儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲

儿童大叶性肺炎郑州市儿童医院靳秀红儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第1页内容临床药品选择小儿大叶性肺炎病原谱现实状况小儿肺炎及大叶性肺炎特点难治性支原体肺炎及病例分享儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第2页西安交通大学第二从属医院Whatislobarpneumonia

大叶性肺炎是一类病原体引发,病变累及一个肺段以上肺组织,以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主急性炎症。病变起始于局部肺泡,并快速蔓延至一个肺段或整个大叶。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第3页西安交通大学第二从属医院临床特点

临床上起病急骤,常以高热、恶寒开始,继而出现胸痛、咳嗽、严重者咳铁锈色痰,呼吸困难,并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。病程大约一周,体温骤降,症状消失。该病多发生于大龄儿童及青壮年男性。

常见诱因有受凉、劳累或淋雨等。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第4页临床特点儿童期病理分型常以支气管肺炎为主,但近几年大叶性肺炎呈上升趋势,其治疗周期较长，了解不一样年纪段病原学特点对治疗关键。以往认为大叶性肺炎多见于3岁以上年长儿,偶见于婴幼儿。刑娜等报道年纪最小为15d,0~1岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎19.1%(109/570)和60.5%(345/570)。（年)王美娟等报道1个月~3岁组和大于6岁组分别占大叶性肺炎26.0%(26/100)和53.0%(53/100),发病年纪有下降趋势,尤其是MP性大叶性肺炎。（年)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第5页西安交通大学第二从属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国因为不一样年纪阶段儿童大叶性肺炎病原谱因其特殊生理状态及生活方式而不一样。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第6页西安交通大学第二从属医院小儿大叶性肺炎病原谱在我国邱立等对296例患者分析报道发病年纪以1~7岁为主,占59.7%。细菌感染多发生于4岁以内共28例(占细菌感染75.7%),尤其是1岁以内共15例(占细菌感染40.5%),支原体感染多发生于4~10岁共45例(占支原体感染59.2%),呼吸道合胞病毒多发生于1岁以下共6例,衣原体感染多在1岁以内。（邱立,孙红等.枣庄地域小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J/OL]，中国临床医学,年17(2):182-184)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第7页小儿大叶性肺炎病原谱在我国张京荣等报道儿大叶性肺炎发病率呈逐年上升趋势，发病年纪呈小龄化，其中年纪最小者仅2月，1～12月18例（19.6%)，支原体阳性４例，血培养表皮葡萄球菌1例；1～3岁12例（13.0％)，支原体阳性6例，血培养金黄色葡萄球菌1例；4～7岁28例（30.4％)，支原体阳性23例，血养表皮葡萄球菌1例，痰培养肺炎链球菌２例，草绿色链球菌２例，肺炎克雷伯菌１例，表皮葡萄球菌１例；8～14岁34例（37.0％)，支原体阳性31例。西安交通大学第二从属医院（小儿大叶性肺炎９２例临床分析.中外妇儿健康[J]，年19（4)：97-98儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第8页西安交通大学第二从属医院LobarPneumoniaOthersVirusBacteriaMycoplasma儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第9页各类病原体百分比西安交通大学第二从属医院数据起源:

邱立,孙红等.枣庄地域小儿大叶性肺炎流行病学调查及病原学研究[J/OL],中国临床医学,年17(2):182-184儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第10页不一样年纪段儿童小区取得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二从属医院儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第11页不一样年纪段儿童小区取得性大叶性肺炎病原谱分析西安交通大学第二从属医院儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第12页西安交通大学第二从属医院不一样年纪段儿童小区取得性大叶性肺炎病原谱分析发病年纪以1~7岁为主,细菌感染多发生于3岁以内,支原体感染多发生3岁以上,而病毒感染在全部年纪组都有较高发生率。

