2026年医共体医院双向转诊管理办法

2026年医共体医院双向转诊管理办法第一章总则第一条为规范紧密型医共体双向转诊服务流程，落实分级诊疗制度，优化医共体内医疗资源配置，提升基层医疗服务能力，保障医疗服务连续性，根据国家深化医药卫生体制改革相关要求及本医共体运行实际，制定本办法。第二条本办法适用于本医共体所有成员单位，包括牵头医院（三级甲等县级综合医院）、12所乡镇卫生院、4所社区卫生服务中心、156所村卫生室、8所社区卫生服务站及3所纳入医共体管理的社会办医疗机构。第三条本办法所称双向转诊，指医共体内根据患者病情需要，由基层医疗机构转至上级医疗机构（上转），或由上级医疗机构转至基层医疗机构（下转）的分级诊疗服务行为，涵盖急诊、门诊、住院全流程转诊。第四条本医共体双向转诊核心工作目标为：2026年末实现基层医疗机构诊疗量占医共体总诊疗量比例不低于65%，慢性病稳定期患者下转管理率不低于70%，双向转诊指征符合率不低于95%，牵头医院平均住院日较2025年下降不低于0.5天，基层医疗机构住院床位使用率稳定在75%以上，双向转诊患者满意度不低于90%，医共体内检查检验结果互认率达到98%以上。第五条双向转诊遵循以下原则：（一）基层首诊原则。除急危重症患者外，医共体参保人员应当首选基层医疗机构首诊，引导群众形成分级诊疗习惯。（二）患者自愿原则。转诊前应当充分告知患者转诊的利弊、报销政策、后续服务安排，充分尊重患者知情权与选择权，征得患者或家属签字同意后方可启动转诊，患者拒绝转诊的，应当如实记录在病历中，不得推诿治疗。（三）就急就便原则。急危重症患者不受基层首诊限制，应当直接上转至具备救治能力的医疗机构，符合下转指征的患者应当及时转至基层就近接受康复管理。（四）连续无缝原则。医共体内所有转诊患者实现病历信息、检查检验结果全程共享，医疗服务连续衔接，不得断档。（五）权责清晰原则。明确转诊各环节医疗责任，基层医疗机构对转诊前的诊疗行为负责，接诊医疗机构对转诊后的诊疗行为负责，下转后基层医疗机构对后续管理负责，避免责任不清推诿患者。第二章组织管理与职责分工第六条医共体设立独立的双向转诊管理中心，挂靠牵头医院医务部，配备专职管理人员2名，每个成员单位明确1名专职双向转诊联络员，形成“医共体管理中心-成员单位联络员”两级管理体系，负责双向转诊全流程管理。第七条医共体双向转诊管理中心主要职责：（一）制定修订本医共体双向转诊指征、流程、考核标准，组织落实本办法各项要求；（二）24小时受理转诊申请，协调医共内床位、专家、救护车资源，对接转诊接诊工作；（三）组织开展双向转诊业务培训，每季度至少组织1次全体转诊联络员、基层医师转诊指征与流程培训，提升转诊规范化水平；（四）维护双向转诊信息平台，每月5日前完成上月双向转诊数据汇总分析，公示各成员单位转诊指标完成情况；（五）处理转诊相关纠纷投诉，组织开展转诊质量监督检查，落实绩效考核与奖惩。第八条牵头医院主要职责：（一）预留不少于15%的普通住院床位、不少于20%的专家门诊号源优先用于基层上转患者，不得挪用预留资源；（二）设立双向转诊绿色接诊通道，明确专门科室对接转诊，安排24小时值班人员，保障上转患者优先接诊、优先检查、优先住院；（三）严格落实下转指征，及时将符合条件的稳定期患者转至基层医疗机构继续治疗管理，主动对接基层落实转诊衔接；（四）通过远程会诊、远程影像、专家下沉带教等方式，指导基层做好下转患者的后续诊疗，提升基层转诊服务能力；（五）每月组织科室开展转诊自评，梳理转诊不规范问题及时整改。