2026年家庭医生团队签约服务技能培训考试题(含答案)

2026年家庭医生团队签约服务技能培训考试题(含答案)一、单项选择题（共30题，每题1.5分，共45分）1.2026年国家关于家庭医生签约服务高质量发展的指导意见中，强调要扩大家庭医生签约服务供给，鼓励各类医疗机构人员加入到家庭医生团队中。以下哪类人员通常作为家庭医生团队的“第一责任人”？A.公共卫生医师B.全科医生C.社区护士D.专科医生2.在家庭医生签约服务包设计中，将服务分为基础包和个性包。关于“基础包”的描述，下列哪项是正确的？A.包含所有的特需医疗服务B.原则上由政府买单，居民免费享受C.必须包含上门输液和护理服务D.仅针对重点人群设计，普通人群无法签约3.对于确诊的2型糖尿病患者，家庭医生团队在进行随访管理时，若患者空腹血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），且无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重，常规的随访频率建议为？A.每周一次B.每月一次C.每季度一次D.每半年一次4.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，对辖区内65岁及以上常住居民进行健康管理，其中生活方式指导不包括以下哪项？A.戒烟限酒B.减少静坐时间C.鼓励高盐饮食以增加体力D.科学膳食5.在高血压患者健康管理服务规范中，评估高血压患者分级管理类别的关键指标是？A.患者的年龄B.患者的病程长短C.血压控制情况及危险因素D.患者是否服用降压药6.家庭医生团队在处理社区严重精神障碍患者时，对于病情不稳定、有暴力风险或自杀倾向的患者，应采取的最主要措施是？A.增加电话随访频率B.立即转诊至精神卫生专业机构C.让家属自行看管D.给予大剂量药物镇静7.关于肺结核患者的健康管理，家庭医生团队在接到上级专业机构管理通知单后，应在多少小时内完成第一次入户随访？A.24小时B.48小时C.72小时D.1周8.在0-6岁儿童健康管理中，进行新生儿家庭访视的时间通常是在出院后？A.1-3天内B.7天内C.14天内D.28天内9.孕产妇健康管理服务中，孕早期（孕13周前）健康服务的重点是？A.产前筛查和诊断B.建立孕产妇健康档案，进行产科检查和指导C.监测胎心和胎动D.确定分娩方式和地点10.中医药健康管理服务中，针对65岁及以上居民提供的核心服务内容是？A.中医体质辨识B.拔罐理疗C.中药汤剂调理D.针灸治疗11.家庭医生在接诊一位发热伴咽痛的儿童时，查体发现咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物。初步诊断为急性上呼吸道感染。下列处理原则中，哪项是不恰当的？A.嘱家长多给孩子喝水B.立即静脉输注第三代头孢菌素C.可酌情使用退热药物D.向家长进行健康教育，注意观察病情变化12.签约服务费是家庭医生团队收入的重要组成部分。根据现行政策，签约服务费主要由哪几部分组成？A.基本公共卫生服务经费、医保基金、居民个人付费B.仅由医保基金支付C.仅由基本公共卫生服务经费支付D.仅由居民个人付费13.在对高血压患者进行分类干预时，如果连续2次随访血压控制不满意，结合药物依从性，家庭医生应该？A.建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况B.继续现治疗方案，观察3个月C.增加药物剂量，无需转诊D.建议患者去药店自行购买其他降压药14.居民健康档案的建立过程中，要求填写个人基本信息表。其中“既往史”一栏不应包括？A.既往疾病诊断B.手术外伤史C.输血史D.家族遗传病史15.关于家庭医生签约服务的“长处方”政策，对于病情稳定、依从性较好的慢性病患者，最长可开具的处方天数通常为？A.7天B.14天C.30天D.12周（最长可达12周）16.在社区开展脑卒中高危人群筛查时，下列哪项不属于脑卒中的主要危险因素？A.高血压B.吸烟C.低密度脂蛋白升高D.经常体育锻炼17.家庭医生团队成员中的“全科医生”，其主要职责特征是？A.专注于某一器官系统的疾病治疗B.提供连续性、综合性、协调性的健康照护C.只负责开具药物D.只负责公共卫生数据的录入18.在老年人生活自理能力评估表中，使用Barthel指数进行评分。若评分为45分，则表明老人的生活自理能力属于？A.重度依赖B.中度依赖C.轻度依赖D.无需依赖19.针对辖区内确诊的2型糖尿病患者，每年至少提供几次免费的空腹血糖检测？