偏头痛高级预防性治疗选择总结2026

偏头痛高级预防性治疗选择总结2026偏头痛是全球最常见的神经系统疾病之一，疾病负担不仅体现在头痛本身，也体现在工作能力、日常功能、睡眠、情绪和生活质量的长期下降。传统预防性用药多来自其他疾病领域，例如降压药、抗抑郁药或抗癫痫药，而近年出现的降钙素基因相关肽（CGRP）靶向治疗，使偏头痛预防进入了更精准的时代。

最近英国头痛研究协会（BASH）制定的共识指南指出，CGRP在偏头痛病理生理中具有重要作用，可在偏头痛发作中释放并参与诱发发作，目前针对CGRP或其受体的单克隆抗体，以及口服CGRP受体拮抗剂，已经显著改变了偏头痛预防治疗格局。这篇共识指南对于临床诊疗具有指导意义，本文就该篇指南进行整理和解读。图片来源

|原文一、何时考虑高级预防性治疗？共识认为，高级偏头痛预防治疗通常适用于已经尝试3种传统标准口服预防药物后仍疗效不足、不能耐受或存在禁忌的患者。这里的传统标准口服预防药物主要指阿米替林、坎地沙坦、普萘洛尔和托吡酯，临床上通常是从这4类药物中完成至少『3种充分试用』。

不过，这并不是机械化走流程：如果某种药物的不良反应可能明显加重患者合并症，临床医生可以根据判断不再强行试用。

BASH共识讨论的高级预防性治疗，主要包括三类：CGRP单克隆抗体、CGRP受体拮抗剂，即gepants，以及用于慢性偏头痛的A型肉毒毒素。从偏头痛频率上看，CGRP靶向治疗通常用于每月至少4天偏头痛且症状具有中重度致残性的患者；而onabotulinumtoxinA的适应证则限定在慢性偏头痛，即每月头痛天数至少15天，其中至少8天为偏头痛，并持续至少3个月。

共识还强调，常规口服预防药物的试验应达到足够剂量和足够时间，通常需要3个月来判断疗效和耐受性。二、如何判断治疗成功？不能只看头痛天数共识对治疗成功的定义非常实用。对于大多数患者，治疗成功可定义为功能能力明显改善，或月偏头痛天数（MMD）或中重度头痛天数至少减少50%。但对于慢性偏头痛患者，如果没有其他高级治疗选择，『30%改善』也可被视为有临床意义，因为慢性偏头痛患者基线负担更重，即使比例改善较小，也可能带来明显的绝对功能获益。

这一点对临床尤其重要，偏头痛预防治疗的目标不是单纯追求完全无痛日，而是让患者恢复工作、睡眠、社交和日常生活能力。共识指南也指出，治疗疗效可以通过头痛影响测试（HIT）或偏头痛残疾评估量表（MIDAS）进行评估，但这些工具在常规门诊中并非强制使用。

临床上医生仍应将患者功能改善、急性止痛药使用减少、医疗利用减少和生活质量提升纳入疗效判断。三、药物过度使用不应拖延高级预防治疗『药物过度使用性头痛』（MOH）是慢性偏头痛管理中的常见难题。共识指出存在药物过度使用时，应尝试在所有患者中进行处理，但这不应延迟偏头痛预防治疗的启动。药物过度使用通常指曲坦类、阿片类、可待因或麦角胺等急性用药每月≥10天，或对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等简单止痛药每月≥15天。咖啡因也容易被忽视，戒断咖啡因本身可能诱发头痛。

临床上，MOH的处理不应被理解为先完全戒断，再谈预防治疗。共识指南强调，60%–80%药物过度使用患者可以成功撤药，但撤药过程中同时启动标准口服或高级预防治疗者，结局往往优于未启动预防治疗者。

CGRP靶向治疗在MOH患者中仍可能有效，并可能帮助减少急性止痛药使用。因此对于反复用药、频繁发作且功能受损明显的患者，合理做法是同步推进：一边减少过度急性用药，一边尽早启动有效预防方案。

高级预防性治疗有哪些，具体又该如何使用，表1根据共识指南原文进行了整理（表1）。表1：不同高级治疗的给药方式、剂量和主要注意事项四、第一种高级治疗怎么选？共识并没有给出所有患者先用哪一个的固定答案，而是强调应根据合并症、用药偏好、可及性和副作用风险进行个体化选择。由于目前缺乏充分的头对头研究，不同高级治疗之间很难简单比较优劣。

对于担心长期药物暴露的患者，『gepants』的半衰期较短，停药后影响消退更快；对于依从性差、不愿每日服药的患者，CGRP单克隆抗体不需要每日给药，可能更利于坚持；对于慢性偏头痛患者，onabotulinumtoxinA具有局部作用、全身相互作用少的优势，但需要专业注射技术和门诊资源支持。

