系电话等缺项。有1例乙肝病例迟报3天，已超过规定时限（24小时），但未造成不良后果。另外，我院检验科2026年2月检出1例HIV初筛阳性，按流程送确证实验室后，确证结果未回传我院，我院在未收到确证结果前未按规范进行网络直报，存在迟报风险。医院感染管理方面，2025年我院住院患者医院感染率为0.8%（12/1500），符合标准。但自查发现手卫生依从性监测结果显示全院平均依从率仅为67.2%，其中外科病房为58.4%，低于国家要求的≥70%标准。消毒灭菌效果监测合格率为99.6%，有1次内镜清洗消毒后生物学监测结果超标，已进行复测合格，但未进行原因分析及整改记录。医疗废物管理方面，我院与XX医疗废物处置公司签订合同，医疗废物分类收集、暂存、转运记录完整，但2026年1月有2次医疗废物交接记录中重量未精确到公斤，只写了“约8kg”，不符合规范要求。污水排放每月检测1次，2026年2月余氯检测结果为0.8mg/L（标准为≥6.5mg/L），未达标，但未及时投加消毒剂，也未记录调整措施。七、放射诊疗与职业健康管理情况我院持有《放射诊疗许可证》，许可项目包括X射线影像诊断、CT影像诊断、磁共振成像诊断等。现有放射诊疗设备5台，其中DR2台、CT1台、MRI1台、口腔CT1台。自查中核实了设备防护性能检测报告均在有效期内，机房防护设施符合要求，工作人员防护用品配备齐全。但发现2名放射工作人员个人剂量计佩戴不规范，有1名技师反映其连续两周未佩戴个人剂量计，而是将其放在办公室抽屉中，导致个人剂量监测数据缺失。放射工作人员职业健康检查情况：现有放射工作人员12人，均有定期健康检查记录，2025年度检查结果未见异常。但其中有2名工作人员的职业健康检查项目未包含晶状体检查，不符合GBZ235-2011标准。放射工作人员培训及证照：所有放射工作人员均持有放射工作人员证，但其中1名新入职放射技师于2026年1月上岗，尚未完成放射防护知识培训考核，我院仅安排其跟随老员工学习，未单独取得培训合格证明，属于未经培训上岗。机房门口电离辐射警告标志及工作状态指示灯均完好，但CT室在患者扫描过程中，控制室与机房之间门联锁装置曾于2026年2月出现一次故障，当时未立即停机检修，而是继续使用至当天检查结束，后于次日修复，期间进行了4例CT检查。八、临床用血管理情况我院临床用血管理制度基本健全，设有输血管理委员会。由于我院为二级民营医院，不具备独立血库资质，临床用血依托市中心血站供血。自查发现，我院血液管理制度中明确规定了血液领取、储存、输注、核对的流程，但实际执行中存在以下问题：一是2026年1月有1例急诊手术需紧急输血，因时间紧迫，值班护士未按照“双人核对”制度进行血袋信息核对，仅由一人核对后即行输注，虽事后无不良事件发生，但违反了操作规程。二是血液储存冰箱温度监测记录有断档，2026年2月12日至14日期间，因温度监测探头故障，没有及时采取人工温度计替代监测，缺少了3天的温度记录，直到2月15日才更换探头恢复监测。三是输血病程记录书写不够详细，抽查的25份输血病历中，有4份未记录输血开始和结束时间，有2份未记录输血过程有无不良反应的观察情况。四是输血申请及审批方面，有1例申请输注冰冻血浆未按规定履行科主任审批手续，由住院医师直接下达医嘱并执行。五是血液报废制度执行较好，近3个月未发生非预期报废。六是自体输血技术尚未开展，但医院正在逐步推广，已对相关医务人员进行培训。九、医疗广告与信息发布管理情况我院对外发布医疗广告严格按《医疗广告管理办法》规定，将拟发布的广告内容报卫生健康行政部门审查取得《医疗广告审查证明》。自查中查阅了2025年10月以来我院在户外、网络、微信公众号等渠道发布的各类广告、宣传资料共46条，其中有38条已取得医疗广告审查证明，另有8条属于医院日常科普宣传、专家介绍、出诊信息发布，未包含诊疗方法、疾病名称等医疗广告内容，不涉及违规。