心梗护理查房(思维导图形式)

心梗护理查房目录CONTENTS01病史简介02诊疗过程03护理诊断04护理措施一般信息患者,女性,92岁,于12小时前无明显诱因感持续心前区疼痛,呈紧缩样,伴有胸闷、大汗病史简介呕吐为咖啡色胃内容物,约100ml,无心悸、呼吸困难、咳嗽、咯血等,心电图检查提示:急性心肌梗死。

给予吸氧、硝酸甘油等治疗后,症状不能缓解,为进一步诊治,急诊以"冠心病、急性心肌梗死"收入我科。

汇报病史现病史病史简介既往史过敏史个人史患者于12小时前无明显诱因感持续心前区疼痛,呈紧缩样,伴有胸闷、大汗。

既往脑梗死病史1年,高血压病史1年否认过敏、食物过敏史。否认吸烟史,饮酒史病史简介体格检查T:36.2℃，P:75次/min，R:18次/min，BP:115/55mmHg神志清楚,呼吸平稳心律整齐,心音正常双下肢中度水肿病史简介辅助检查心电图:07-20查窦性心律，轻度ST段抬高（III、aVF)07-23查窦性心律，轻度ST段抬高(II),室性期前收缩肌酸激酶:07-20查275U/L,07-21查634U/L肌酸激酶同工酶MB:07-20查34U/L,07-21查68U/L心脏彩超:左室下壁运动幅度减低,左室顺应性下降。

患者入院第二天,患者主诉纳差、上腹部不适,脉搏58次/分,血压90/50mmHg,心律齐,无杂音。医嘱予调整依诺肝素钠为20mg抗凝治疗,继续予0.9NS49ml+硝酸甘油5mg以5ug/min静脉泵入,0.9NS250ml+泮托拉唑60mg静脉滴入,继观病情变化。

患者入院第一天,医嘱予心内科护理常规,给予心电监护,吸氧3L/分,记24h尿量。遵医嘱予0.9NS49ml+硝酸甘油5mg以5ug/min静脉泵入,以缓解胸痛症状。遵医嘱予依诺肝素钠40mg抗凝治疗,予0.9NS250ml+泮托拉唑60mg护胃治疗,使用瑞舒伐他汀调脂、单硝酸异山梨酯扩血管、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板对症治疗。

7.20诊疗过程7.21患者入院第四天,患者纳差较前明显好转,脉搏72次/分,血压105/55mmHg,心律齐,无杂音,双下肢浮肿明显好转,患者目前病情平稳,停病重,继观。

患者入院第三天,纳差较前好转,脉搏72次/分,血压90/50mmHg,心律齐,无杂音,患者双下肢浮肿较前减轻。床旁心脏彩超示:左室下壁运动幅度减低,左室顺应性下降。遵医嘱予停泵硝酸甘油,停用依诺肝素钠,患者无不良反应。

7.22诊疗过程7.23患者一般状况可,病情平稳,患者要求出院,予以出院,嘱患者按时服药,门诊随访。

患者入院第七天,患者昨夜间出现发热、恶心、呕吐、上腹部不适,体温约38.8℃,伴有胸闷,脉搏78次/分,血压135/70mmHg,心律齐,无杂音,双肺无啰音,双下肢无浮肿。2020-07-25复查血常规,检查降钙素原排除有无细菌感染。目前口服退热药,继观。

7.26诊疗过程7.23护理诊断护理措施胸痛（1)观察:观察疼痛的部位，性质，程度，持续时间等。持续心电监护，观察患者有无心律失常，面色，心率，呼吸以及血压变化，记录患者24小时尿量。（2)休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周。（2)给氧：

高流量吸氧4-6升/分。（3)心理护理：胸痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰。指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。（4)治疗的护理：遵医嘱给予药物治疗：如尿激酶，硝酸甘油。必要时遵医嘱给予止痛剂。

护理目标:患者3~7天疼痛缓解或消失效果评价:患者主诉疼痛消失护理措施体温升高(1)根据具体情况选择合适的降温方法。(2)卧床休息限制活动量。(3)每4小时测量体温、脉搏和呼吸,体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。(4)保持室内空气新鲜,每日通风两次,每次15-30分钟,并注意保暖。(5)鼓励病人多饮水,给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。(6)体温超过38.5时给与物理降温,物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。(7)遵医嘱合理使用退热药物,并观察记录降温效果。(8)遵医嘱静脉补液。

