2025急诊科临床诊疗指南

23、低钾血症气源间建立的有效连接。此环节开展得好坏直接关系到心肺复苏、脑血管意外、鼻咽通气管，气管内插管(经口、经鼻),气管切开置管。【临床表现】1,临床上需要建立紧急人工气道的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出【诊断要点】1,建立人工气道的主要目的2.呼吸道梗阻的常见原因(1)上呼吸道：舌后坠、异物梗塞、分泌物梗塞、喉痉挛3.氧疗的适应证单纯低氧血症、单纯低氧血症伴二氧化碳储留。【治疗方案及原则】1、气道管理不当是危重病患者死亡的主要原因之导管给氧法、鼻塞给氧法、面罩给氧法；控制性氧疗是指吸人气含氧浓度在24%一35%之间，特别适用于呼吸调节功能异常伴有二氧化碳储留者，可避免高浓前，双手示指放在患者下领角处，向前向上将下领角提起，使患者的下牙槽平(2)口咽通气管：口咽通气管通常由橡胶或塑(3)鼻咽通气管：是用于解除从鼻至下咽段的呼吸道梗阻(去氮);初期复苏时，进行辅助或控制通气。优点是简便快捷无创。操作技术包括放置面罩和维持气道通畅。面罩可引起口、下领骨、眼或鼻周围软组织压6.skg以下小儿，2号用于6.5—25kg体重的小儿，3号用于小儿或小体重的成人(>25kg),4号用于正常成入。喉罩可经封闭声门。正压通气可验证其位置是否适当，当气道压超过1,47一1.96kPa(15一20。mH:0)时，通常有漏气。当气管不能显露时，喉罩能建立通气道，也可用于引导放置气管内导管(直径6mm的气管内导管能通过3号或4号喉罩)。喉罩不能防止反流或肺误吸，需在表面麻醉或全身麻醉下放置。(6)联合导气管又称食管以及有寰枢关节半脱位患者。尤适用于解剖学异常所致困难气道的患者。在(7)经口气管插管术：最经典最常用的插管方法，是(8)经鼻气管插管术：①盲探经鼻气管插管：在(9)逆行气管插管术：指先行环甲膜穿刺，将导易；对纵隔干扰小；对体位要求相对低；在急诊及ICU经常使用。禁忌证：①小于10岁；②喉挤压伤；③喉肿瘤；④声门下狭窄；⑤进展性(11)环甲膜/气管穿刺扩张造口置管术：适应证和禁忌证同环甲膜切开造口(2)气囊的管理：气囊的充盈度：气管导管均采用低内压多不超过25。mH:0,不易造成气管茹膜损伤。充气程度以气囊有弹性，不(3)人工气道的湿化：建立人工气道以后，呼吸湿化、雾化吸人和气管内滴入是最常用的湿化方法。湿化装置温度设置在32一37℃,气体相对湿度95写一)00%,24小时湿化液量至少250间。雾化吸人及给药：雾化吸人通过文丘里效应将药物水溶液雾化成5?10拌m(4)人工鼻又称温一湿交换过滤器：其作用原理是，当气体呼射器吸痰法，中心吸引装置吸痰法。吸引负压要求为10,7一16.0kPa(80一120们以rnHg)。不宜超过10一15秒，吸痰前后给予2?3分钟纯氧吸氧。(6)气管导管的拔除：拔管前应做好患者的解释管前0.5?1小时静脉应用地塞米松smg。充分清除口咽部和气管内的分泌物，吸【注意事项】有痰痴形成，或气囊破裂漏气时，应及时更换导管。1?2周更换一次。4.防止意【临床表现】保障。成人的血液约占自身体重的8%,外伤出血时，当失血量达到总血量的20写以上时，出现明显的休克症状。当失血量达到总血量的40%时，就有生命危2,休克常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、反应迟钝、口唇青紫、皮肤湿冷、脉搏细弱或摸不到，心率加快、血压下降、血色素降低、【诊断要点】1,休克诊断要点【治疗方案及原则】1,一般措施平卧少搬动，保持安静，保暖。4.升压药多巴胺20一80mg加入100ml液体中静脉滴注，必要时加用间经胺5.扩容剂用葡萄糖昔，706代血浆，经乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液(贺斯),输血。6,病因治疗低血容量性休克：输血或贺斯静脉滴注，必要时手术止血。7.纠正酸中毒5%碳酸氢钠100～200ml静脉滴注，根据血气结果调节用量。酚妥拉明10一20mg,加人100ml液体中静脉滴注，硝普钠50一100mg加人250一500ml液体中静脉滴注，硝酸甘油10mg加人250～500ml液体中静脉滴注，小于14滴/分。1.维护重要脏器供血供氧畅通气道，双鼻管输氧，以流量2一4L/min为宜，必要时建立人工气道；体位：头与双下肢均抬高20度左右，对严重休克的患者[处置】理的紧急措施，成年人出血量超过800一1000m1就可引起休克，危及生命。头顶部出血：在伤侧耳前，对准下领耳屏上前方1.5cm处，用拇指压迫颖压迫足背动脉和内跺与跟健之间的胫后动脉。(3)指屈肢加垫止血法：当前臂或带要加垫，不要直接扎在皮肤上。每隔45分钟放松止血带2-3分钟，放松时慢慢用指压法代替。上止血带的部位在上臂上1邝处、大腿中上段，操作时要注(6)填塞止血法：将消毒的纱布、棉垫、急救包和电解质，降低肾衰竭的发生等优点，还可输一定量的低分子葡萄糖昔或706及时处理。严格监测中心静脉压、尿量极为重要。体温：休克患者体温一5.加强基础护理室温保持在18一z0'C,温度太高会增加组织的代谢率，从【注意事项】2.大量输液的同时，应监测中心静脉压，若中心静脉压在1.47一1.96沙4.休克患者应用心血管活性药，应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15一30分钟监测一次，并按药物浓度严格掌握输液速减少，体温升高超过正常范围，称为发热。人体温为37.0℃,波动范围36.2一37.2℃。口腔温度高于37.3℃,肛温高于37.6℃,或一日体温变动超过1.2℃【临床表现】疗第5—20天之间，但一般以第6一10天为多。皮肤出现黄疽，往往提示肝胆5,眼、耳、鼻、口咽部巩膜视诊有助于黄疽的早期发现。败血症、流行性呼吸困难，甚至鼻翼扇动。发热兼有胸部病征时，应作胸部X线检查。7.循环系统伴有发热的心血管疾病可见于心内膜炎、心包炎、心肌炎、脏器血管梗塞(肺9.肝、脾大发热伴有肝、脾大，应考虑造血器官疾病、急性与慢性传染病、10.泌尿生殖系统对原因未明的发热须作尿常规检查。急性肾盂肾炎通常有稽留热：常持续在40℃左右，1日温差(1℃。常见于伤寒、斑疹伤寒、大叶弛张热：亦常为高热，1日温差1-2℃以上。常见于风湿热、败血症、脓间歇热：1日间温差大，波动于正常与高热之间，呈反复发作过程。常见于消耗热：热度波动幅度更大，在4一5℃间，自高热降至正常以下。常见于回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数天后又骤然降至正常水平，高热【诊断要点】肝脏酶类)、尿常规(包括镜检)、血沉或C反应蛋白、风湿系列(包括抗核抗体、素实验、HIV抗体或病毒检测、X线胸部平片、超声检查(心脏和腹部脏器)、腹【治疗方案与原则】并配合必要的辅助检查来确定发热的病因。当体温>40℃或发热导致中枢神经系对各种感染性疾病除对症治疗外，还应用抗生素治二、退热治疗体温低于39℃时不必退热治疗，高热惊厥的儿童及有心、肺、脑功能不全的患忌用于有肝脏疾病或肝移植患者。