但自查发现1个问题：我院公众号于2026年1月发布的一篇推文中，使用了“治愈率98%”“无痛无副作用”等涉嫌违规绝对化用语，该推文虽未申请医疗广告审查，但面向公众传播，容易误导患者，已被我办发现并责令立即删除。同时，我院官网“专家介绍”栏目中，有1名医师的介绍写着“擅长各类疑难杂症”，内容过于夸大，不够严谨。在互联网诊疗方面，我院未开展互联网诊疗活动，未设置互联网医院，无违规发布医疗广告的行为。但自查中还发现，有患者在某第三方点评平台对我院进行评价，我院有员工私下回复时使用了“我院技术最好”等不恰当用语，虽非官方行为，但也暴露出我院对网络舆情管理的不足。十、价格收费与医保基金管理情况我院严格执行医疗服务价格公示制度，在门诊大厅及住院部通过电子屏公示所有收费项目和价格，并设置了价格投诉咨询窗口。自查中抽查了2025年10月至2026年2月期间的门诊处方、住院费用清单共500份，重点检查是否存在重复收费、分解收费、超标准收费、自立项目收费等行为。发现以下问题：一是骨科住院部在2025年12月对某患者收取“椎间盘摘除术”费用的同时，又收取了“椎管减压术”费用，但手术记录中仅描述进行了椎间盘摘除，未明确说明进行了椎管减压，存在分解收费嫌疑。二是检验科对同一份血标本同时检测“超敏C反应蛋白”和“C反应蛋白”两个项目，且均单独收费，但临床上一般只需检测其中一项，属于不合理检查及重复收费。三是有3例住院患者费用清单中，每日收取“Ⅰ级护理费”12次，但护理记录显示实际执行Ⅰ级护理仅8天，其余4天为Ⅱ级护理，存在多收护理费情况。四是对部分门诊患者收取了“静脉输液费”后又收取“静脉穿刺费”，属于重复收费。以上违规收费金额共计人民币约3,200元，我院已对相关患者进行退费并补偿。医保基金管理方面，我院为医保定点医疗机构。自查中调取了2026年1月至2月医保结算数据，发现存在以下问题：一是存在“挂床住院”现象，抽查30份住院病历中，有2份病历显示患者住院期间连续3天以上无任何诊疗记录及医嘱执行记录，疑似挂床。经与主治医师沟通，该患者白天不在病房，仅晚上来院住宿，实际治疗以口服药为主，不符合住院指征。二是存在“重复收费”涉及医保报销部分，与上述收费问题交叉。三是药品医保限定支付范围管理不严，有1例患者使用“人血白蛋白”，医保支付条件要求“血清白蛋白低于30g/L且需抢救时”，该患者白蛋白为32g/L，不符合限定条件，但仍按医保报销。四是无伪造病历、虚构医疗服务等欺诈骗保行为。我院医保办每月开展病历审核，但审核深度不足，以上问题均未在科室层面及时拦截，反映出医保内控机制需加强。十一、医疗纠纷与投诉处理情况2025年全年我院共受理医疗纠纷投诉共27件，其中涉及诊疗质量12件，服务态度9件，收费问题4件，其他2件。已办结25件，2件正在处理中（均与医疗损害鉴定相关）。2026年1月至2月共受理投诉6件，其中服务态度4件，诊疗质量2件。自查中调取了投诉登记本、处理记录及回访记录，发现以下问题：一是投诉接待处工作人员对投诉处理流程不熟悉，有1件投诉于2026年2月10日登记，直至2月25日才反馈处理结果，超过规定15个工作日时限。二是投诉处理记录中，有2件未详细记录调查核实经过，仅有投诉人诉求及最终答复，缺乏中间环节的书面材料。三是医疗纠纷赔款管理不规范，2025年9月一起纠纷经医调委调解，我院同意赔偿患者5万元，但赔偿款以“专家咨询费”名义从科室绩效中列支，未纳入医院统一医疗风险基金，也未按照规定上报卫生健康行政部门。四是我院虽投保了医疗责任险，但理赔流程中保险公司介入不及时，有1起纠纷已达成协议，但因保险公司审批滞后，赔偿款拖延2个月才支付。五是未建立医疗纠纷案例全院通报学习机制，处理完纠纷后仅在当事科室内部讨论，未形成全院警示教育。十二、消防安全与后勤保障管理情况我院建筑面积为8,600平方米，地上9层，地下1层。经消防部门验收合格，持有消防验收意见书。现有自动喷淋系统、火灾自动报警系统、室内消火栓、灭火器等消防设施均处于正常工作状态。自查中检查了各楼层疏散通道和安全出口，发现有2处楼梯间内堆放杂物（一层楼梯转角处堆放纸箱，三层电梯前室摆放旧轮椅），已当场清理。