A.2次B.4次C.6次D.1次20.家庭医生在团队协作中，关于“双向转诊”的描述，正确的是？A.只能向上级医院转诊，不能接收下级转诊B.只能接收上级医院转回的康复期患者C.具有向上转诊疑难重症患者和接收上级医院下转患者的双重职能D.转诊不需要书面记录，口头告知即可21.在健康传播中，针对高血压患者的健康教育，采用“医患共同决策”模式的主要目的是？A.节省医生的时间B.提高患者的依从性和自我管理能力C.增加医疗机构的收入D.避免医疗纠纷22.在进行糖尿病足筛查时，使用10g尼龙丝触觉试验，如果患者无法感觉到尼龙丝的压力，提示？A.患者下肢供血良好B.患者存在周围神经病变的风险C.患者肯定已经发生了糖尿病足坏疽D.检查方法无效，需重做23.关于家庭医生签约服务的“续约”流程，下列说法正确的是？A.无需通知居民，自动续约B.必须在原协议到期前重新进行谈判C.应在协议到期前一定时间内，通过评估服务效果，征求居民意见后办理D.续约必须提高服务费24.社区居民李某，签约家庭医生服务。近日因工作压力大，出现失眠、焦虑情绪，前来咨询。家庭医生首先应进行的干预措施是？A.立即开具抗焦虑药物B.建议立即辞职C.进行心理疏导，评估焦虑程度，必要时转诊心理科D.置之不理，认为不是躯体疾病25.在儿童健康管理中，进行生长发育评价时，常用的评价指标是？A.身高、体重、头围B.血压、血糖、血脂C.肺活量、握力D.视力、听力、牙齿26.预防接种服务是基本公共卫生服务的重要内容。家庭医生在参与预防接种时，错误的操作是？A.接种前查验知情同意书签署情况B.接种时严格“三查七对”C.接种后告知受种者留观30分钟D.为了方便，一次性打开多支疫苗供多人使用27.关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的家庭康复指导，核心措施是？A.长期卧床休息B.戒烟并长期坚持肺康复训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）C.每天吸氧12小时以上即可，无需运动D.仅在急性加重期使用抗生素28.在健康档案动态管理中，对于已经死亡或迁出辖区的居民档案，应如何处理？A.继续保留以备查阅B.立即永久删除，不留痕迹C.进行结案、封存或转档处理，并做好记录D.随意放置29.家庭医生团队在开展“世界无烟日”主题活动时，最适合的健康教育策略是？A.仅在诊室张贴海报B.发放宣传单页，不进行讲解C.举办讲座、义诊、戒烟技能工作坊等多种形式结合D.仅在微信群发送一条消息30.糖尿病患者随访中，若发现患者出现视力模糊、手脚麻木等症状，家庭医生应重点询问并记录？A.是否按时吃饭B.是否有新发并发症或并发症加重C.最近睡眠情况D.家人态度二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。多选、少选、错选均不得分）1.家庭医生签约服务团队的主要组成人员通常包括哪些？A.全科医生（临床医生）B.公共卫生医师（或护士）C.注册护士D.志愿者E.其他专科医生（如康复师、营养师）2.以下属于国家基本公共卫生服务项目内容的有？A.居民健康档案管理B.健康教育C.预防接种D.传染病及突发公共卫生事件报告和处理E.卫生监督协管3.高血压患者的随访评估内容包括？A.测量血压并评估是否存在危急情况B.询问症状、生活方式（吸烟、饮酒、运动、饮食）C.测量体重、心率，计算BMID.询问服药情况及药物不良反应E.了解患者心理状态4.关于2型糖尿病患者的干预措施，正确的有？A.对血糖控制满意者，嘱其规律服药，定期随访B.对第一次出现空腹血糖控制不满意者，建议调整药物剂量或种类C.对出现并发症或药物不良反应者，建议立即转诊D.所有糖尿病患者都必须转诊至上级医院E.建议患者每年进行至少一次全面检查5.老年人健康管理服务中，辅助检查项目通常包括？A.血常规、尿常规、肝功能、肾功能B.空腹血糖、血脂C.心电图D.腹部B超（肝胆胰脾）E.头部CT6.家庭医生在开展健康教育活动时，常用的传播方法包括？A.个体化健康教育（如门诊咨询、家庭访视）B.群体性健康教育（如健康讲座、小组讨论）C.大众传播（如微信公众号、宣传栏）D.强制命令式教育E.暗示性教育7.遇到以下哪些情况，家庭医生应建议患者紧急转诊？A.收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，伴有意识改变B.糖尿病患者出现随机血糖≥16.7mmol/L伴酮体阳性C.怀疑急性心肌梗死D.一般感冒发热E.严重外伤出血8.