严格掌握适应证和用法，避免肝脏损害。(2)次选阿司匹林：325—650mg,每4小时1次。注意对胃的刺激，避免出血。有400mg每4—6小时1次，有阿司匹林过敏、溃疡、肾功能不全和出血性疾病的2.物理降温(1)在体温较高或运用药物降温效果不理想时运3,其他措施还包括卧床休息，补充液体防止虚脱，纠正电解质紊乱，高热【处置】3.怀疑传染性疾病应及时隔离患者。【注意事项】【临床表现】脑炎、脑脓肿、蛛网膜炎等。2.颅内肿瘤、6.头痛型癫痛、癫痛后头痛。1.头颅的骨膜炎。2.三叉神经痛、舌咽神经痛及枕神经痛。3,眼、耳、头部外伤、蛛网膜下腔出血、腰穿后头痛等。((2)持续性头痛：疼痛位于两侧额枕或颜面部呈束箍样性头痛等。3,颅外局部因素引起的头痛如青光眼、虹膜炎、鼻窦炎、额窦炎、颅骨病变等。4.伴有的神经征象(1)视乳头水肿者可发【诊断要点】1.结合病史、体征及辅助检查明确病因(1)注意是否有发热，高热提示脑炎、脑(6)头部局部水肿，可见于鼻窦炎、颖动脉炎、领关节炎【治疗方案及原则】吗啡类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期2一3次/天服用。3,也可针对头痛发生的机制进行，例如：(1)纠正颅内压：如颅内压高者给以脱水、利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等因的复方解热止痛药，如A尸C、索米通、米格来宁等以改善血管张力。(3)松血性脑脊液5—10ml,或再注人等量氧气，以促使脑脊液的吸收“更新”,常肉松弛剂和镇静剂。也可在肌肉压痛点处用2%普鲁卡因1一Zml封闭。6.神经炎性头痛除按神经炎原则治疗外，可在眶上切迹、“风池穴”等处用2%普鲁卡因0.5ml～1m1封闭，或一次用无水酒精0.5ml封闭。口服苯妥英钠或卡马西【处置】【注意事项】1.大于50岁患者新发的头痛。2,特有的突然发作和暴发性特点的头痛。【临床表现】段抬高Q波型心梗、ST段压低非Q波型心梗);②急性心包填塞；③主动脉夹层；④上腹部腹主动脉瘤破裂；⑤急性肺动脉栓塞；⑥张力性气X线胸片，患者病情稳定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。小或奇脉，心音遥远，心电图示低电压或ST段凹面向上抬高，或心电交替，胸(4)肺动脉栓塞：胸痛伴呼吸困难及气短X线胸片示肺纹理稀疏，肺野局部浸润性阴影，肺不张；动脉血气、素肺通气/灌注扫描，螺旋CT和电子束CT磁共振显像和肺动脉造影可确诊。(5)常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80?Hg,烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉速快，大汗，尿量少(20ml/小时，神志淡漠等，心电图有典型心肌梗死图形及2.非威胁生命但较重的胸痛动脉瓣狭窄在右侧第2肋间隙听到递增一递减型收缩期杂音。主动脉瓣反流则是作为诊断目的而使用。在确定食管疾病致胸痛之前，必【诊断要点】4.胸痛伴有呼吸困难见于气胸，纵隔气肿，胸膜炎，肺栓塞，肺动脉高压，7,胸痛伴吞咽加重考虑食管、纵隔及心包疾病。10.首次发病应考虑急性心肌梗死，主动脉夹层动脉瘤，肺栓塞，气胸，食【治疗方案与原则】1.臣卜位、制动、吸氧、鼻导管或面罩给氧4L/min。2.心电监测血压、心率、脉搏血氧饱和度。4.心电图、床旁X线胸片。5.建立静脉通道输生理盐水或乳酸林格液以保持静脉通道。(1)在20～30(3)疼痛伴呼吸困难：可5～10分钟静脉给吗啡2～4mg,对吗啡有禁忌证者(4)严重心动过缓(<40次/分)静脉阿托品0.5mg,可3一5分钟重复一次或静点多巴胺5一12ug/(kgmin),如对多巴胺不敏感，可用肾上腺素2一10ug/min输入，或用异丙肾上腺素2一4ug/min速度持续输人，直至剂量20ug/min或选(5)严重心动过速(心率>180次/分)立即电复律。(1)静点硝酸甘油10ug/min开始，每3一5分钟根据需要增加5一10ug/min。(3)吗啡：2一4mg静脉注射。(6)正性肌力药：多巴酚丁胺2.5～15ug/(kg·min)静脉泵人。【处置】1,胸痛一定要安静，必要时用镇静剂、吸氧。2.立即查心电图。血常规，心肌酶，必要时查超声心动图或CT。3.及时建立静脉通道便于给药。4.床旁放【注意事项】3,对新发生的胸痛，特别是第一次发生胸痛的男性年龄30一50岁患者，8.对胸痛诊断的思维是先想到危及生命的，其次是重的，再其次是一般的，但要注意潜在危及生命的因素。【临床表现】1.腹痛的部位可以初步判定病变脏器。但许多内脏性疼痛常定位含糊。2.3.腹痛节律对诊断的提示作用较强，实质性脏器的病变多表现为持续性4.伴随的症状伴发热的提示为炎症性病变；伴吐泻的常为食物中毒或胃肠【诊断要点】【治疗方案及原则】4,应用广谱抗生素以预防和控制感染。【处置】3,留取标准量的尿、便、血标本检测，尽快明确诊断。【注意事项】1.迅速、细致地询问病史、详细地进行体格检查，重视患者的生命体征口【概述】呼吸困难(dysPnea)是指患者主观上感到空气不足，客观上表现为【临床表现】(3)神经源性呼吸困难：由于脑外伤、脑血管病(6)精神性呼吸困难：由于情绪激动或紧2.实验室检查高低以及pH的情况，从而判断是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及是否有3.特殊检查【诊断要点】2.明确呼吸功能不全和呼吸衰竭Pa02<7.98kPa(60mmHg)和(或)PaCO2:<6.55kPa(50mmHg)分为I型和II型呼吸衰竭，工型是指Pao2下降而PaCo2正常或【治疗方案及原则】2.吸氧(2)1型呼吸衰竭可以提高吸氧浓度，必要时应用文丘里面罩吸氧，氧浓度可达50%。(3)II型呼吸衰竭建议低流量(1一2L/min)、低浓度(24%一28%)持续给氧，避免Pa02升高。3.解除气管痉挛服给药，重症者可静脉给药，0.25一0.5/d。(3)肾上腺皮质激素：短程、大量、静脉给药，地塞米松10一20mg/d。4.(1)利尿剂：吠塞米20一40mg或依他尼酸钠25一50mg静脉给药。(2)硝酸甘油：静脉给药初始剂量为5一10ug/min,根据反应调整剂量。(3)硝普钠：初始剂量50ug/min,逐渐调整。5.呼吸兴奋剂尼可刹米，1.5—3,0g溶于500ml溶液静脉给药。6.纠正酸【处置】1.呼吸困难患者均须留院观察，待症状改善后可离院门诊复查。2.1型和II【注意】2.I型呼吸衰竭患者氧疗时注意Pao2的变化，必要时应用呼吸机辅助呼3.纠正酸碱失衡同时注意纠正电解质紊乱。4.处理呼吸困难的同时积极治疗原发病。【临床表现】1.病因分类分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。(1)(2)颅外疾病(全身性疾病):①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性2.