对于有备孕计划的患者，共识指南更倾向于gepants，因为其半衰期小于12小时，停药至少5天后即可开始备孕；而CGRP单克隆抗体半衰期长，停药后仍需数月避孕。对于惧怕注射的患者，口服gepants更容易接受；对于希望减少每日用药负担的患者，每月或每季度给药的单克隆抗体更有优势。五、疗效好后要用多久？不要过早停药对于已经有效的高级预防治疗，BASH建议理想情况下『至少持续1年』，并提前与患者制定随访计划。CGRP靶向治疗通常在启动后3个月进行疗效复评；如果治疗成功，建议至少继续12个月，并在连续3个月偏头痛天数降至每月少于4天后，再考虑停药。

onabotulinumtoxinA的停药标准不同。在英国实践中，如果慢性偏头痛患者恢复为发作性偏头痛，即头痛天数降至每月<15天，并维持超过6个月，临床医生可考虑停用。但共识指南也指出，这一标准仍有争议，因为部分既往严重慢性偏头痛患者即使转为发作性偏头痛，仍可能存在明显致残，贸然停药可能导致生活质量下降、慢性化复发和医疗需求增加。六、高级治疗无效时怎么办？如果一种高级治疗无效或不能耐受，共识支持换用另一种高级治疗。真实世界研究显示，对一种CGRP靶向治疗无效的患者，换用同类中另一种药物，或跨类别换用其他高级治疗后，仍可能获得获益。对于不能耐受某一种药物者，也可以考虑同类或不同类别药物替换，但若曾发生严重不良反应，则需谨慎。

联合治疗方面，共识认为如果患者对两种高级治疗分别有一定反应，但单药疗效均不足，可以考虑联合治疗。共识指南主要讨论了CGRP单克隆抗体联合onabotulinumtoxinA、gepants联合onabotulinumtoxinA，以及CGRP单克隆抗体联合gepants（表2）。表2：高级预防治疗联合应用证据摘要现有真实世界数据提示联合治疗可能进一步减少月头痛天数（MHD）或MMD，且未发现新的安全信号，但目前仍缺乏随机对照试验证据。因此，联合治疗更适合难治性慢性偏头痛患者的专科化管理，而不是普通门诊中的常规第一选择。七、有基础合并症、老年患者选药需谨慎CGRP靶向治疗的安全性总体较好，但合并症会显著影响治疗选择。对于高血压患者，共识指南指出CGRP靶向治疗可能升高血压，但关于监测方案未形成完全一致意见。较稳妥的做法是，启动前测量基线血压，治疗后定期监测；对已有高血压或心血管风险因素者，应更密切随访。如果出现明显或持续血压升高，应重新评估继续CGRP治疗的风险与获益。

对于近期发生心脑血管事件的患者，共识建议在使用CGRP靶向治疗时保持谨慎。如果患者在治疗期间发生新的心血管或脑血管事件，应暂停CGRP靶向治疗，可考虑onabotulinumtoxinA或其他标准口服预防药作为替代。对于已有血管病史者，由于单克隆抗体半衰期较长，使用时应更谨慎；gepants半衰期短，在这类患者中可能更容易调整。

『雷诺现象』也是需要重点关注的合并症。共识建议，对合并雷诺现象患者使用CGRP单克隆抗体时应提高警惕，因为已有药物警戒数据库和队列研究提示，CGRP阻断治疗可能与雷诺症状加重、微血管并发症有关。虽然总体风险可能仍可接受，但若患者出现雷诺相关症状恶化，应及时复评并讨论是否停药。

便秘则是在CGRP靶向治疗中更常见、也更影响依从性的不良反应。其机制可能与CGRP在肠道运动和分泌功能中的作用被阻断有关。轻中度便秘可按常规便秘处理；若为严重、药物难治性便秘，则应考虑更换偏头痛治疗方案。

对于乳胶过敏患者，尤其曾发生过乳胶相关过敏样反应者，应避免使用依瑞奈尤单抗笔式注射器，因为其可拆卸帽中含乳胶。

对于65岁以上患者，共识认为所有高级预防治疗均可考虑使用，但必须结合个体禁忌证、合并症、用药负担和不良反应风险。虽然多数临床试验人群以65岁以下为主，但现有资料显示，CGRP单克隆抗体在最高75岁人群、gepants在最高80岁人群中已有一定安全性数据，且通常不需要因年龄本身调整剂量。onabotulinumtoxinA由于全身作用极少，也可作为老年慢性偏头痛患者的重要选择，但对于重症肌无力或其他神经肌肉接头疾病患者，共识指南建议避免使用。

对于疼痛科医生来说，老年偏头痛患者的用药还需考虑是否合并血管病、高血压、便秘、认知问题、跌倒风险、多重用药，以及是否同时接受其他镇痛药物。特别是很多疼痛科患者同时存在颈肩痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛或药物过度使用，偏头痛高级预防治疗需要放在整个疼痛管理方案中综合判断。八、最后小结总体而言，这篇BASH共识强调，CGRP靶向治疗和onabotulinumtoxinA已经成为偏头痛预防治疗的重要组成部分。对于每月≥4天、中重度致残且常规口服预防药物失败、不能耐受或禁忌的患者，应及时考虑高级预防治疗，而不是在反复试药和拖延中让偏头痛进一步慢性化。

治疗成功不应只看头痛天数，还应关注功能恢复；MOH需要处理，但不应成为延迟预防治疗的理由；治疗有效后通常应至少维持1年；无效或耐受性差时可以换药，部分难治患者可在专科评估下考虑联合高级治疗。

偏头痛高级预防治疗的核心是在合适的时间，把合适的药物给到合适的患者，并围绕疗效、合并症、安全性和长期管理进行动态决策。在临床实践中，偏头痛患者常与颈源性头痛、面痛、药物过度使用和慢性疼痛共存，只有把头痛专科思维与疼痛整体管理结合起来，才能真正提高这类患者的长期结局。参考文献KennedyG,WatsonDPB,DaviesB,etal.Mi