疏散指示标志和应急照明灯有3处损坏，已安排更换。消防控制室值班人员均持证上岗，24小时双人值班，但值班记录本上有1处值班员签字缺失。2025年12月组织了一次全院消防演练，但参与率仅为78%，部分新入职员工未参加。医疗建筑内部装修材料符合耐火等级要求，但2026年2月新改造的医疗美容科，其走廊墙面使用了木质装饰板，经查未提供防火性能检测报告，不符合《建筑内部装修设计规范》要求。后勤保障方面，我院备用发电机每月进行带负荷测试，但2026年1月测试记录显示运行时长仅为8分钟（应不少于30分钟），未达到应急保障要求。氧气站、负压吸引系统运行正常，有日常巡检记录。食堂卫生许可证有效，工作人员健康证均在有效期内。十三、信息安全与患者隐私保护情况我院电子病历系统具备数据备份和恢复功能，但未通过信息安全等级保护三级测评，目前仅完成二级备案。2025年12月，我院曾发生一起内部员工越权查阅患者病历事件，涉及患者隐私，已对当事员工进行通报批评并扣罚绩效。自查中再次梳理系统权限，发现有2名已离职员工的账号未及时注销，仍保留访问权限；有1名收费员账号具有病历修改权限，超出了其职责范围；部分医生工作站未设置超时自动锁定功能，存在他人冒用账号风险。患者隐私保护方面，我院在门诊区域设有“一人一诊一室”的物理隔断，但部分诊室在就诊高峰期未能严格执行，有患者就诊时其他患者同时进入。检验报告单由自助打印机打印，凭就诊卡或条码取单，但打印的纸质报告单直接吐出在打印机出口处，没有遮挡保护，患者可看到他人报告单的姓名及部分结果，存在隐私泄露隐患。住院部护士站患者信息一览板公开显示患者床号、姓名、诊断（如“3床张三肺癌”），不符合隐私保护要求。另外，我院通过微信公众号提供在线查询检查报告功能，但初次绑定身份时，仅需输入姓名、身份证号和手机号验证，安全验证强度不足，存在他人冒用绑定风险。十四、自查发现问题的整改措施及落实情况针对上述自查发现的问题，我院专项整治自查工作专班逐条梳理，按照“立行立改、限期整改、持续改进”的原则，制定了整改台账，明确责任部门和整改时限。目前已完成部分整改，具体如下：（一）机构资质与人员资质问题整改。关于法人代表变更问题，我院已于2026年3月10日向区卫生健康局提交变更申请，现正等待审批。关于128排CT配置许可，已暂停该设备临床使用，恢复使用旧64排CT（经评估仍可正常运行）直至新设备取得配置许可证。关于2名医师执业地点未变更问题，已暂停该医师独立执业，责成其在一周内完成变更手续，在变更完成前不得单独执业。关于全科医师超范围从事心血管内科诊疗，已将其调回全科门诊，并重新排班。关于护士王某执业证书过期问题，已停止其执业，要求其立即办理延续注册，目前正在网上提交材料。关于技师李某超范围从事超声操作，已暂停其超声操作资格，由科室安排具有超声资质的医师负责。关于外聘中医专家未办理多机构执业备案，我院已通知该专家限期办理备案手续，在备案未完成前停止坐诊。（二）医疗技术与手术管理整改。对2名越级手术医师、1名妇科主治医师，我院已暂停其手术资格，重新进行手术分级授权审核，经医院手术管理委员会考核评估后，根据实际能力重新授予相应级别。所有科室在2026年4月前重新完成手术权限动态调整，并强调严禁越级手术。眼科飞秒激光辅助白内障手术已暂停开展，待补齐医疗技术管理委员会审核备案和卫生健康行政部门报告手续后再恢复。（三）药品、器械及院感整改。对违规开具限制级和特殊使用级抗菌药物的医师，由药学部约谈，取消其相关处方权限，组织全体医师参加抗菌药物临床应用规范培训并重新考核。全自动生化分析仪已完成重新校准，校准证书于3月15日取得。骨科椎间融合器追溯信息已通过手术记录和患者随访信息补齐，现可完整追溯。发热诊室已调整排班，确保24小时有医师值守。HIV初筛阳性病例已联系确证实验室，确证结果已回传并完成网络直报。手卫生依从性已由院感科开展专项督导，增加洗手设施，计划在4月底前将依从率提升