病情分级(3)深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒3.Glasgow昏迷评分表(表3一1)睁眼反应自动睁眼呼唤睁眼刺激睁眼不能睁眼计分运动反应按盼咐运作刺激能定位刺激时躲避刺激时屈体刺激时过伸肢体无活动计分正常15分，8分以下为昏迷，4一7分的患者预后很差，3分以下患5.伴随症状及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41℃或以(5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏须经24?48小时颈强直才明显，此时脑脊液检查呈血性，有诊断价值。(7)瞳【诊断要点】3.进一步明确昏迷的病因【治疗方案及原则】2,避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。2.对症治疗①颅压高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、峡塞米等，必要【处置】1,对于由某些可逆因素引起的昏迷，如低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒性【注意事项】4.在原因不明的急性昏迷病例中，实验室检查可自血糖测定开始。5.40岁以下的病例中，药物、癫痛以及颅内感染是常见病因；在40岁以上的病例中，【临床表现】大。4.部分患者可有短暂抽搐，伴有头眼偏斜，随即全身肌肉松软。5,手术过【诊断要点】【治疗方案及原则】1,检查患者的反应一旦急救人员确定急救场所的安全性后，应该立刻检查患者的反应性。轻拍患者的肩膀问：“你还好吗?”明确患者的反应性。2.启动然后立刻回到患者身边进行CPR(胸外按压和人工呼吸),需要时进行除颤。3.开放气道和检查呼吸面颊部有无患者呼出气体的吹拂感，借以判断患者有无呼吸，历时不超过10秒4.人工呼吸助呼吸，急救者每次人工通气时应持续1秒，并且应该产生明显的胸廓起伏。理想的潮气量大约为500一60oml(6一7ml/kg)。(2)在人工气道建立前的人工呼吸，呼吸频率为10一12次/分，胸外按压和人工通气的比例为30:2;在建立人工气道后呼吸频率为8一10次/分，胸外按压保持在大约100次/分水平，这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行。(3)对于还有自主循环(可触摸到脉搏)的患者，人工呼吸保持在10一12次/分，也就是每5一6秒给予一次人工呼吸。5.检查脉搏由于研究表明检查脉搏的特异性和灵敏性低，假如在10秒内急掌之上，双手紧扣进行按压，按压深度为4—5cm。(3)胸外按压和人工呼吸比例：目前推荐人工气道建立前使用按压/通气为30:2的比例；双人CPR时，一旦人工气道(如气管内导管、食管气管联合气道、员进行连续的、频率大约为100次/分的胸外按压，另一名急救人员给予8一10次/分的人工通气，注意避免通气频率过高。每隔两分钟，负责胸外按压和7,电击除颤现场的时间超过5分钟时，先进行5轮的CPR(大约2分钟),每轮CPR包括30次胸外按压和2次人工呼吸。然后立刻进行5轮的CPR(大约2分钟),之后再进行检查心律和脉搏，需要的话向方波首次除颤能量120),双向切角指数波150一200J),随后的除颤能量选择产单向波除颤器，由于仍有不少的单向波除颤器在使用中，目前推荐采用连续3次360J的除颤策略。【处置】【注意事项】1.高质量的胸外按压应该“用力按压、快速按压”,并保证按压间期胸廓充10秒。因是心源性时，应该立刻拨打急救电话，取得AED,然后立刻回到患者身边进行应该先进行5轮的CPR(大约2分钟),然后再离开患者去拨打电话启动急诊医疗没有发现呼吸，或仅有叹息样呼吸时，先给予2次的人工通气。【概述】高级生命支持(advancedhfesuPport,ALS)【临床表现】【诊断要点】【治疗方案及原则】1.辅助设备和技术的应用复苏药物加等渗盐水稀释至10ml左右，经气管内导管注人。碳酸氢钠不能由气3.主要复苏药物(1)肾上腺素：肾上腺素是天然的儿茶酚胺和肾上腺能受体激动剂，对a、注，必要时每3一5分钟重复一次。气管内注入时，剂量为2一2.5mg。(2)阿及症状性心动过缓。使用剂量：lmg静脉注射，必要时3-5分钟重复一次，直到最大剂量0.03一0.04mg/kg。(3)血管加压素：适用于心搏停止、无脉性电活动和颤。用法：首次剂量为40U/kg或0.8U/kg静脉注射，如果未恢复自主循环，5(5)多巴酚丁胺：可与多巴胺合用改善心搏骤停动力学障碍，尤其是合并有心功能不全时。用法：将20一40mg多巴酚丁胺加人5写葡萄糖液或生理盐水250耐中，以每分钟2一10ug/kg的速度滴注，或以(6)利多卡因：适用于室颤或室性心动过速引起的心搏骤1.0一1.5mg/kg静脉注射，如有需要3一5分钟重复。单次剂量一般不超过1.5mg/kg,总剂量不超过3mg/kg。释于100ml的5%葡萄糖中10分钟缓慢注射，随后以lmg/min持续静脉滴注6小时，然后改0.5mg/min静脉滴注维持24小时。(8)碳酸氢钠：适应证：在有效通气和胸外按压10分钟后pH仍低于7.2;已呼气末Co2分压监测具有无创、简便、反应迅速特点，【处置】所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU接受病因诊断【注意事项】与患者的状况和操作者熟练程度有关。置人高级气道的过程势必会影响胸外按无反应或自主循环恢复后再考虑建立高级人工气压，尝试气管插管的次数应尽可能少，插管时间应控制在10秒以内。如果一次立外周静脉不需要中断CPR,2005指南凸现在复苏过程中CPR比药物干预更加重要。假如由外周静脉给予复苏药物，静脉推注随后给予20耐液体，并且抬高肢查后尽可能快给药，它的流程为CPR-一心律检查一CPR(在此期间给药和除颤器充电)一电击除颤。依据2005指南推荐，复苏过程药物的准备应当在非常短暂的和除颤的有益作用。高级生命支持的基础仍为高质量的胸外按压(合适的深度和频率),避免中断CPR,避免过度通气。的时间及程度。大脑为4一6分钟，小脑10～15分钟，延髓20一25分钟。大缺氧性损害发病机制研究的不断深人，相关的脑保护/复苏治疗的研究也取得了一定的进展，但是目前对于心搏骤停后脑缺有50%死于神经功能障碍，而20%一50%写长期存活者中存在神经功能后遗症。【临床表现】【治疗方案及原则】外心搏骤停和初始心律为室颤的意识丧失成人应予以32一34℃的低温治疗12一24小时，对于其他初始心律和院内心搏骤停的患者，这一治疗同样有益。一般采用全身体表降温结合头部重点降温以使体温在32一34℃。3.