关于居民健康档案的终止与保存，下列说法正确的有？A.辖区内居民迁出，应及时更新档案，并做迁出记录B.居民死亡，应及时更新档案，注明死亡日期及原因C.终止的档案应单独存放，以便查询D.终止的档案应定期进行整理和归档E.终止的档案信息应继续保留在信息系统中，不能物理删除9.中医药健康管理服务中，针对0-36个月儿童的服务内容包括？A.向家长提供儿童中医饮食调养指导B.向家长提供儿童中医起居活动指导C.传授摩腹、捏脊等穴位按揉方法D.发放中药保健品E.强制要求服用中药汤剂10.家庭医生在处理社区常见病多发病时，应遵循的原则有？A.首诊负责制B.以人为本、综合性服务C.连续性照护D.协调性服务E.过度医疗以增加收入11.在严重精神障碍患者管理中，病情稳定的患者应具备的条件包括？A.症状基本消失B.自知力基本恢复C.社会功能基本恢复D.药物不良反应轻微E.无严重躯体疾病12.肺结核患者督导管理的内容包括？A.督导患者按时服药B.督促患者定期复查C.观察并记录服药后不良反应D.进行密切接触者筛查E.直接给患者做外科手术13.家庭医生签约服务的“个性化服务”可以包含哪些内容？A.上门护理B.家庭病床C.专属健康体检套餐D.营养膳食指导E.远程健康监测14.关于家庭医生团队的绩效考核指标，通常包括？A.签约人群数量B.签约人群覆盖率C.重点人群签约率D.慢病控制率（如高血压、糖尿病控制率）E.居民满意度15.在社区开展冠心病二级预防时，ABCDE方案包括哪些内容？A.Aspirin（阿司匹林）&Antianginal（抗心绞痛）B.Beta-blocker（β受体阻滞剂）&Bloodpressurecontrol（控制血压）C.Cholesterollowering（控制胆固醇）&Cigarettesmoking（戒烟）D.Diet（饮食）&Diabetescontrol（控制糖尿病）E.Education（健康教育）&Exercise（运动）三、判断题（共15题，每题1分，共15分。对的打“√”，错的打“×”）1.家庭医生签约服务就是要求医生必须24小时在患者家中待命。2.基本公共卫生服务主要由社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等基层医疗卫生机构提供。3.对于失能老人，家庭医生团队可以提供上门服务，但需在评估基础上合理定价并遵守医疗安全规范。4.高血压患者只要血压降至正常范围，就可以自行停药，无需再服用降压药。5.居民健康档案中的个人信息表，在初次建立后，除非本人要求，否则永远不能修改。6.孕产妇健康管理中，对孕晚期（孕28周及以上）的孕妇，建议每2周进行一次产前随访。7.家庭医生在接诊传染病患者后，应在规定时间内进行传染病报告，实行首诊负责制。8.中医药健康管理服务要求对65岁及以上老年人进行体质辨识后，必须针对每种体质开具中药处方。9.预防接种时，如果受种者正处于某种疾病的急性期，可以暂缓接种，待病情好转后再补种。10.糖尿病饮食治疗中，主要强调控制碳水化合物的摄入，蛋白质和脂肪可以随意吃。11.家庭医生签约服务费中的医保基金支付部分，由医保部门通过购买服务的方式给予补助。12.在进行健康评估时，BMI（体重指数）=体重（kg）/身高的平方（m²），中国成人BMI≥24kg/m²为超重。13.居民签约家庭医生后，就不能再去其他医院看病，必须先经过家庭医生转诊。14.COPD患者家庭氧疗是指每天低流量吸氧时间超过15小时。15.健康教育中，“知信行”模式（KAP）认为，知识的增长会自动导致行为的改变。四、填空题（共10题，每空1分，共10分）1.成人正常血压的收缩压应小于____mmHg，且舒张压应小于____mmHg。2.根据《国家基本公共卫生服务规范》，对辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，建立统一的、规范的____。3.2型糖尿病典型症状包括多饮、多食、多尿和____。4.健康档案管理中，档案的使用率是指已使用的健康档案份数与____的比值。5.在儿童预防接种中，乙肝疫苗第1剂应在出生后____小时内完成接种。6.居民健康档案编码采用____位编码制。7.家庭医生团队对签约居民的健康状况进行分类管理，一般分为一般人群、____和____。8.在老年人健康管理中，对于发现抑郁状态的老年人，建议转诊到____进行诊治。9.评估慢性病患者依从性时，常用的MMAS-8量表是指____量表。五、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.