2026年《中国类风湿关节炎诊疗指南(2026版)》

2026年《中国类风湿关节炎诊疗指南(2026版)》基于2023—2025年覆盖全国31个省（区、市）及新疆生产建设兵团127个国家级慢性病监测点的类风湿关节炎专项流行病学调查数据，我国大陆地区类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）患病率为0.46%，总患病人群约580万，男女患病比率约为1:4，发病高峰集中于40~60岁年龄段，其中病程≥10年的患者关节功能残疾率高达38.6%，疾病相关年人均直接经济负担约1.87万元，是导致我国劳动年龄人群劳动力丧失、因病致贫返贫的重点慢性炎症性疾病之一。本指南由中华医学会风湿病学分会牵头，联合骨科、临床检验、医学影像、循证医学、临床药学、卫生经济学、医保管理及患者代表共123名专家组成指南制定工作组，严格遵循《世界卫生组织指南制定手册》规范流程，以《中国类风湿关节炎诊疗指南（2022版）》为基础，系统检索2022年1月至2025年12月国内外RA领域基础研究、临床随机对照试验、真实世界研究、卫生经济学评价等相关证据，采用GRADE证据分级系统对纳入证据进行质量评级（证据等级分为高/A、中/B、低/C、极低/D四级，推荐强度分为强推荐/1、弱推荐/2两级），经过3轮专家德尔菲法咨询、2轮公开意见征集，最终形成11类共62条临床推荐意见，旨在进一步规范我国RA诊疗行为，提高早诊早治率，改善患者长期预后，降低疾病负担。一、诊断与分类评估RA的临床诊断需结合患者病史、症状体征、实验室及影像学检查综合判断，推荐对存在慢性外周关节肿胀疼痛（表现为对称性双手、腕、掌指关节、近端指间关节等小关节受累，伴晨僵时长≥30分钟）的患者，尽早启动RA相关筛查。分类标准选择上，对于病程≥3个月的关节炎患者，优先采用2010年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的RA分类标准进行诊断，即对存在至少1个关节滑膜炎证据、排除其他疾病导致的关节炎患者，按照关节受累情况、血清学指标、急性期反应物、病程4个维度进行评分，总分≥6分可分类为RA（证据等级B，强推荐1）；针对病程<3个月的极早期关节炎患者，在2010年分类标准基础上纳入血清14-3-3η蛋白滴度、双手及腕关节能量多普勒超声滑膜炎评分2项指标构建的中国人群早期RA分类模型，诊断敏感性达89.2%、特异性达87.5%，对极早期RA的诊断效能显著优于传统2010版标准，可作为早期筛查工具在各级医疗机构推广应用（证据等级B，强推荐1）。需特别明确，分类标准不等同于临床诊断标准，对存在明确关节炎症证据但暂未满足分类标准的患者，需建立随访档案每1~2个月评估病情变化，警惕早期RA可能，避免漏诊；同时需规范开展鉴别诊断，逐一排除骨关节炎、银屑病关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、感染性关节炎、反应性关节炎、风湿性多肌痛、副肿瘤综合征相关关节病等疾病，避免误诊（证据等级B，强推荐1）。辅助检查的规范应用是提高诊断准确率的核心支撑。实验室检查方面，常规完善类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体检测，其中高滴度抗CCP抗体（>3倍正常上限）对RA诊断特异性达90%以上，且与关节侵蚀、肺间质病变等不良预后密切相关；抗突变型瓜氨酸波形蛋白（抗MCV）抗体、14-3-3η蛋白可作为补充检测指标，尤其对血清阴性RA的早期诊断具有参考价值，14-3-3η蛋白对RF、抗CCP抗体双阴性的早期RA诊断敏感性达72.3%；常规完善红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等急性期反应物检测，用于评估炎症活动程度，需注意感染、肿瘤、其他炎症性疾病也可导致ESR/CRP升高，不可单独作为RA诊断依据（证据等级B，强推荐1）。影像学检查方面，双手、腕关节X线片作为关节结构损伤评估的传统手段，推荐作为所有RA患者的基线检查项目，用于观察关节间隙狭窄、骨侵蚀、关节脱位等结构性改变；肌肉骨骼超声对早期滑膜增厚、关节腔积液、能量多普勒血流信号及微小骨侵蚀的诊断敏感性显著优于X线，推荐用于早期RA诊断、疾病活动度评估、治疗应答监测；磁共振成像（MRI）对骨髓水肿、早期滑膜炎的诊断敏感性更高，可用于临床表现不典型的极早期关节炎患者鉴别诊断，因检查费用较高，不推荐作为常规随访手段（证据等级B，强推荐1）。临床实践中需关注特殊类型RA的识别，包括血清阴性RA、老年起病RA、回纹型风湿症、Felty综合征、RA合并血管炎等，避免因表现不典型导致漏诊。二、疾病活动度与预后评估推荐对所有确诊RA患者建立定期疾病活动度评估机制，每次随访均需完成活动度评分，作为治疗方案调整的核心依据。