防治脑水肿，控制颅内高压常用药物包括20%甘露醇，每次1—2mg/kg,静脉推注或快速静脉滴注(30分钟内滴完),间隔4—8小时后可重复使用；10%甘油溶液，0.8一1mg/(kg·d),缓慢静脉滴注；20%～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100一200ml,每天1-2次静脉滴注，脱水效果较缓和而稳定；速尿40一【处置】所有患者均需要在具有良好监测和抢救条件的急救室或ICU接受包括脑复【注意事项】1,对心搏骤停复苏成功后血流动力学相对稳定的患者所表现的自发性轻度低体温(>33℃),医务人员不应该主动复温。血高灌流(10一30分钟)随后出现大脑低灌流状态，复苏后过度机械通气可引起脑血管的进一步收缩减少脑血流；同时过度通气可引起高气道压和内源性3.控制血压。复苏后应保持平均动脉压在正常或较正常略高的水平(平均动脉压在90一100mmHg)以保障组织尤其是脑的适当灌注压。4.复苏后不论局部或全身抽搐均可增加机【概述】呼吸衰竭是指各种肺内、外疾病导致肺通【临床表现】盈。严重缺氧可以出现心肌损害、各种类型心律失常甚至心脏停搏，也可引起第五章呼吸系统急危舅病1796,其他脏器功能障碍黄疽、肝功能转氨酶升高、尿中出现蛋白以及管型、二氧化碳储留.发生呼吸系统感染或者气道痉挛等，短时间内Pao2唤明显下降，PaCO2明显上【诊断要点】平面标准大气压、静息状态呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于60?Hg,或伴有【治疗方案及原则】(5)机械通气：包括无创机械通气和有创机械通气：神志清楚、呼吸规律、气pH低于7,2。,可以适当补充碱性药物，及时纠正低血钾和代谢性碱中毒。【处置】【注意事项】性还是慢性),以及判别产生呼吸衰竭的病理生理学过程(泵衰竭还是肺衰竭),【临床表现】2.平时症状3.体征(1)视诊及触诊：桶状胸，呼吸浅快，频率增加，辅助呼吸肌参与运动，重4.实验室及特殊检查(1)血常规中血红蛋白及红细胞可增高，血细胞比容增大。合并感染时，血(3)血气分析：低氧血症，伴或不伴高碳酸血症。典型血气异常为11型呼吸6.胸部CT检查不作为常规检查。高分辨率CT对有疑问病例的鉴别诊断有一【诊断要点】1.根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，即可临床诊断【治疗方案及原则】起Co2储留或酸中毒。所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素①氨茶碱0.1g,3次/日，口服；②茶碱缓释片0.4g,1次/日，睡前口服。中重度：氨茶碱0.25g加人250ml液体中，2次/日，静点。4.短效汤激动剂①特布他林气雾剂2喷/次，3次/日，吸入。②沙丁胺醇气雾剂2喷/次，3次/日，5.抗胆碱药物嗅化异丙托品1-3喷/次，3一4次/日，吸人。6.祛痰药管舒张剂的基础上加用，症状好转后需迅速减量。①泼尼松龙：30一40mg/d,连续10一14天口服。②甲泼尼龙(甲基强的松龙):每次40rng,1-3次/日，静脉注射，连续5一7天。8.机械通气(1)无创性机械通气：选用标准：①中至重度呼呼吸并出现胸腹矛盾运动；②中至重度酸中毒(pH7.30一7.35)和高碳酸血症(PaCo245一60mmHg);③呼吸频率>25次/分。神志清楚、呼吸规律、分泌物(z)有创性机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰【处置】4.患者对初始治疗反应不佳，出现精神症状，经氧疗和无创正压通气后.低【注意事项】2,积极排痰治疗(如用刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法)是疾病治疗【临床表现】率加快，心尖部可闻及奔马律。血压可升高，但伴心源性休克时血压降低。3.(1)动脉血气分析：早期Pao2轻度下降或正常，肺水肿【诊断要点】2.诊断标准[急诊处理】2.进行心电监护、12导联心电图检查、X线胸片、血常规、3,静脉注射吗啡3一5mg/次，巧分钟可重复使用，以减轻患者焦虑，消力，减少肺泡毛细血管渗出，改善通气/血流比，必要时行气管插管。5.使用利尿剂吠塞米20一40mg,iv,必要时每次4一6小时。6.使用血管扩张剂可选用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，从5一10ug/min起始，5—10分钟增加50一100ug,常用50一100ug/min,注意血压变化。若有7.增强心肌收缩力(1)洋地黄：2周内未用过洋地黄者，可用毛花昔0.2一0.4mg十5%葡萄糖液20ml,缓慢静脉注射。(2)多巴胺或多巴酚丁胺：2一10mg/(kg·min)静脉滴注。(3)米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375一0.75ug/(kg·min)静脉滴注。8,其他(1)氨茶碱0.25g+5%葡萄糖液2oml缓慢静脉注射，可缓解支气管痉挛，兴(2)地塞米松10一20mg静脉注射，可减轻肺毛细血管通透性，改善心肌代【概述】急性胰腺炎(acutepan。reat胰腺脓肿);器官衰竭。【临床表现】(1)腹痛：是急性胰腺炎的主要症状，位于上腹部，常向背部放(2)腹胀：在重症者中由于腹腔内渗出液的刺激(4)发热：常源于急性炎症。多为中度热：38一39℃之间，一般3一5天后(2)腹胀：重型者腹胀明显，肠鸣音消失，呈现“安静腹”,渗出液多时可3.辅助检查强调.血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高(4)推荐使用C反应蛋白(CRP),发病后72小时CRP>150mg/L提示胰腺组织(5)动态测定血清白介素6(IL一6):水平增高提示预后不良。(6)在发病初期24?48小时行B超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，(7)推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。必要时行增强CT(CE--CT)或动态增强CT检查。【诊断要点】3.在胰腺炎急性发作时胰酶释放人血，早期升高，持续3一4天，故对急性胰腺炎的诊断不应局限在淀粉酶升高至正常的3?4倍，而应在腹痛出现时就给予5.超声检查可显示胰腺肿大，但仅在20%一30%写的患者中存在。超声检查6.推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法并按CT表现进行分【治疗方案及原则】肾功能。(5)血精、血脂、血清电解质。(6)血气分析。2.胸、腹部X光，腹部B超，有条件者推荐腹部CT检查。3.监测(1)心电、血压、血氧饱和度。(2)重症4.禁食、胃肠减压5.补液6,镇痛疼痛剧烈时，在严密观察下可考虑使用盐酸呱用蛋白酶抑制剂，如乌司他丁。8.抗生素应用(1)对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。(2)对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。