请简述家庭医生在高血压患者随访管理中，若患者出现血压控制不满意（收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg）时的具体干预流程。2.简述家庭医生签约服务中，家庭医生团队为居民提供的基本医疗服务主要包括哪些方面？3.在老年人健康体检中，如果发现老年人空腹血糖升高（如≥7.0mmol/L），家庭医生应如何进行后续处理？4.简述家庭医生在开展健康教育时，针对“吸烟人群”进行干预的“5A”法具体内容。六、案例分析题（共3题，每题15分，共45分）1.案例一：患者王某，男，65岁，已签约家庭医生。既往有高血压病史10年，2型糖尿病病史5年。近日家庭医生进行上门随访时，测得血压165/95mmHg，空腹血糖8.5mmol/L。患者自述近期无明显不适，但经常忘记服药，饮食控制一般，缺乏运动。查体：身高170cm，体重80kg，BMI27.7kg/m²，神志清，心肺听诊无明显异常。足背动脉搏动正常。问题：(1)请对该患者的健康状况进行综合评估。（5分）(2)针对该患者目前的情况，请列出具体的非药物干预措施。（5分）(3)作为家庭医生，针对其“经常忘记服药”的问题，应采取哪些管理策略？（5分）2.案例二：社区一名3岁儿童，家长签约了家庭医生服务。家长带孩子到门诊咨询，说孩子最近总是挑食，只吃肉不吃菜，且夜间睡眠易惊醒，磨牙。家庭医生查阅健康档案发现，孩子出生时为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育曲线显示体重在正常范围，但身高略低于中位数。既往体健，按时接种疫苗。问题：(1)根据上述情况，家庭医生应考虑哪些可能的问题或健康风险？（5分）(2)请列出家庭医生应进行的检查或评估项目。（5分）(3)请为该家长提供针对性的膳食指导和中医保健建议。（5分）3.案例三：李某，女，48岁，单位体检发现血压偏高，遂到社区卫生服务中心找家庭医生签约并咨询。现场测量血压150/92mmHg，无头晕头痛等症状。近期工作压力大，应酬多，口味偏重。父亲有高血压史。否认糖尿病、冠心病史。查体未见明显异常。问题：(1)作为家庭医生，首先应对李某做出什么诊断建议？还需要进行哪些检查以明确诊断或评估靶器官损害？（5分）(2)若确诊为原发性高血压，根据其心血管风险水平，请简述如何进行初步的分级和风险评估。（5分）(3)请为李某制定一份初步的社区健康管理计划（包括生活方式干预和随访计划）。（5分）参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：全科医生是家庭医生团队的核心，是签约服务的“第一责任人”，负责诊疗、健康评估及协调团队资源。2.B解析：基础包涵盖基本公共卫生服务和基本医疗服务，费用主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和财政补助承担，居民通常免费或支付很少。3.C解析：根据规范，对病情稳定、控制满意的慢病患者，每季度进行一次面对面随访。4.C解析：生活方式指导应包括减盐、减油、减糖，鼓励运动，C选项高盐饮食是错误的。5.C解析：高血压分级管理依据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害及并发症。6.B解析：病情不稳定且有风险的患者，首要原则是安全，应立即转诊。7.C解析：肺结核患者管理要求在72小时内完成首次入户随访。8.B解析：新生儿访视应在出院后7天内进行，早于7天更好。9.B解析：孕早期重点是建立档案、核实孕周、全面检查及营养指导。10.A解析：65岁以上老年人中医药服务核心是中医体质辨识。11.B解析：上呼吸道感染多为病毒性，无指征立即使用抗生素，属于不合理用药。12.A解析：签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和居民个人付费共同分担。13.A解析：连续2次控制不满意，且依从性好的，应调整药物；若调整后仍不行或依从性差，需转诊。规范建议在2次随访不满意后建议转诊，并在2周内随访。14.D解析：家族遗传病史属于“家族史”栏目，不属于“既往史”。15.D解析：长处方政策通常允许为病情稳定的慢病患者开具4-12周的长处方。16.D解析：经常体育锻炼是保护因素，不是危险因素。17.B解析：全科医疗的核心特征是连续性、综合性、协调性。18.B解析：Barthel指数41-60分为中度依赖，45分属于此范围。19.B解析：规范要求每年至少提供4次免费空腹血糖检测。