第九条基层医疗机构主要职责：（一）落实基层首诊要求，准确评估患者病情，按照指征规范开展上转，做好急危重症上转前的初步急救处理，保障转运安全；（二）及时对接接收下转患者，按照上级医院的诊疗康复方案落实后续治疗、护理、康复与随访管理，保证服务连续；（三）负责本单位转诊信息的及时上传与反馈，协助做好患者沟通解释工作；（四）村卫生室、社区卫生服务站负责协助做好下转慢性病患者的随访、用药指导、健康管理，引导符合指征的患者及时上转。第十条专职双向转诊联络员主要职责：（一）每天不少于4次登录双向转诊信息平台，及时处理转诊申请与对接信息；（二）上转转诊申请应当在30分钟内完成信息审核与提交，下转接收申请应当在12小时内完成对接确认并反馈；（三）每月25日前向医共体双向转诊管理中心上报本单位当月转诊数据，配合做好质量抽查；（四）对接本单位医务人员与患者的转诊咨询，协调解决转诊过程中的问题。第三章双向转诊指征第十一条上转指征，分为基层医疗机构上转牵头医院、医共体牵头医院上转域外三级医院两类：（一）基层医疗机构上转牵头医院指征，符合下列任意一条即可上转：1.急危重症，需要上级医院紧急救治的：包括收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg伴靶器官损害、急性胸痛发作12小时以内、急性脑卒中发病4.5小时溶栓时间窗内、静息状态下血氧饱和度≤90%、严重创伤、大出血、各种原因导致的休克、意识障碍、呼吸心跳骤停复苏后、急性中毒等其他危及生命的病症。2.诊断不明确，基层规范治疗1周后症状无缓解或病情持续加重，无法明确诊断的。3.基层不具备相应诊疗技术条件，需要上级医院开展检查、手术或特殊治疗的：包括需要开展CT、MRI、胃肠镜等基层未普及的特殊检查，需要开展二级以上手术，恶性肿瘤需要手术、放化疗等系统治疗，血液透析需要血管通路建立等特殊治疗。4.慢性病急性发作或病情加重，基层无法控制病情的：包括高血压急症、糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征、慢阻肺急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭、急性心力衰竭、严重感染等。5.特殊人群病情复杂，基层无法处置的：包括65岁以上老年患者同时合并3种以上慢性病病情加重、妊娠合并高危因素、儿童重症肺炎、惊厥等重症疾病。（二）医共体牵头医院上转域外三级医院指征，符合下列任意一条即可上转：1.经医共体多学科会诊仍无法明确诊断的疑难复杂病例；2.需要开展四级手术/高难度有创操作，牵头医院不具备相应技术资质的；3.新发传染病、突发公共卫生事件需要上级医疗机构支援救治的；4.患者病情需要，符合转诊规定要求转往上级医院的。第十二条下转指征，符合下列任意一条，且病情稳定，即可下转至基层医疗机构：1.急性病急性期治疗后病情稳定，出院后需要继续康复治疗的：比如急性脑卒中患者NIHSS评分≤4分，生命体征平稳超过72小时，需要开展肢体、语言功能康复的；急性心肌梗死PCI术后无严重并发症，术后5-7天病情稳定，需要康复治疗的；各类手术后伤口愈合良好，不需要继续有创操作，仅需要定期换药、功能康复的。2.慢性病经上级医院调整治疗方案后病情稳定，需要长期维持治疗与健康管理的：比如高血压患者血压稳定在140/90mmHg以下、糖尿病患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L、非空腹血糖控制在<10.0mmol/L，病情稳定超过3天，需要长期用药管理的；慢阻肺、冠心病、慢性心力衰竭等慢性疾病稳定期，需要长期随访管理的。