(3)抗生素选抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强并改用其他广谱抗生素，疗程为7一14天，特殊情况下可延长应用。9.酌情选用改善微循环药物，如前列腺素E1制剂、丹参制剂等。10.营养支持11.对SAP患者可选择性使用免疫增强剂12.预防和治疗胃肠功能衰竭病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意13.中医中药单味中药，如生大黄；复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被14.内镜治疗对胆源型SAP患者，如有条件可行鼻胆管引流或内镜下括约肌(5)上消化道出血，可应用制酸剂，如H:受体拮抗剂、质子泵抑制剂。16.主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72小时，患者的病情仍未稳定【处置】2.SAP患者应收人ICU,严密观察病情变化，及时发现并处理并发症。【注意】5.高血脂性急性胰腺炎近年有增多趋势，患者常有家庭史，三酞甘油>11.3mmol/L时易发生，应在短时间内将血脂降至5,65一6.smmol/L,常用药吻合术后的空肠上段出血。大量出血是指在短时间内出血量超过I000ml或达血容量20纬的出血，据我国统计资料表明，急性上消化道出血的最常见的三大病亡率约为10%,60岁以上患者出血死亡率高于中青年，约为30%一50%。【临床表现】(1)呕血和黑便：呕血多呈棕褐色、咖啡渣样。但如(3)发热：出血后24小时内常出现低热，持续数日至一周。少数大量(4)氮质血症：分为肠源性、肾前性和肾性；24一48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dD,3一4天降至正常。若同时检侧血肌醉水平正常，出2.实验室检查(1)血常规：在出血早期可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩而使红和血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3一4小时后开始下降，此时(3)血尿素氮：出血后数小时内开始升高，24一48小时内达高峰，3一43.特殊检查(1)胃镜检查：是诊断上消化道出血最常用、准确的方法，尤其是出血后48(2)X线钡餐检查：此法在急性上消化道大出血行X线钡餐检查。(3)选择性腹腔动脉造影：对于出血速度>0.5ml/min的活动性出血，此法(4)放射性核素：9'Tc标记红细胞扫描，可发现0.05一0.12ml/min活动性出血的部位，创伤小，可起到初步定位作用，对Merkel憩室合并出血(5)剖腹探察术：少数患者经上述内科检查仍不能找到出血病灶而又存【诊断要点】(5)长期大量使用损伤胃勃膜药物史，则有助于药物所致出血的诊断。2.准结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭血块、骨炭、秘剂和某些中药可引起粪便发黑，应注意鉴别。(4)少数大出血患3,估计出血程度和周围循环状态(1)每日出血量>5ml时，粪隐血试验可呈阳性。(2)每日出血量达50一100ml以上，可出现黑便。(3)胃内积血量250一300ml时，可引起呕血。(4)一次出血量不超过400ml时，一般无全身症状。(5)出血量超过500ml,失血又较快时，可出现休克症状。(6)严重性出血指3小时内需输血1500而才能纠正其休克。(7)持续性出血指在24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血。4.正确判断是否继续出血或再出血【治疗方案及原则】(2)有输血指征时：即脉搏>110次/分，红细胞小于3*10¹²/1,血红蛋白((4)输液速度和种类最好根据中心静脉压和每小时尿量来调节。3,控制出血(1)提高胃内pH值：常用的药物有组胺H:受体拮抗剂，如雷尼替丁、法莫1)胃内降温：10一14℃水反复灌洗胃腔，可使胃血管收缩，血流减少并使胃分泌和消化液受抑制，胃纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而口服止血剂：去甲肾上腺素8mg加于生理盐水或冰盐水150ml,分次口服(老年人勿用),凝血酶分次口服。的药物包括15%一20%高张盐水、无水乙醇、1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200一300ml,食管囊压力维持在(30一40mrnHg);牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气管观察一天，总插管时间3一5天，以短些为好。5)减少内脏血4.手术治疗(1)消化性溃疡出血手术指征：严重出血经内科积极治疗24小时仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24小时出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽【处置】1.对一般消化道出血患者，经急诊处理后应留院观察3一5天，如无继续出2.对上消化道大出血患者经积极抢救，生命体征稳3.对严重性出血患者或因脏器低灌注而引起相应并发症患者应尽快收人【注意】1,应注意有少数患者在出现呕血和黑便之前即发生严重周围循环衰竭，此4.大量输血患者应注意及时补充凝血因子。和尿素氮升高，水电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。50环患者有【临床表现】2.维持期又称少尿期。典型的为7一14天，但也可短至几天，长至4—64一6周。1)代谢性酸中毒2)高钾血症3)低钠血症3.恢复期少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，每日尿量可达3000一5000ml,或更多。通常持续1-3周，继而恢复正常。第八章泌尿系统急危霍病247【诊断要点】2,临床表现除上述原发病因的临床表现外，常在原发病出现数小时或数日后突然发生少尿，24小时尿量在400ml以下，此为少尿型ARp卫，最常见。患尿液检查：尿常规发现尿蛋白(+一十+),尿比重降低、尿钠含量增高。【治疗方案及原则】量，可按前一日尿量加500ml计算。3.饮食和营养急性肾衰竭患者每日所需能量应为每公斤体重35kcal,主要由碳水化合物和脂肪供应；蛋白质的摄人量应限制为0,8g/(kg·d)。尽可能地4.高钾血症血钾超过6.5mmol/L,心电图表现为QRS波增宽等明显的变化时，5.代谢性酸中毒应及时治疗，如Hco3低于15mmol/L,可选用5%碳酸氢钠100一250ml静脉滴注。对严重酸中毒患者，应立即开始透析。6.感染根据细菌【处置11.早期的治疗(1)病因治疗。(2)用利尿剂以维持尿量。(3)用血管扩张剂以2.少尿期的治疗(1)控制液量。(2)纠正电解质与酸碱平衡紊乱氧等患者应收住ICU治疗。