护理目标:患者体温恢复正常效果评价:患者体温恢复正常护理措施食欲下降（1)指导患者合理膳食，主要以低盐低脂清淡易消化为主。（2)起病后1～3天，以流质饮食为主，可予少量菜水、去油的肉汤、米汤、稀粥、果汁等。凡胀气、刺激的溶液不宜吃，避免过热过冷。（3)发病4天至4周内，随着病情好转，可逐步改为半流食，但仍应少食而多餐。宜清淡、富有营养且易消化。允许进食粥、麦片、蔬菜和水果。（4)3-4周后，随着病人逐渐恢复活动，饮食也可适当放松，但脂肪和胆固醇的摄人仍应控。（5)每天的饮食中还要含有一定量的粗纤维，以保持大便通畅。（6)遵医嘱合理用药，有不适时及时告知医生。

护理目标:增强食欲,改善纳差效果评价:患者纳差情况明显好转护理措施自理能力缺陷（1)加强巡视，指导及鼓励患者行自我护理，做力所能及的事情，必要时协助患者洗漱、进食、沐浴等。(2)指导其穿柔软、宽松的棉质衣服，保持皮肤清洁。

(3)患者动作笨拙，常有失误，应谨防进食时烫伤。尽量选用不易打碎的不锈钢餐具，避免玻璃和陶瓷制品。

(4)行动不便、起坐困难者，应配备坐便器，呼叫器置于床边，生活物品固定放于易取处。

(5)卧床患者，定时翻身，做好皮肤护理，训练其床上使用便器。

护理目标:增强患者自理能力效果评价:患者可基本生活自理护理措施有跌倒坠床的危险（1)保持病房和周围环境安全,无杂物,地面干燥避免湿滑。（2)告知患者下床活动的动作宜缓慢,先在床边坐5-10分钟,无头晕等不适时再下床活动,以防体位至低血压的发生。（3)行动不便者需在亲人看护下下床活动。（4)避免穿着过于宽大的衣褥,告知患者穿着合适的衣物。（5)告知患者床栏拉起时,如需下床请先告知医护人员将床栏放下,切勿翻越床栏。（6)加强探视,晚夜间加强看护,安全使用床栏。（7)病房内保持光线充足,晚夜间应避免走道灯过暗。

护理目标:预防患者发生跌倒坠床效果评价:患者住院期间未发生跌倒坠床护理措施知识缺乏（1)针对患者的顾虑给予相应的解释和指导。（2)给予饮食指导，给予患者清淡易消化饮食，少食多餐，忌暴饮暴食，适当增加粗纤维食物。（3)指导患者活动，发病后1～3天应绝对卧床休息，尤其是最初的24小时内必须绝对卧床休息，保持情绪稳定。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。（4)向患者解释所有药物的名称作用及注意事项。告知患者遵医嘱按时服药，定时复查。

护理目标:让患者了解疾病相关知识效果评价:患者能简单说出疾病相关知识护理措施有出血的危险（1)严格遵医嘱用药，按时按量。（2)各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。（3)严密监测患者的生命体征、大便、尿液颜色、皮肤粘膜、牙龈有无出血倾向。（4)依诺肝素用药期间不要热敷腹部以免增加出血危险性。（5)勿抠鼻，用软毛刷刷牙，注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。（6)注意安全，尽量避免发生碰撞或跌倒。

护理目标:预防出血,有出血现象时能及时发现效果评价:患者入院后未出现其他出血症状护理措施潜在并发症:恶性心律失常（1)严密观察病情，注意患者有无心律变化，尤其是夜间加强巡视。（2)备好各种抢救药品及物品以备应及时抢救。（3)持续吸氧。

护理目标:严密监护心律变化,心律失常时及时处理效果评价:患者住院期间未发生恶性心律失常护理措施活动无耐力

（1)急性期24小时绝对卧床休息。根据病情采取循序渐进方式活动。（2)患者24小时内无并发症，鼓励患者床上行肢体活动。无低血压，第三天可在病房内走动。4-5天后逐渐增加活动直至每天3次步行100-150m以不引起胸闷气喘为宜。护理目标:患者活动耐力增强,活动后不适反应减轻或消失效果评价:患者活动耐力增强,活动后不适反应减轻护理措施有便秘的危险（1)鼓励患者多食用清淡易消化，粗纤维的食物，多食蔬菜水果，少量多餐。（2)向患者讲明床上排便的重要性，并在患者排便时使用屏风遮挡。（3)告知患者勿大力排便。（4)必要时遵医嘱使用缓泻剂，