伴随时代变迁和广谱抗生素应用,大叶性肺炎流行趋势及病原学发生了改变。支原体感染引发大叶性肺炎逐步增多。病毒病原在儿童大叶性肺炎病原学中占有主要地位,尤其在婴幼儿。这与婴幼儿期机体免疫功效低下,细胞免疫功效还未完善,缺乏SIgA相关;而学龄前期、学龄期儿童伴随机体免疫功效不停增强,病毒感染率降,表明病毒感染在婴幼儿期大叶性肺炎中是防治重点。提醒我们神马?儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第13页西安交通大学第二从属医院肺炎流行季节为每年11月至第二年4月,6~8月为另一高峰期,病毒和支原体主要在严寒季节流行,病毒和细菌感染以5~8月为最高。小儿大叶性肺炎病原体与季节关系儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第14页病原谱变迁原因分析肺部感染病原菌随时间推移而出现了变迁,不再以肺炎球菌为主,而是以副流感嗜血杆菌、草绿色链球菌为主多病原体;因为广泛使用广谱抗生素、免疫抑制剂以及院内感染等原因,使流感嗜血杆菌感染有上升趋势;多数患儿在作培养前已接收过正规或不正规抗生素治疗,使培养阳性率降低。西安交通大学第二从属医院儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第15页西安交通大学第二从属医院临床用药经验性用药抗菌药品选择基于试验室检测选择

大叶性肺炎既往多以β-内酰胺类抗生素为首选治疗药品,但伴随病原谱变迁,药品选择也发生了对应改变。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第16页临床用药为判别不一样病原大叶性肺炎,应做包含MP、细菌(含结核分支杆菌)及病毒在内病原学检验。在难以获取病原学资料基层单位,可依据流行情况及血常规和CRP结果给予判断,当白细胞总数及CRP不高或轻度升高,患儿曾应用β-内酰胺类抗生素又效果不佳时,则其患不经典病原感染及病毒感染或混合感染可能性大。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第17页临床用药MP感染性大叶性肺炎,一旦确诊,应首选大环内酯类抗生素治疗且疗程要足。因为MP在大于5岁儿童中感染率较高,国外学者已提议将大环内酯类抗生素作为学龄期肺炎患儿经验性抗生素选择一线药品,而伴随MP已成为儿童大叶性肺炎主要病原菌,临床上碰到发烧、咳嗽患儿,胸片提醒大叶性炎症,不论年纪大小,在病原学检验结果未确定前,可先予大环内酯类药品治疗,无须等到病程7d以后、查MP-IgM阳性,以免延误病情,错过治疗时机。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第18页总结儿童小区取得性大叶性肺炎中婴幼儿以病毒感染为主,学龄前期和学龄期以支原体感染或混合感染为主,3个年纪段均存在细菌感染。对于青霉素、头孢菌素类与大环内酯类联用一直有争议。过去常认为抑菌剂与杀菌剂同时应用时,可发生抗菌效应相互拮抗。但在小区取得性肺炎经验治疗中,为了扩大抗菌谱,这种联合治疗方案亦被《抗菌药品临床应用指导标准》认可。但抗感染治疗应重视病原学检验,防止长久经验性联用。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第19页西安交通大学第二从属医院小儿难治性支原体肺炎病例分享儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第20页CAP第三位病原体全球感染率9.6%─66.7%年MPP发生率是1999年10倍难治性肺炎支原体肺炎（RMPP)逐年增加儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第21页CAP患儿中MP感染阳性率随年纪增加逐步升高3-5岁为18.95%5-10岁为28.13%大于10岁为30.27%(年陆权等)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第22页MP可引发散发呼吸道感染或小流行,全球均可发生。每隔3-7年可发生流行,人群密集处易暴发流行。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第23页检出率(%)N=244N=103N=665123刘又宁等。中华结核和呼吸杂志年1月第29卷第1期,3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志年12月30日第3卷第6期。321-324页。非经典病原体在CAP中占主要地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全国北京上海儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第24页非经典病原体─儿童CAP主要病原1999,01-,03154名住院CARTIs儿童2月龄-17岁病原检出率：MP：14%，CP：9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例)非经典微生物占23.5%（MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％)。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学研究1:01意大利研究2:02亚洲各国12所医学中心研究41998,05-1999,0421个中心2-14岁613名ACARITs儿童中:MP阳性率占34.3％，CP阳性率占14.1％044OnpublicationOct.