20.C解析：双向转诊包括上转和下转。21.B解析：共同决策旨在提高患者参与度和依从性。22.B解析：10g尼龙丝试验阳性提示周围神经病变。23.C解析：续约需要提前评估、沟通并重新签约。24.C解析：轻度心理问题首选心理疏导和评估，严重者转诊。25.A解析：生长发育评价三大指标是身高、体重、头围。26.D解析：疫苗开启后应在规定时间内用完，严禁多人共用一支安瓿。27.B解析：戒烟是首要措施，肺康复训练是改善肺功能的关键。28.C解析：对死亡或迁出档案应进行结案、封存或转档，保留记录但终止管理。29.C解析：综合多种形式的健康教育效果最好。30.B解析：视力模糊、手脚麻木提示微血管和神经病变，需重点排查并发症。二、多项选择题1.ABCE解析：志愿者可协助但非核心医疗成员，通常指临床、公卫、护士及其他专科人员。2.ABCDE解析：ABCDE均为国家基本公共卫生服务的十二大类内容。3.ABCDE解析：随访评估应全面涵盖症状、体征、生活方式、用药及心理。4.ABCE解析：并非所有糖尿病患者都需转诊，大部分在社区管理。5.ABC解析：老年人规范辅助检查包括血尿常规、生化四项、心电图和B超。头部CT不是常规必查项目，除非有指征。6.ABC解析：健康教育形式多样，强制命令不可取。7.ABCE解析：一般感冒发热无需紧急转诊。8.ABCDE解析：档案终止需规范处理，保留信息用于统计。9.ABC解析：儿童中医药服务主要是饮食、起居指导和摩腹捏脊，不强制用药。10.ABCD解析：过度医疗违反职业道德。11.ABCDE解析：病情稳定需症状消失、自知力恢复、社会功能恢复等。12.ABCD解析：督导管理主要是服药和复查，不做手术。13.ABCDE解析：个性化服务包可包含上述增值服务。14.ABCDE解析：绩效考核涵盖数量、质量、效果和满意度。15.ABCDE解析：冠心病二级预防ABCDE五项内容。三、判断题1.×解析：签约服务不是私人医生或保姆，不提供24小时上门待命。2.√解析：基本公卫由基层机构提供。3.√解析：失能老人可提供上门服务，需规范。4.×解析：高血压通常需终身服药，不可随意停药。5.×解析：个人信息若发生变化（如电话、住址）应及时更新。6.×解析：孕28-36周每2周一次，36周后每周一次。7.√解析：传染病报告实行首诊负责制。8.×解析：体质辨识后主要提供饮食起居指导，不必须开药。9.√解析：急性期暂缓接种是原则。10.×解析：糖尿病饮食需控制总热量，脂肪和蛋白质也需合理控制。11.√解析：医保基金通过购买服务支付签约费。12.√解析：中国标准BMI≥24为超重。13.×解析：签约不影响自由就医，但鼓励分级诊疗。14.√解析：家庭氧疗要求每天低流量吸氧>15小时。15.×解析：知信行模式中，知识增长不自动导致行为改变，需信念和态度的中介。四、填空题1.140；902.居民健康档案3.体重下降4.档案总份数5.246.177.重点人群；特殊人群（或高危人群）8.精神卫生专科机构9.药物依从性（Morisky）五、简答题1.答：(1)询问服药依从性和生活方式情况。(2)若依从性差，进行依从性教育。(3)若依从性好，则调整药物方案（增加剂量或种类）。(4)告知患者在2周内复查。(5)若连续2次随访血压仍不满意，或出现不良反应、并发症，建议转诊，并在2周内主动随访转诊情况。2.答：(1)常见病、多发病的诊疗、护理和诊断明确的慢性病治疗。(2)急诊急救识别和初步处置。(3)家庭病床服务。(4)远程医疗服务（如在线咨询）。(5)双向转诊服务（上转和下转）。3.答：(1)建议患者复查空腹血糖，必要时做糖耐量试验（OGTT）和糖化血红蛋白（HbA1c）以明确诊断。(2)若确诊糖尿病，纳入糖尿病慢性病管理。(3)进行生活方式指导（饮食、运动）。(4)若血糖过高（如随机≥16.7mmol/L）或有酮体，建议立即转诊。(5)开展针对性的健康教育。4.答：(1)Ask（询问）：询问吸烟情况。(2)Advise（建议）：建议戒烟，讲明危害。(3)Assess（评估）：评估戒烟意愿。(4)Assist（帮助）：提供戒烟方法、药物等帮助。(5)Arrange（安排随访）：安排随访以防止复吸。六、案例分析题1.案例一分析：(1)健康状况评估：患者为老年男性，合并高血压和糖尿病。目前血压165/95mmHg（未达标），空腹血糖8.5mmol/L（未达标）。BMI27.7kg/m²（超重）。存在用药依从性差、饮食不当、缺乏运动等危险因素。目前无明显并发症体征（足背动脉搏动正常），但属于心脑血管病高风险人群。(2)非药物干预措施：1.饮食指导：低盐