中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）

中国甲状腺相关眼病诊断和治疗指南（2022年）甲状腺相关眼病是一种与甲状腺功能异常密切相关的自身免疫性疾病，主要影响眼眶及眼周组织，其临床表现多样，从轻微的眼部不适到威胁视力的严重并发症均可发生。本指南旨在为临床医生提供基于当前最佳证据的诊断与治疗策略，以规范临床实践，改善患者预后。第一章：疾病概述与流行病学甲状腺相关眼病是成人最常见的眼眶疾病之一，其发病与遗传、环境、免疫等多种因素相关。绝大多数患者伴有自身免疫性甲状腺疾病，其中以Graves病最为常见，少数可见于桥本甲状腺炎或甲状腺功能正常者。该病存在明显的性别差异，女性发病率显著高于男性，但男性患者往往病情更重。吸烟是已知最重要的可改变危险因素，能显著增加发病风险并加重病情严重程度。疾病活动性和严重程度的评估是制定个体化治疗方案的基础。第二章：临床表现与疾病分期甲状腺相关眼病的临床表现具有高度异质性。常见症状包括眼睑退缩、眼球突出、眼睑肿胀、结膜充血、眼部异物感、畏光、流泪、复视以及视力下降等。根据疾病自然病程，通常分为活动期和静止期。活动期以炎症反应为主，表现为进行性的软组织炎症、眼球运动障碍和视神经病变；静止期则炎症消退，遗留眼睑位置异常、眼球突出、限制性斜视等结构性改变。临床上广泛采用欧盟Graves眼病专家组推荐的疾病严重度评估标准，将病情分为轻度、中重度和危及视力型。轻度患者病情对日常生活影响小，通常只需支持治疗；中重度患者存在明显影响生活质量的症状或体征；危及视力型则指出现dysthyroidopticneuropathy或角膜暴露性溃疡，需紧急处理。第三章：诊断与鉴别诊断甲状腺相关眼病的诊断主要基于典型的临床表现、甲状腺功能异常的证据以及影像学支持。详细的病史询问和全面的眼部检查是诊断的基石。关键检查项目包括：1.视力与屈光检查：评估视功能基线。2.眼睑及眼球位置测量：包括睑裂宽度、上睑退缩度、眼球突出度。3.眼球运动与复视评估：检查各方向眼球运动是否受限及其程度。4.眼前节与眼底检查：评估结膜、角膜状况，并观察是否存在视盘水肿等视神经受累迹象。5.影像学检查：眼眶计算机断层扫描或磁共振成像对评估眼外肌肥厚、视神经受压以及鉴别诊断具有重要价值。鉴别诊断要点甲状腺相关眼病眼眶炎性假瘤眼眶肿瘤发病特点多双侧，可不对称可为单侧或双侧，急性或亚急性起病常为单侧，进行性发展眼外肌受累肌腹梭形肥厚，肌腱通常不受累肌腹及肌腱均可受累，边界模糊可为占位效应推移或侵犯伴随情况常伴甲状腺功能异常及自身抗体阳性多无甲状腺疾病无特定内分泌关联诊断时需排除其他原因导致的眼球突出、眼肌麻痹及眼眶炎症，如眼眶肿瘤、血管畸形、感染、重症肌无力等。第四章：病情评估与监测系统性的病情评估对于指导治疗决策至关重要。评估体系应涵盖活动度、严重度及生活质量三个方面。1.疾病活动度评估：临床活动性评分是评估炎症活动程度的核心工具，主要依据自发性眼眶疼痛、眼球运动痛、眼睑红斑、结膜充血、眼睑肿胀、球结膜水肿以及泪阜肿胀等七个项目进行评分。CAS≥3分通常提示疾病处于活动期。2.疾病严重度评估：如前所述，依据欧盟标准进行分级。3.