2025年注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断 和治疗的儿科专家共识

2025年注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是儿童青少年期最常见的神经发育障碍之一，以注意力不集中、多动冲动为核心症状，常伴随学习困难、情绪调节障碍、社会适应不良等问题，严重影响患儿的身心健康和远期生活质量。中华医学会儿科学分会发育行为学组2024年完成的全国31个省（区、市）24万例4~16岁儿童青少年分层整群抽样调查显示，我国儿童青少年ADHD总体患病率为6.1%，其中4~6岁学龄前儿童患病率为4.2%，7~12岁学龄儿童为7.8%，13~16岁青少年为5.4%；男童患病率为8.5%，女童为3.4%，性别比为2.5:1。目前我国ADHD患儿整体就诊率不足9%，规范治疗率不足3%，核心瓶颈在于早期识别体系不完善、诊断流程不规范、治疗依从性差。为进一步统一临床诊疗标准，提高ADHD早期识别率与规范治疗率，改善患儿远期预后，结合国内外最新循证医学证据及我国临床实践现状，制定本共识。一、早期识别ADHD的早期识别是规范诊疗的前提，需结合年龄特征、跨场景症状表现及标准化筛查工具，构建“家庭-托幼/学校-医疗机构”三位一体的识别网络。（一）分年龄段核心临床表现ADHD症状需与同龄儿童正常发育水平相鉴别，不同年龄段的核心表现存在明显差异：1.4~6岁学龄前阶段：多动冲动症状更为突出，常表现为无法安静坐立、在教室或公共场所随意攀爬奔跑、打断他人讲话、不能遵守集体游戏规则、频繁出现攻击或破坏行为、情绪易激惹且难以安抚；注意缺陷症状多表现为无法坚持听完10分钟以上的故事、做游戏频繁更换主题、经常遗失玩具或个人物品。需注意，正常4岁儿童注意力持续时间约为8~10分钟，5岁约10~15分钟，若明显低于同龄水平且造成功能损害需警惕。2.7~12岁学龄期阶段：注意缺陷症状逐渐成为主要表现，常出现上课走神、盯着一处发呆、做作业拖拉粗心、频繁漏题或写错字、经常丢失文具或课本、无法独立完成需持续专注的任务；多动冲动症状可表现为上课坐不住、手脚不停扭动、随意离开座位、课间追逐打闹、打断老师或同学讲话、难以排队等待、容易与同学发生冲突。3.13~16岁青少年阶段：多动冲动症状减轻，多转化为内心的坐立不安、烦躁感，外在表现为上课趴在桌上、摆弄小物件、无法长时间保持静坐；注意缺陷症状更为突出，表现为学习效率低下、任务规划能力差、经常遗忘作业或重要事项、时间管理混乱、做事拖延、容易因外界干扰分心；同时常伴随情绪不稳定、冲动决策、对抗师长、人际关系不良、网络成瘾风险升高等问题。（二）早期预警征象符合以下任意3项及以上表现时，需高度怀疑ADHD可能，建议进一步筛查：1.学龄前（4~6岁）：无法坚持参与10分钟以上的集体活动、频繁因行为问题被幼儿园老师投诉、经常因乱跑乱跳受伤、无法听从简单指令、攻击其他小朋友的频率≥每周2次、经常丢三落四。2.学龄期（7~12岁）：上课注意力集中时间不足15分钟、作业需要家长全程陪同监督、每天完成作业时间比同龄儿童多1倍以上、每周因粗心导致的作业错误≥5次、每周因纪律问题被老师投诉≥1次、经常忘记带课本或作业。3.青少年期（13~16岁）：学习成绩较小学阶段明显下降且无法用智力因素解释、经常拖延到深夜才完成作业、做事缺乏规划、频繁与家长或老师发生冲突、出现冲动消费或危险行为、人际关系敏感或孤立。（三）标准化筛查工具需采用经过本土化信效度验证的筛查工具，结合父母与教师两个场景的评估结果提高识别准确率：1.4~6岁学龄前：首选Conners父母症状问卷（PSQ）中国常模（2023版），划界分为总分≥15分；托幼机构筛查可选用Conners教师简式量表，划界分为多动冲动分量表得分≥10分。