3.多尿期的治疗最初3一5天，血肌醉、BUN可继续升高，仍按少尿期治疗处理。以后须注意失水及低钾血症等的发生，液体的补人量一般为尿量的1/3一2/3即可，其中半量补充生理盐水，半量用5%一10%葡萄糖液。尿量超过1500～2000ml/d时应补充钾盐。应加强营养，【注意事项】4.对慢性肾脏疾病的患者了解引起急性肾衰竭的【概述】过敏性紫瘫是一种由免疫复合物介导的累及皮肤、胃肠道、关肾脏多个系统的全身性中小.血管炎症。好发于儿童和青少年。该病的确切病因【临床表现】多数患者发病前1一3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症可同时伴发皮肤神经血管性水肿、尊麻疹。通常2周左右逐渐消退。2.腹型除皮蛋白尿及管型尿，偶见水肿、高血压及肾衰竭。多发生于紫瘫出现后1周，但亦可延迟出现。多在3一4周内恢复。【诊断要点】1.发病前1—3周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史，发病年龄常小于20岁。疗方案及原则】也可用抗H:受体阻滞剂如西咪替丁等；②腹痛时用解痉药：如阿托品或山蓑蓉碱(6一542);③静脉注射钙剂。④稳定毛细血管通透性及脆性的药物：维生素C、曲克芦丁；⑤呕吐严重者可用止吐药；⑥伴发呕【处置】【注意事项】1.本病病程一般在2周左右。多数预后良好，少数肾型患者可转为慢性肾炎3.疗效参考标准①痊愈：症状、体征消失，一年内第九章血液系统急危重病255梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的60%一80%。一、脑血栓形成脑血栓形成是指脑动脉主干或其分支因动脉粥样硬【临床表现】1.多数在静态下急性起病，部分病例在发病前可有短暂性脑缺血发作。2.障碍。.或同向性偏盲，优势半球受累伴失语症，非优势半球可有体象障碍。(2)大脑中支闭塞可导致丘脑综合征，表现为对侧偏身感觉障碍和侧长束征；⑤偏盲或同侧盲。(6)小脑梗死：表现眩晕、头5.神经影像学检查发病6小时内CT检查多正常，24一48小时后出现低密【诊断要点】1,多中年以上发病，多有高血压及动脉硬化。或MRI检查发现梗死灶可以确诊.【治疗方案及原则】在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑循脑保护等措施。在(6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。(1)尿激酶100万一150万IU,溶于生理盐水100ml,在1小时内静脉滴注。(2)组织型纤溶酶原激活物(rtPA)0.9mg/kg(最大量(90mg),先静脉推注总量的1/10,余量溶于生理盐水100ml,在1小时内静脉滴注。2.降纤治疗脑梗死早期(特别是12小时以内)或高纤维蛋白原血症者可选用。第1天，巴曲酶(东菱迪芙)10U溶于生理盐水100ml。耐静脉滴注；第3天、第5天分别再使用巴曲酶5U。一疗程共使用3次。剂量和疗程可根据病情增减。3.抗血小板聚集治疗不溶栓的患者如无禁忌，应在发病后48小时内开始使用，任选一种：阿司匹林100一300mg/d或波立维75mg/d口服。(1)20%甘露醇125—250ml快速静脉滴注，每6一8小时1次。(2)吠塞米20一40mg静脉推注，每6一8小时1次。(3)甘油果糖250一500ml静脉滴注，每天1-2次。【处置】2.发病3一6小时无禁忌证者溶栓治疗。硬化引起，约占全部脑卒中的10%一30%,是一种高病死率和高致残率的疾病。【临床表现】1.多见于50岁以上的高血压患者。2.多在活动或情绪激动时急性起病，一般在数分钟至数4,不同部位脑出血的特点())基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表现为三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲),大量出血可出现意识障四肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时内死亡；小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视5.首选CT检查，可显示血肿的部位、大小、是否有中线移位、有无破入脑【诊断要点】1.50岁以上患者，既往有高血压病史。【治疗方案及原则】1,内科治疗(1)一般治疗：卧床休息、保持呼吸道通畅、吸氧、(1)基底节区出血：壳核出血)30ml,丘脑出血)15ml,可选择小骨窗开颅血(2)小脑出血：小脑半球出血)10ml或月部>6ml,宜手术治疗。(3)脑叶出【处置】1.监测和维持生命体征，吸氧、建立静脉通道及心电监护；保持呼吸【概述】糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoaoidosi、,DKA)是由于体内胰岛素水平绝对或相对不足或升糖激素显著增高引【临床表现】索用量不当或突然大幅度减量或停用；③饮食不当(过量或不足、酗酒等);④胃肠疾病(呕吐、腹泻等);⑤创伤、手术；⑥妊娠、分娩；⑦精神刺激等；⑧有时可无明显诱因，尤其在1型或重症患者(2)中度者除酮症外，尚有轻、中度酸中毒。如未及时深而快的酸中毒呼吸，呼气中可闻及酮味(类似烂苹果味),甚而出现脱水、尿量(3)重度者常伴有意识障碍或重度酸中毒(二氧化碳结合力低于10mmol/L)。【诊断要点】2,实验室检查(1)血糖升高：常在16.7一33.3mmol/L(300一600mg/dl),若超过(2)血酮体升高，多在4.8mmol/1(以50mg/dl)以上。(3)血二氧化碳结合力和pH降低，剩余碱负值增大(>-2.3mmol/L),阴(5)其他检查：胸部X线检查有助于发现诱因或伴发疾病，心电图检查可发3,昏迷时要除外低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒。【治疗方案及原则】1.胰岛素治疗(1)最常采用短效胰岛素持续静脉滴注。开始时以0.IU/(kg·h)(成人5一7U/h),控制血糖以2.8一4.2mmol/(L·h)下降。(2)当血糖降至13.9mmol/以250mg/dl)时可将输液的生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素比例为(2一4),1加人胰岛素，同时将静脉输注胰岛素的剂量调整为0.05一0.IU/(kg·h)。2.补液(1)在开始1-2小时内可补充生理盐水1000一2000ml,以后根据脱水程度和尿量每4一6小时给予500一1000ml,一般24小时内约补液3000一5000ml,(2)伴高钠血症(血钠高于155mol/L)、明显高渗症状而血压仍正常者，可酌情补充0.45%低渗盐水，直至血钠降至145mol/L。(3)当血糖下降至14.0mol/L时，改用5%葡萄糖生理盐水。对有心功能不3.纠正电解质紊乱(2)除非经测定血钾高于5.5mol/L、心电图有高补钾。