生活质量评估：采用特异性问卷评估疾病对患者心理、社会功能和日常生活的影响。建议对活动期中重度及以上患者每1-3个月进行一次全面评估，静止期患者可延长至每6-12个月评估一次。第五章：治疗原则与策略治疗遵循阶梯化、个体化原则，依据疾病的活动性、严重程度以及对生活质量的影响程度综合制定。所有患者均应接受基础治疗，包括严格控制甲状腺功能、强烈建议并协助戒烟、使用人工泪液润滑眼表、佩戴墨镜减轻畏光、睡眠时抬高床头减轻晨起水肿等。轻度活动期患者：以局部对症治疗和密切观察为主，通常不建议使用免疫抑制剂或放射治疗。中重度活动期患者：是免疫调节治疗的主要对象。一线治疗方案为静脉注射糖皮质激素。与口服给药相比，静脉冲击疗法具有疗效更佳、累积剂量更低、副作用更少的优势。常用方案为甲泼尼龙静脉输注，每周一次，连续12周，根据疗效和耐受性调整总剂量，但累积剂量通常不超过8g，以降低肝毒性等严重不良反应风险。对于糖皮质激素治疗不敏感、禁忌或复发者，可考虑二线治疗，包括眼眶放射治疗、免疫抑制剂或生物制剂。近年来，靶向胰岛素样生长因子-1受体或白介素-6受体的生物制剂显示出良好的应用前景。危及视力型患者：需立即处理。对于dysthyroidopticneuropathy，大剂量静脉糖皮质激素冲击治疗是首选，若1-2周内视力无改善或继续下降，应立即行眼眶减压手术。对于严重的角膜暴露性溃疡，需积极加强眼表保护、抗感染，必要时行睑裂缝合术或紧急眼眶减压术。静止期患者：治疗主要针对后遗症，以康复性手术为主。手术顺序通常遵循“减压为先，斜视次之，眼睑最后”的原则。即先进行眼眶减压术改善眼球突出和视神经压迫，待病情稳定至少6个月后，再行眼肌手术矫正复视，最后处理眼睑退缩和脂肪疝等外观问题。第六章：多学科协作与长期管理甲状腺相关眼病的有效管理依赖于多学科团队的紧密协作。团队核心成员应包括内分泌科医生、眼科医生，必要时需介入放射科、影像科、放疗科及心理科医生。内分泌科医生负责稳定甲状腺功能，眼科医生主导眼部病情的评估与治疗。建立规范的转诊流程和共同的诊疗计划对患者至关重要。长期管理强调对患者的持续教育、心理支持和生活质量关注。应告知患者疾病病程、治疗预期及可能的风险，鼓励其参与治疗决策。对于存在明显外观改变或视功能障碍的患者，提供心理咨询和社会支持有助于改善其心理预后。第七章：特殊人群与特殊情况处理儿童与青少年患者：发病率较低，临床表现常不典型，以眼睑退缩和眼球突出为主，炎症反应通常较成人轻。治疗上更为保守，糖皮质激素使用需严格权衡利弊，放疗应避免，手术指征把握更严。妊娠与哺乳期患者：治疗选择受限。轻度患者以支持治疗为主。中重度活动期患者，若必须干预，可在妊娠中晚期短期使用糖皮质激素，但需密切监测。哺乳期使用中等剂量以下泼尼松通常认为安全。所有免疫抑制剂和放疗在孕期均属禁忌。甲状腺相关眼病与甲状腺治疗：放射性碘治疗甲状腺功能亢进症可能诱发或加重甲状腺相关眼病，尤其对于吸烟、活动性眼病或血清TRAb高滴度的患者。对于此类患者，建议在放射性碘治疗前后预防性使用糖皮质激素，或优先选择抗甲状腺药物或手术治疗甲亢。第八章：总结与展望甲状腺相关眼病的诊疗已从单一的对症处理发展为基于精准评估的序贯综合治疗模式。未来，随着对疾病发病机制，特别是自身免疫靶点的深入探索