2.7~16岁学龄期及青少年期：首选VanderbiltADHD诊断量表（父母版+教师版）中国常模（2024版），注意缺陷分量表9个条目中≥6项（青少年≥5项）符合“经常”或“总是”，或多动冲动分量表9个条目中≥6项（青少年≥5项）符合，即为筛查阳性；普筛可选用长处与困难问卷（SDQ）中国常模（2023版），困难总分≥14分提示需进一步评估。3.高危人群筛查：对于存在早产（孕周<37周）、低出生体重（出生体重<2500g）、母孕期吸烟或饮酒史、直系亲属ADHD病史等高危因素的儿童，应从4岁开始每年常规筛查1次ADHD。ADHD遗传度为70%~80%，高危儿童患病率为普通儿童的2~3倍。二、规范诊断ADHD的诊断需由接受过发育行为儿科或儿童精神科系统培训的主治医师及以上职称医师作出，基层医疗机构仅承担筛查与转诊职责，不得单独作出诊断。诊断需遵循“病史采集-体格检查-心理评估-辅助检查-鉴别诊断”的标准化流程。（一）病史采集需全面收集多维度信息，核心要点包括：1.核心症状与功能损害：分别询问患儿在家庭、学校/幼儿园两个以上场景的注意缺陷、多动冲动症状，确认症状持续时间≥6个月，起病年龄<12岁，且对学业成绩、社交关系、家庭生活、安全等造成明确损害。功能损害可采用儿童整体功能评估量表（CGAS）评估，得分<70分提示存在临床意义的功能损害。2.生长发育与围产期史：收集母孕期感染、用药、吸烟饮酒史，出生孕周、出生体重、窒息史，生长发育里程碑（抬头、坐、走、语言）是否正常，排除发育迟缓相关疾病。3.家族史与共患病史：询问父母及直系亲属是否有ADHD、精神分裂症、抑郁障碍、抽动障碍等病史；询问患儿是否有抽动、学习困难、情绪异常、睡眠障碍、对立违抗等表现，ADHD共患病发生率高达60%~70%。4.社会心理因素：了解家庭教养方式、亲子关系、家庭矛盾、学校环境、师生关系等，排除环境因素导致的行为问题。（二）体格检查与神经系统检查1.常规体格检查：包括身高、体重、视力、听力检查，排除视力听力障碍、营养不良等导致的注意力不集中。2.神经系统检查：检查肌力、肌张力、共济运动、腱反射、病理征等，排除神经系统器质性病变；注意有无软体征，如精细动作不协调、共济失调等，ADHD患儿软体征阳性率约为30%~40%，但无特异性。（三）心理行为评估是诊断ADHD的重要依据，需由专业心理评估人员实施：1.智力测验：采用韦氏幼儿智力量表第四版（WPPSI-IV）或韦氏儿童智力量表第五版（WISC-V）中国常模（2023版）评估智力水平，排除智力障碍（智商<70）导致的注意力问题，同时了解患儿的智力结构特点，为后续干预提供参考。2.注意力与执行功能评估：采用连续作业测试第三版（CPT-3）中国常模（2024版）评估持续性注意力与冲动控制能力；采用Stroop色词测验、连线测验评估认知灵活性、抑制控制等执行功能。ADHD患儿CPT-3异常率约为60%~70%，执行功能损害是核心神经心理特征。3.症状量化评估：采用VanderbiltADHD诊断量表（父母+教师版）、Conners儿童行为量表（父母+教师版）量化症状严重程度，作为诊断与疗效评估的依据。（四）辅助检查辅助检查的目的是排除器质性疾病，不作为ADHD的直接诊断依据：1.常规实验室检查：血常规、血铅、铁蛋白、甲状腺功能，排除铅中毒、缺铁性贫血、甲状腺功能异常等导致的类ADHD症状。研究显示，血铅水平≥100μg/L的儿童ADHD患病率是正常儿童的2.7倍，铁蛋白降低可加重注意力不集中症状。2.脑电图：对于有抽搐史、发作性愣神、头痛、睡眠异常的患儿，需行常规脑电图或长程脑电图检查，排除癫痫、脑炎等神经系统疾病。