一般在血钾测定监测下，每小时补充氯化钾1.0一1.5g(13—20mmol/L),24小时总量约3—6g。待患者能进食时，改为口服钾盐。(1)轻、中度患者，一般经上述综合措施后，酸中毒恢复。仅严重酸中毒「pH低于7.1或(和)二氧化碳结合力低至4.5一6.7mmol/以10%一15%容积)】时，应酌情给予碱性药物如碳酸氢钠60mool/1(5%NaHCo3looml),但补碱忌过快过多。(2)当pH高于7.1、二氧化碳结合力升至11.2一13.5mmol/L或Hco3>10mol/L时，即应停止补碱药物。5,其他治疗(2)感染：常为本症的诱因，又可为其并发症，以呼(4)肾衰竭：因失水、休克或原已有肾脏病变或(6)急性胃扩张：因酸中毒引起呕吐可伴急性胃扩张，用5%碳酸氢钠液洗【处置】1.对轻、中度病例，可在一般支持疗法的基础上，采用快速、短效(正规)胰岛素10一20U皮下或肌内注射，以后依据血糖水平分次给予，直至血糖降至心电监测、计24小时出人量并完善相关检查。应留院观察治疗并可收人病房继3.对治疗后仍然存在严重脱水、酸中毒、休克、昏迷及严重脏器功能不全的患者可收人ICU。【注意事项】【概述】蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉的结缔组织、脂肪、血管等急性、【临床表现】1,多见于下领智齿冠周炎，下领后牙根尖周炎，牙槽脓肿等牙源性感染，【诊断要点】1,起病急，病程短，体温升高。3.白细胞总数升高，中性粒细胞升高，核左移。【治疗方案及原则】(1)青霉素480万一640万U分次静脉滴注或头抱菌素一代、二代4—6g(2)加用抗厌氧菌治疗，甲硝哇400mg分次静脉滴注或奥硝哇400mg分次静2.局部治疗(1)急性早期，外敷用芙蓉膏，金黄膏或50%硫酸镁加甘油外敷。(2)脓肿4.体温超过39℃应按高热常规处理。【处置】2.如全身中毒症状明显，高热>39℃、张口受限、呼吸困难者均应收住院。【注意事项】1.问病史要询问最近有无牙痛及其他口腔疾病，是否经过治疗及处理。2.受限、呼吸困难、全身中毒症状严重者，应及时摄胸部CT以了解有无纵隔脓肿【概述】血清钾浓度低于3.5mmol/L(正常人血清钾浓度的范围为3.5一【临床特征】【诊断】【治疗方案及原则】2.如果低钾血症较重(血清钾低于2.5—3.0mol/L)或者还有显著的临床表【处置】2.氯化钾可静脉应用，静脉应用浓度可高达60meq/L,但单个静脉补液袋内钾的总量应限制在20一40meq,以避免不注意的情况下过量快速给予，而且这一剂量通过外周静脉给予应至少1小时以上。补充的钾一开始在细胞外间隙分布，如果不是快速地向细胞内间隙分布，那么20一40meq的钾可以使细胞外液钾上升2一4meq/L。【注意事项】但以不低于0.3%为准，否则血钾浓度被稀释，血钾进一步减少而导致临床症状消耗过多，导致pH下降，即代谢性酸中毒是血浆HCO3含量的原发性减少。【临床表现】(1)呼吸代偿性加深加快，可呈Kussmaul呼吸，有时呼吸中带有酮味。【治疗方案及原则】【处置】1.轻度和中度代谢性酸中毒，pH>7.20,Hco3>12mmol/L,不必补碱。严重代谢性酸中毒pH<7.20,Hco3<10mmol/L,一般应补碱，使pH上升至7.20一7.30,HCOo3增加至14一18mrnol/L。3.补碱量的估计可参考下列公式：补碱量(mmol)一(预期HCO3一测得再根据血气监测调整。4,代谢性酸中毒纠正后，要注意纠正可能出现的低钾、低钙、高钠等电解【注意事项】【概述】有机磷农药(organophosphorouspe、ticides)大多数属磷酸醋类或硫代磷酸【临床表现】毒，一般在接触2一6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。2,,书间型综合征(inteoediates"drom,IMS)少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24一96小时，出现以部分脑神经3.迟发性周围神经病变(organophosphateinduceddelayedpol"europa-thy,OPID急性症状消失后2一4周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型病变，6—12个月逐渐恢复。神经一肌电图检查显示神经源性损害。人血胆碱醋酶活力值作为100%,急性有机磷农药中毒时，胆碱醋酶活力值在50%一70%为轻度中毒；30%一50%为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期有机[诊断要点】【治疗方案及原则】毛发和指甲。口服中毒者用清水、2肠碳酸氢钠溶液(美曲磷醋忌用)或1:500。高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，直至洗胃液清亮为止。然后再用硫酸钠20一40g,溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml是早期、足量、联合、重复用药，尤应重用胆碱醋酶复有碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM,解磷定)(pyraloximemethylchloride,PAM--CI),此外还有双复磷(obidoxime,DM认)和为氯解磷定，因其使用简单(肌内注射)、安全(活化剂量大2个数量级)、高效(是解磷定的1.5倍),应作为复能剂的首选。氯解磷定的有效血.药浓度为4mg/L,只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效内注射1-2分钟后开始显效，半衰期为1.0一1.5小时。国内推荐氯解磷定用量见表16一1,以后视病情及胆碱醋酶活性逐渐延长用药间隔时间，一般一日总量不宜超过109,中重度中毒疗程一般5一7天，特殊情况可以延长。1)阿托品：阿托品进人人体后在1一4分钟内起效，8分钟达高峰，半衰期为2小时，作用维持2一3小时，具体用量见表16一1。用药至毒覃碱样症状心率90一100次/分。酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍用。给药方1一Zmg肌内注射，中度中毒2?4mg肌内注射，重度中毒4一6mg肌内注射；需(3)含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg),起效快，作用时间较长。具体用量见表16一1。3.中间型综合征(1MS)的治疗IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酷酶复活剂用量不足的患者，重用复活剂及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。