1MichelowIC,etal.Pediatrics,;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,;32(9):12814个城市8851名儿童1981-1982年发生CAP201例:血清学诊疗:CP感染率14％MP感染率22％

芬兰研究3:

033PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-9102CARTIs:小区取得性呼吸道感染ACARTIs:急性小区取得性呼吸道感染CP:肺炎衣原体MP:肺炎支原体儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第25页难治性支原体肺炎=重症支原体肺炎

儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第26页大环内酯类抗生素治疗效果不佳合并肺外系统并发症病程较长迁延不愈应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发烧，临床症状和影象学表现继续加重。

（日本年)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第27页

总结重症支原体肺炎可有以下表现（1)坏死性肺炎改变（2)肺大叶实变伴中至大量胸腔积液（3)影响呼吸功效或合并其它系统功效障碍（4)合并闭塞性支气管炎（5)合并全身炎症反应综合征（6)起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第28页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第29页普通情况:男孩8岁主诉:发烧伴咳嗽两周儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第30页现病史:半月前因淋雨出现咳嗽，次日发烧连续发烧，热峰达40度胸片"双肺纹理含糊，右侧肺门纹理增生显著”"阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发烧，并伴有躯干皮疹儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第31页现病史:给予抗过敏药品治疗未见效果，连续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前)三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药品过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发烧，入院儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第32页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第33页体格检验:HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第34页影像学检验:胸部CT:右中叶感染伴不张儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第35页初步诊疗:重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第36页治疗经过儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第37页D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉)1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10mg/kg.d*5d)+头孢曲松静脉点滴。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第38页D3:热峰下降，咳仍剧纤支镜检验+支气管肺泡灌洗治疗:白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第39页D5热平家长因经济原因要求自动出院,劝阻无效儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第40页出院后:两个疗程阿奇霉素干混悬剂,口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第41页D14（门诊复查)门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查CXR:右肺仍有密度影不张回报入院检验结果，MP抗体>1:160支原体肺泡灌洗液

支原体DNAPCR3.3X107/copies儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第42页头孢曲松希舒美静脉希舒美口服出院后灌洗治疗甲基强松龙美卓乐治疗总结儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第43页六个月后随访:原先闭塞性支气管炎部分复张儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第44页即时诊疗:重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第45页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第46页CD4+T/CD8+T下降T细胞辅助抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱:IL−2↓sIL−2R↑恢复迟缓IL−5.6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第47页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第48页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第49页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第50页感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入支原体为"超级抗原”，引发全身炎性免疫反应感染加全身免疫反应引发了一系列症状儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第51页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第52页稽留热病情进展快速:肺部大面积受累、中−大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。累及肺外器官肺外损害发生率25─50%血液系统（50%)皮肤（25%)胃肠道（25%)骨和关节肌肉（14%)CNS（1─6.7%)心血管系统（1─8.5%)（年)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第53页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第54页重症支原体肺炎诊疗标准

在确诊MPP基础上，将符合以下标准中前3条中任意2条和（或)后2条中任意1条作为重症MPP诊疗标准：①显著气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5岁，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5岁，R≥30次/min,HR≥120次/min)、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg)、三凹征及发绀等；②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（连续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展)，或连续发烧时间超出10天以上；③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；⑤出现严重低氧血症（PaO2＜60mmHg)或合并其它功效严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、显著电解质/酸碱平衡紊乱等)儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第55页MP培养（金标准)，临床受限。MP─IgM7~10d产生，第3~4周达高峰，2~4个月消失。MP─IgA

较前者晚，特异性强，连续时间长。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第56页肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。中到大量胸腔积液。RMPP:大病灶肺炎+单/双侧胸腔积液。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第57页儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第58页首选药品：大环内酯类药品（希舒美给与我们可靠支持)联合抗菌、抗病毒药品一起应用。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第59页RMPP中因出现全身皮疹而考虑药品过敏,而停用相关敏感抗生素是不恰当我们必须认识到患儿体内高炎性反应存在儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第60页非经典病原体希舒美首选儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第61页大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位,经过阻断转肽作用和mRNA位移,妨碍细菌蛋白质合成吞噬细胞中线粒体上溶酶体与进入血液阿奇霉素很快结合,当它被巨噬细胞摄入后,由巨噬细胞转运至炎症细胞,故其在炎症组织中浓度较非炎症组织浓度高6倍。儿童大叶性肺炎专题医学知识宣讲第62页希舒美独特转运机制,

确保感染组织中高浓度AAAAAA