3.恶性肿瘤晚期带瘤生存，需要姑息治疗、营养支持、临终关怀的。4.老年慢性病患者、残疾人、晚期慢性病患者，需要长期护理、压疮护理、造口护理、导管护理等居家或基层护理服务的。5.产科高危因素解除后，产后康复需要基层跟进管理的；正常妊娠孕36周后无高危因素，需要定期围产期保健就近待产的。第十三条禁止性规定：病情不稳定、仍需要上级医院监护治疗的患者，不得强行下转；非病情需要、不符合指征的患者，不得随意上转，严禁为了降低平均住院日、追逐医保结余强行下转未达标患者，严禁为了增加收入随意上转不需要转诊的患者。第四章双向转诊流程第十四条急诊上转流程：1.初步处置：基层首诊医师发现急危重症符合上转指征后，立即开展急救处理，包括吸氧、建立静脉通道、止血、心肺复苏、生命体征监护等，维持患者生命体征稳定，为转运争取时间。2.申请对接：首诊医师立即拨打医共体双向转诊管理中心24小时值班电话，同时通过双向转诊信息平台上传患者基本信息、病历、既往史、初步处置情况、初步诊断等资料，提出转诊申请。3.中心响应：双向转诊管理中心接到申请后，10分钟内完成对接，确认接诊科室、床位，通知接诊医师做好接诊准备，将接诊地点、联系人信息反馈给基层转诊机构。4.转运衔接：医共体急救中心统一调度救护车，城区范围内基层转诊救护车响应时间不超过15分钟，农村地区不超过30分钟；急危重症患者必须安排医护人员陪送，保障转运途中生命体征稳定。5.接诊反馈：患者到达牵头医院后，直接走绿色通道，免挂号、免排队，优先接诊检查住院；接诊完成后，接诊医师应当在2小时内通过信息平台将接诊结果反馈给基层转诊机构，保证信息连续。第十五条普通门诊与择期住院上转流程：1.评估告知：基层首诊医师评估患者病情符合上转指征后，告知患者转诊的优势、报销政策、预约安排，征得患者或家属同意并签字确认。2.提交申请：首诊医师通过双向转诊信息平台提交转诊申请，上传完整病历、检查检验结果、初步诊断等资料。3.预约安排：双向转诊管理中心在24小时内完成预约，安排对应科室专家门诊或住院床位，将预约时间、地点、注意事项反馈给基层转诊机构与患者。4.接诊就诊：患者按照预约时间到牵头医院就诊，凭转诊信息享受优先待遇；接诊完成后，接诊医师应当在24小时内将诊断治疗结果反馈给基层转诊机构。第十六条下转流程：1.评估告知：牵头医院主管医师评估患者病情符合下转指征后，向患者及家属告知下转后的诊疗计划、报销比例优势、就近服务的便利性，征得同意并签字确认。2.提交申请：主管医师提前1个工作日通过双向转诊信息平台提交下转申请，上传出院小结、后续治疗方案、康复计划、随访要求、注意事项等完整资料。3.对接确认：患者居住地所属基层医疗机构联络员接到下转申请后，12小时内完成床位、接诊医师安排，确认接收后反馈给双向转诊管理中心与牵头医院。4.后续管理：患者出院后直接到基层医疗机构报到，基层接诊医师严格按照牵头医院制定的方案落实治疗、康复、护理；每周更新患者病情变化，通过信息平台反馈给牵头医院主管医师，牵头医院定期开展远程指导；基层发现患者病情变化，随时启动上转流程。第十七条转诊衔接要求：医共体内所有医疗机构对双向转诊患者的检查检验结果全部互认，除病情变化确需复查的项目外，不得重复检查，降低患者费用负担；转诊过程中任何机构不得推诿拒绝符合指征的转诊患者，不得设置障碍限制转诊。第五章医保费用与支付管理第十八条医保支付倾斜政策：落实分级诊疗医保倾斜政策，经基层首诊上转的患者，医保住院报销比例比直接到牵头医院就诊提高3个百分点；下转至基层继续住院治疗的患者，连续计算住院起付线，不再重复收取起付线，下转住院报销比例比牵头医院提高：职工医保提高5个百分点，居民医保提高10个百分点，引导患者主动接受双向转诊。