4,迟疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：(2)其他药物：营养神经药物大剂量维生素B族、三磷酸腺昔、谷氨酸、地【处置】1,有轻度毒草碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症状，而全血胆碱醋酶活性不低于70%者；或无明显中毒临床表现，而全血胆碱酷酶活性在70%以下者，3.中间型综合征患者需行人工机械通气治疗者或中毒后心肺复苏术后的患【注意事项】2.口服中毒者应彻底洗胃，如患者没有经洗胃机洗胃治疗，即使时间超过24小时者也应彻底洗胃，洗胃时要注意变动体位，按摩胃区，使胃内各区得到出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”,多在中毒后2一9日，应引5.出院标准通常掌握为：①临床症状、体征消失，停药2-3天后无复发；②精神、食欲正常；③全血胆碱醋酶活力达50%一60%以上或血浆胆碱醋酶活【概述】百草枯(Paraquat),又名一扫光，其20%的溶液又称克芜踪，化学名1,1'一二甲基一4,4'一联毗咙阳离子盐，一般为其二氯化物。遇碱水解，服所致，人经口服致死量1—3g,吸收后很快达血浆浓度峰值，在体内广泛分【临床表现】两肺可闻及干湿锣音，大量口服者，24小时内可出现肺水肿、出血，常在1-3一个相对无症状期，于3一5天出现胸闷、憋气，2—3周呼吸困难达高峰，患X线表现可随时间的改变而改变，由于病情程度可成局限或广泛。中毒早期(3天至1周),主要为肺纹理增多，肺野呈毛玻璃样改变，严重者两肺广泛高密度影，形成“白肺”,同时出现肺实变，部分小囊肿，中毒中期(1-2周),肺大片实变，肺泡结节，同时出现部分肺纤维化。中毒后期(2周后)呈局限或弥漫性6.皮肤、赫膜接触浓缩液可以引起皮肤的刺激、烧灼，1-3天后逐渐出现【诊断要点】2.尿定性、定量测定和血浆百草枯浓度测定可明确诊断，判断预后。【治疗方案及原则】污染者立即用流动清水冲洗，时间不应少于15分钟。经口中毒者，立即催吐，尽早彻底洗胃，可用清水或2%碳酸氢钠溶液，洗毕可口服或经洗胃管给吸附如15写漂白土或7%的皂土溶液IL,活性炭悬液也为可行选择，恶心呕吐明显为后者的5-7倍，一般二者联合应用，越早效果越好。在肾功能允许的情况下，4.防治毒物损伤及早应用自由基清除剂，如维生素C、维生素E、A,还原型伤，除非Pao2小于5.3kPa(40mmHg)或发生ARDs时可吸入>21%氧气或用PEEP【处置】【注意事项】3.有些患者声称进口未咽下需按中毒处理，百草枯【预后】百草枯目前尚无特效治疗，病死率通常达70写以上，预后与摄人百草枯的2.中到重型百草枯摄人量20一40mg/kg,患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1-4天内出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周内出现肺部损伤，多数在2-3周内死于肺功能衰竭。3.暴发型百草枯摄入量>40mg/kg,严重的胃肠道症状，1一4天内死于多【诊断和临床特征】1.兴奋期饮酒者血乙醇浓度达11mol/L(1500mg/L)时，可感觉头痛、欣快、2.共济失调期血乙醇浓度达11—33mmol/L(500一1500mg/L)时，可出现共醇浓度达54mol/L(2500mg/L)以上时，即转人昏睡期，面色潮红或苍白，瞳孔散大，体温降低，特别是血乙醇浓度达87mmol/L(4000mg/L)以上时，患者常陷人【救治要点】4.可给予B族维生素肌内注射或加人静脉补液中，以促进乙醇的氧化代谢。5.可静脉注射纳洛酮0.4一0.5mg以缩短昏迷时间，1小时后可重复使用。6.对狂躁患者可给予地西伴5—10mg肌内注射，禁用氯丙嗓及苯巴比妥类药物。覃时缺乏识别经验误服所致。在我国目前已鉴定的覃类中，有毒覃约80多种，其中含剧毒可致死的不足10种。称马鞍覃)含鹿花草素，具有强烈的溶血作用；⑤存在于毒伞属覃、褐鳞小伞覃及秋生盔抱伞覃中的剧毒毒素，如毒伞七肤(phaUotoxi对ns),可使体内大部分器官发生细胞变性，特别是毒素可直接作用于肝细胞核，【诊断和临床特征】1.胃肠毒型潜伏期为0.5一6小时，主要症状为剧烈腹痛、腹泻。腹痛多为一般病程2-3天，死亡率低。2,神经型潜伏期约1一6小时，除胃肠道症状外，主要为副交感神经兴奋表现，如流涎、流泪、多汗、瞳孔缩小，脉缓等，严重觉异常、手舞足蹈、狂笑等症状，1-2天可自行恢复。4.溶血型潜伏期多为6一12小时，先以恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状为主，发病3一4天后出现溶血性黄疽，肝脾肿大，少数患者出现血红蛋白尿。给予肾上腺皮质激素治疗可很快控制病情，病程2一6天，死亡率一般不高。5.肝肾损害型此型中毒最严重，临床表现十分复杂，按其病情发展可分为6期。①潜伏期：一般于误服后10一24小时发病，但也可短至6一7小时；②胃肠炎期：出现恶心、呕吐、脐周部腹痛、水样便腹泻，多在1-2天后缓解；③假愈期：内脏损害期：严重中毒患者在发病2一3天出现肝、肾、脑、心等内脏损害，以甚至死亡；⑥恢复期：经及时治疗后的患者在2一3周后进人恢复期，各项症状【救治要点】1.中止尚未吸收的毒素，及时催吐、洗胃、导泻。可用1:4000高锰酸钾液神型可采用阿托品治疗，用法：阿托品0.5一1mg肌内注射(儿童0.03一0.05mg/kg),可重复用药；溶血型毒覃中毒可用肾上腺皮质激素治疗、口服碳酸如地塞米松20一40mg/d静脉注射，大剂量维生素C、K静脉注射。病程进展达【注意事项】效、中效、短效及超短效四类【诊断和临床特征】(1)轻度中毒：约催眠剂量的2一5倍，可出现嗜睡、言语不清、反应迟钝、(2)中度中毒：约催眠剂量的5—10倍，可出现沉睡，强刺激虽能唤醒，但不能答问，随后进入昏迷状态。呼吸略变浅慢，唇、手指、眼球可有震颤。(3)重度中毒：约催眠剂量的10—20倍，可出现深度昏迷。早期可有四肢强直、腿2.急性苯二氮草类药物中毒1)中枢神经系统症状：出现昏迷及低体温，体温常在34一35℃之间。2)呼小变大，对光反射消失等。甲喳酮尚可发生过敏反应，其发生率约0.2%一3.4%。【救治要点】时间超过4一6小时者，洗胃效果不佳，但服药剂量大者仍应洗胃，洗胃后经胃管注人用药用炭50一100g加100ml水制成的混悬液，并用硫酸钠10一15g导2.加强生命支持治疗急性巴比妥药物中毒的主要致死原因为呼吸和循环衰3.促进己吸收药物的排出静脉补液5%葡萄糖及等渗盐水2000～3000ml/d;应注意水及电解质平衡，给药方法：吠塞米1mg/kg静脉注射，每6小时重复使用，使尿量达300一400ml/h;此外，还可碱化尿液，静脉注射5%碳酸氢钠150一25oml,使尿pH达7.5一8.0,可促进巴比妥经肾脏排泄。4.特效解毒剂氟马西尼(flumazenil)为苯二氮覃类拮抗剂，能竞争性结合到BZ受体部位，逆转或减轻中枢神经系统的抑制.给药方法：首次0.2mg稀释后缓慢静脉注射，可每1一2小时静脉给氟马西尼