ADHD患儿脑电图异常率约为15%~20%，以慢波增多为主，无特异性。3.睡眠监测：对于存在打鼾、张口呼吸、睡眠不安、夜间频繁觉醒的患儿，需行多导睡眠监测（PSG），排除阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。儿童OSAHS患病率为2%~4%，其中35%左右的患儿存在注意力不集中、多动等类ADHD症状，易被误诊。4.影像学检查：头颅CT、MRI不作为常规检查，仅当怀疑颅内占位、发育畸形等器质性病变时进行。（五）诊断标准与分型采用《国际疾病分类第11版（ICD-11）》精神与行为障碍分类中ADHD的诊断标准，结合《精神障碍诊断与统计手册第五版修订版（DSM-5-TR）》的症状条目，分为3种亚型：1.注意缺陷型：符合注意缺陷症状≥6项（青少年≥5项），多动冲动症状<6项（青少年<5项），女童占比相对较高。2.多动冲动型：符合多动冲动症状≥6项（青少年≥5项），注意缺陷症状<6项（青少年<5项），多见于学龄前男童。3.混合型：同时符合注意缺陷和多动冲动症状标准，是临床最常见的亚型，约占60%~70%，功能损害通常更严重。（六）鉴别诊断需与以下常见疾病相鉴别，同时注意共患病的识别：1.正常活泼儿童：注意力持续时间符合年龄发育水平，行为问题仅在特定场景出现，不会造成明显功能损害，老师反映其在需要遵守纪律的场合可自我约束。2.智力障碍：智商<70，社会适应能力普遍低下，注意力不集中是智力发育落后的伴随症状，提升认知水平后注意力可相应改善。3.孤独谱系障碍（ASD）：核心症状为社会交往障碍、兴趣狭窄与刻板重复行为，多动、注意力不集中为常见伴随症状。约30%~50%的ASD患儿共患ADHD，需同时诊断。4.抽动障碍：表现为不自主、快速、反复的肌肉抽动或发声抽动，患儿常因抽动干扰导致注意力下降。约30%~50%的抽动障碍患儿共患ADHD，需注意区分核心症状。5.情绪障碍：焦虑症、抑郁症患儿可出现坐立不安、注意力不集中、易激惹等症状，但核心症状为情绪异常，症状波动与情绪状态密切相关。约15%~30%的ADHD患儿共患情绪障碍。6.学习障碍：核心是特定学习技能（阅读、书写、计算）的发育落后，注意力问题多在学习场景下出现，非学习场景下注意力正常。约20%~40%的ADHD患儿共患学习障碍。三、规范治疗ADHD的治疗目标为控制核心症状、改善功能损害、提高学业与社会适应能力、减少共患病发生、降低远期不良风险。治疗需遵循“个体化、综合化、长期化”原则，根据患儿年龄、症状严重程度、共患病情况、家庭支持条件制定方案。（一）分年龄段治疗原则1.4~6岁学龄前儿童：首选结构化行为干预，不常规推荐药物治疗。轻度症状（功能损害轻微，仅单一场景出现症状）：仅给予行为干预，每月随访1次，评估疗效。中重度症状（多场景出现症状，存在明显功能损害如频繁受伤、无法参与集体活动、影响他人）：先进行为期3个月的强化行为干预，若无效，在充分告知获益与风险、签署知情同意书后，可给予低剂量哌甲酯治疗，起始剂量为常规剂量的1/2，密切监测生长发育与不良反应。2.7~12岁学龄期儿童：一线治疗为药物治疗联合行为干预，联合治疗的疗效优于单一药物或单一行为干预，可减少药物用量、提高依从性。3.13~16岁青少年：一线治疗为药物治疗联合心理治疗。青少年期常伴随自尊问题、情绪障碍、亲子冲突，需联合认知行为治疗、家庭治疗等，提高治疗依从性，改善社会功能。（二）非药物治疗非药物治疗是ADHD综合治疗的重要组成部分，适用于所有年龄段患儿。1.家长行为训练（ParentBehaviorTraining,PBT）是行为干预的核心，证据等级为A级，尤其适用于学龄前与学龄期儿童。