第十九条DRG/DIP付费下转诊结算规则：医共体实行总额预算管理下的DRG/DIP付费，同一疾病连续诊疗过程中，上转加下转的患者，合并结算为一个DRG/DIP病例，不拆分结算；医保拨付的费用超出实际诊疗支出的结余部分，留归医共体，按照本办法规定用于双向转诊激励，不足部分由医共体结余基金分担，消除医疗机构下转的费用顾虑，鼓励规范转诊。第二十条转诊相关费用保障：医共体内双向转诊的救护车费用，符合医保报销范围的纳入医保统筹基金支付；基层上转急诊患者的挂号费、接诊费由医共体双向转诊专项经费承担，不向患者收取；医共体每年安排不少于8万元的双向转诊专项经费，用于联络员岗位补贴、转诊奖励、培训、投诉奖励等支出，保障转诊工作正常开展。第二十一条费用管控：双向转诊患者次均住院费用应当比同病种非转诊患者降低不低于8%，通过合理转诊降低患者不必要的费用负担，医共体每季度统计次均费用变化，对费用超标机构要求整改。第六章信息化支撑保障第二十二条医共体建立统一的双向转诊信息平台，对接国家基层卫生健康信息系统、医保信息系统、牵头医院HIS系统、基层医疗机构信息系统，实现转诊申请、对接、信息共享、随访全流程线上办理，全程无纸化，信息平台全年在线响应率不低于99%，转诊信息上传及时率达到100%。第二十三条信息平台核心功能包括：转诊申请与预约调度、患者病历与检查检验信息实时共享、远程会诊对接、随访跟踪、数据自动统计分析、绩效考核指标自动生成，支持基层提前上传影像、检验结果给牵头医院，牵头医院提前阅片，缩短患者等待时间。第二十四条数据安全与管理：所有双向转诊数据严格按照国家医疗数据安全管理规范存储，患者隐私保护符合要求，转诊病例数据保存期限不低于15年；信息平台每月自动生成双向转诊统计报表，包括上转人次、下转人次、指征符合率、及时对接率、随访率、患者满意度等指标，推送给医共体管理部门，为管理决策提供支撑。第七章绩效考核与激励约束机制第二十五条双向转诊工作纳入医共体成员单位绩效考核，权重不低于15%，具体考核指标及标准如下：1.上转指征符合率：目标值≥95%，每低于目标值1个百分点，扣1分；2.下转指征符合率：目标值≥90%，每低于目标值1个百分点，扣1分；3.转诊及时对接率：目标值≥98%，每低于目标值1个百分点，扣1分；4.下转患者随访率：目标值100%，每低于目标值1个百分点，扣2分；5.基层诊疗量占比：目标值≥65%，每低于目标值1个百分点，扣2分；6.慢性病稳定期下转管理率：目标值≥70%，每低于目标值1个百分点，扣1分；7.患者满意度：目标值≥90分，每低于目标值1分，扣1分；8.检查检验结果互认率：目标值≥98%，每低于目标值1个百分点，扣1分。第二十六条激励机制：1.牵头医院科室绩效考核：完成年度下转任务的，每转出1例符合指征的下转住院患者，给予科室50元绩效奖励；超额完成下转任务的部分，每例给予100元奖励。2.基层医疗机构绩效考核：接收1例符合指征的下转住院患者，给予接诊科室100元绩效奖励，直接分配给接诊医师；村卫生室转诊1例符合指征的上转患者，给予村医10元转诊补贴，从专项经费中列支。3.专职联络员激励：联络员年度考核合格的，每月给予200元岗位补贴；年度考核优秀的，给予一次性500元奖励。4.医共体年度医保结余资金，不低于20%用于奖励双向转诊工作突出的单位和个人，对年度考核排名第一的单位给予5000元奖励，排名第一的个人给予2000元奖励。第二十七条约束机制：1.每发