训练核心内容包括：阳性强化法：当患儿出现符合期望的行为时，30秒内给予具体、明确的表扬（如“你刚才专心写了20分钟作业，做得很好”），配合代币制奖励（如攒够10颗星星可兑换一次公园游玩），奖励需符合孩子兴趣且及时兑现。消退法：对于非破坏性问题行为（如哭闹耍赖、故意吸引注意），家长采取完全忽视的态度，不给予语言或肢体回应，待孩子平静后再沟通，避免强化不良行为。暂时隔离法：对于严重破坏行为、攻击行为（如打人、砸东西），将患儿带到安全安静的环境中隔离，隔离时间为年龄数分钟（如7岁隔离7分钟），隔离期间不与孩子交流，结束后引导其认识错误。环境调整：为患儿创造简洁的学习环境，书桌上仅摆放学习用品，移除玩具、零食、电子产品等干扰物，学习时家长避免在旁看电视、玩手机。2.学校行为干预需学校教师配合实施，证据等级为B级。核心策略包括：座位安排：将患儿安排在教室前排、靠近教师的位置，减少周围干扰。任务拆分：将较长的作业或任务拆分为多个小任务，每完成一个小任务给予5分钟休息时间，逐步延长注意力持续时长。课堂提醒：教师通过眼神、手势、轻拍肩膀等方式及时提醒注意力分散的患儿。积极反馈：对于患儿的良好表现及时给予公开表扬，树立其自信心，减少负面批评。3.认知行为治疗（CBT）适用于8岁以上儿童及青少年，证据等级为B级，尤其适用于共患情绪障碍、执行功能损害明显的患儿。治疗内容包括帮助患儿识别注意力分散的触发因素、学习时间管理与任务规划技巧、纠正负性认知（如“我就是做不好”）、掌握情绪调节方法。2024年一项纳入12项随机对照研究的Meta分析显示，CBT对ADHD核心症状的改善效应量为0.42（中等效应），对情绪症状的改善效应量为0.58（中等到大效应）。4.数字疗法指基于软件程序的标准化行为干预，目前我国已有一款针对6~12岁ADHD儿童的注意力训练数字疗法通过国家药品监督管理局批准（2024年），其通过游戏化交互训练提高患儿的注意力控制能力，证据等级为B级，可作为辅助治疗手段。推荐使用频率为每周3~5次，每次20~30分钟，疗程3个月。5.其他辅助治疗神经反馈训练、感觉统合训练、正念训练等可作为辅助治疗方法，用于不能耐受药物或对药物反应不佳的患儿，证据等级为B~C级，需在专业人员指导下进行。中药制剂如静灵口服液、小儿智力糖浆等可轻度改善多动冲动症状，证据等级为C级，可在中医师辨证指导下作为辅助用药，不能替代一线药物治疗。（三）药物治疗药物治疗是中重度ADHD的一线治疗手段，需在医师指导下使用，定期监测疗效与不良反应。1.一线药物（1）中枢兴奋剂：盐酸哌甲酯是目前国内批准用于ADHD治疗的唯一中枢兴奋剂，有速释片与缓释片两种剂型，证据等级为A级。适应症：6岁以上ADHD患儿，4~5岁患儿仅在行为干预无效时谨慎使用。用法用量：①缓释片：起始剂量18mg/d，晨起空腹或餐后服用1次，每1~2周根据疗效调整剂量，每次增加18mg，6~12岁儿童最大剂量54mg/d，13~17岁青少年最大剂量72mg/d；②速释片：起始剂量5mg/次，每日2~3次，餐前30分钟服用，每次调整剂量增加5mg，最大剂量不超过60mg/d，分2~3次服用。不良反应：常见不良反应为食欲下降、失眠、头痛、腹痛、恶心，多为轻度，出现在用药前1~2周，随后逐渐缓解。少见不良反应包括心率加快、血压升高、抽动加重。长期使用（>2年）可能导致身高增长速度减慢1~2cm/年，但停药后可出现追赶生长，不影响最终身高，需每3个月监测身高体重。禁忌症：青光眼、激动性抑郁、过度兴奋、对哌甲酯过敏者禁用；有癫痫病史、抽动障碍病史者慎用，需从小剂量开始密切观察。（2）非中枢兴奋剂：盐酸托莫西汀是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂，为一线治疗药物，证据等级为A级。适应症：6岁以上ADHD患儿，尤其适用于共患抽动障碍、焦虑障碍、有物质滥用风险的患儿。用法用量：起始剂量0.5mg/kg/d，晨起服用1次，1周后增加至目标剂量1.2mg/kg/d，最大剂量不超过1.4mg/kg/d或100mg/d（取较低值）。胃肠道反应明显者可分为早晚2次服用。不良反应：常见不良反应为恶心、呕吐、食欲下降、疲劳、头晕、情绪不稳，多发生在用药前4周，随后逐渐缓解。黑框警告：儿童青少年服用托莫西汀可能增加自杀意念风险，尤其是用药初始1个月内，需密切观察患儿情绪变化，若出现自杀想法、自伤行为、情绪明显低落，需立即停药并就诊。禁忌症：闭角型青光眼、对托莫西汀过敏者禁用；正在服用单胺氧化酶抑制剂者禁用；有高血压、心脏病、肝功能异常者慎用。2.二线药物对于一线药物治疗无效或不能耐受的患儿，可在充分知情同意后，由有经验的医师评估后超说明书使用，证据等级为B级。盐酸胍法辛：α2肾上腺素受体激动剂，适用于共患抽动障碍、对立违抗障碍的ADHD患儿。起始剂量0.5mg/d，睡前服用，逐渐增加剂量，最大剂量4mg/d，不良反应包括嗜睡、低血压、乏力。安非他酮：氨基酮类抗抑郁药，适用于共患抑郁障碍、吸烟成瘾的青少年ADHD患儿。起始剂量75mg/d，逐渐增加至150~300mg/d，不良反应包括口干、失眠、头痛，高剂量时存在癫痫发作风险。四、共患病诊疗ADHD共患病发生率高，且会加重功能损害、影响治疗效果，需兼顾核心症状与共患病的治疗。1.共患抽动障碍：若抽动症状轻微，不影响社会功能，优先治疗ADHD，从小剂量开始使用哌甲酯或托莫西汀，密切观察抽动变化。研究显示，80%左右的共患抽动障碍的ADHD患儿使用哌甲酯后抽动无加重，部分患儿抽动可减轻。若抽动症状明显，可在ADHD治疗基础上加用硫必利、可乐定透皮贴剂等抗抽动药物，或换用托莫西汀、胍法辛等对抽动影响小的药物。2.共患学习障碍：药物治疗可改善注意力，间接提高学习效率，但不能直接提升学习技能。需联合针对性学业干预，如阅读障碍患儿进行语音意识训练、流畅性训练，书写障碍患儿进行精细动作与书写技巧训练，数学障碍患儿进行数感与运算训练，由特殊教育专业人员评估后制定个性化方案。3.共患对立违抗障碍（ODD）/品行障碍（CD）：约20%~30%的ADHD患儿共患ODD，5%~10%共患CD。首选托莫西汀或胍法辛治疗，可同时改善ADHD症状与对立违抗症状；必须联合家长行为训练、家庭治疗、社交技能训练，纠正不良行为模式，改善家庭关系；症状严重者，可在儿童精神科医师指导下联合小剂量非典型抗精神病药物，如利培酮、阿立哌唑。4.共患焦虑/抑郁障碍：多见于青少年期，首选托莫西汀治疗，其对情绪影响较小，且可同时改善焦虑症状；联合认知行为治疗，帮助患儿调节情绪、纠正负性认知；若情绪症状严重，可在儿童精神科医师指导下联合使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），如舍曲林、氟西汀。5.共患睡眠障碍：约40%~60%的ADHD患儿存在睡眠问题。若为OSAHS，需转诊至耳鼻喉科或睡眠科治疗（如扁桃体切除术、持续气道正压通气），OSAHS改善后ADHD症状可明显减轻；若为药物导致的失眠，可调整服药时间（如缓释片早上更早服用，避免下午服药）或减少剂量，必要时给予褪黑素1~3mg/次，睡前30分钟服用。五、长期管理与随访ADHD是慢性神经发育障碍，约60%~70%的患儿症状持续至青少年期，30%~50%持续至成年期，需建立长期规范的随访管理体系。1.随访频率：治疗初始阶段（前3个月）：每2~4周随访1次，评估症状改善情况、功能损害程度、药物不良反应，调整药物剂量，优化行为干预方案。治疗稳定阶段（症状控制良好、不良反应轻微）：每1~