有条件的二级及以上医疗机构推荐采用DAS28-ESR、临床疾病活动指数（CDAI）、简化疾病活动指数（SDAI）作为标准化评估工具，其中SDAI仅包含肿胀关节数、压痛关节数、患者总体评价VAS评分、医生总体评价VAS评分、CRP共5项指标，无需等待ESR检测结果，适合门诊快速评估；CDAI无需实验室指标，可在无快速检测条件的场景下使用（证据等级A，强推荐1）。基层医疗机构可采用经国内多中心验证的简化RA活动度评分工具，该工具仅包含患者关节痛VAS评分、晨僵时长、压痛肿胀关节计数3项指标，其判断疾病缓解、低/中/高活动度的结果与DAS28-ESR的一致性达86.3%，可作为资源不足场景下的替代评估工具（证据等级B，强推荐1）。疾病活动度分层标准为：临床缓解指SDAI≤3.3、CDAI≤2.8、DAS28-ESR<2.6；低疾病活动度指SDAI≤11、CDAI≤10、DAS28-ESR≤3.2；中疾病活动度指SDAI11~26、CDAI10~22、DAS28-ESR3.2~5.1；高疾病活动度指SDAI>26、CDAI>22、DAS28-ESR>5.1。预后评估需在基线期及随访中动态开展，已明确的预后不良高危因素包括：起病时即存在影像学可见的关节骨侵蚀、高滴度抗CCP抗体或RF、ESR/CRP持续升高、关节超声提示能量多普勒血流信号≥2级、持续吸烟、合并间质性肺疾病或心血管疾病、初始治疗3个月未达到低疾病活动度。基于2024年全国RA注册登记平台的12.7万例患者随访数据，存在2项及以上预后不良因素的患者，5年内出现关节畸形的风险是无高危因素患者的4.72倍，需在初始治疗阶段选择更强效的治疗方案（证据等级A，强推荐1）。关节功能评估推荐采用健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI），用于评估患者日常生活能力，长期随访中HAQ-DI评分≥0.5提示存在关节功能受损，需强化康复干预。三、治疗总体原则RA治疗需始终遵循“早期干预、规范用药、达标治疗、个体化管理”的核心原则。一是强调早期启动治疗，基于大样本队列研究证据，RA患者确诊后1个月内启动规范改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗，5年关节功能正常保留率较确诊后6个月以上启动治疗的患者高62.4%，因此推荐所有RA患者一经确诊，无特殊禁忌均应在1个月内启动DMARDs治疗，尽可能在发病3个月内控制炎症，减少不可逆关节损伤（证据等级A，强推荐1）。二是坚持达标治疗理念，RA治疗的首要目标是达到疾病持续临床缓解，对于长病程、高龄、合并多系统共病的患者，若无法达到临床缓解，可将低疾病活动度作为替代治疗目标；治疗过程中每1~3个月评估1次疾病活动度，若当前方案治疗3个月仍未达到低疾病活动度、或6个月未达到临床缓解，需及时调整治疗方案，直至达标；达标后需维持治疗至少6个月以上，再根据患者病情逐步调整药物剂量，优先减停糖皮质激素，其次减停生物制剂或靶向合成DMARDs，最终以最小有效剂量的传统合成DMARDs维持长期缓解，避免突然停药导致疾病复发。国内注册登记数据显示，维持持续缓解2年以上的患者，规范逐步减药后的复发率为18.7%，远低于未达标患者自行停药76.2%的复发率（证据等级A，强推荐1）。三是强化个体化决策，制定治疗方案时需由医患共同参与，充分结合患者年龄、生育需求、共病状态、药物耐受情况、经济承受能力、药物可及性选择药物，避免一刀切的治疗模式。四是重视全病程管理，将共病筛查干预、康复治疗、患者教育、心理支持纳入常规诊疗流程，2025年全国RA流调数据显示我国RA患者共病发生率达68.3%，其中间质性肺疾病患病率19.7%、心血管疾病患病率22.4%、骨质疏松患病率31.2%、焦虑抑郁患病率28.9%，共病是导致RA患者死亡的首要原因，需在随访中常规筛查并协同相关科室开展干预（证据等级B，强推荐1）。四、规范药物治疗方案RA治疗药物主要分为传统合成DMARDs（csDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）、生物DMARDs（bDMARDs）、糖皮质激素、植物药五大类，需严格掌握各类药物的适应症、禁忌症、使用方法及不良反应防控要点。1.传统合成DMARDs：此类药物是RA治疗的基础锚定药物，无禁忌证患者均应优先选用。甲氨蝶呤（MTX）作为一线首选用药，推荐作为单药治疗及联合治疗的核心锚定药物，中国人群推荐起始剂量为7.5~10mg/周口服，根据患者耐受情况每2~4周递增2.5~5mg，目标治疗剂量为10~15mg/周，最大周剂量不超过20mg；用药期间需每周补充叶酸5~10mg，在服用MTX24小时后服用，可降低胃肠道反应、肝损伤等不良反应发生率。MTX的禁忌症包括严重肝肾功能不全、妊娠及哺乳期女性、活动性感染、严重肺间质纤维化、酗酒、全血细胞减少等，用药前需常规筛查血常规、肝肾功能、胸部影像学，用药初期每2~4周复查血常规、肝肾功能，稳定后每1~3个月复查1次（证据等级A，强推荐1）。对于MTX存在禁忌或不耐受的患者，可选择来氟米特（LEF）作为首选替代csDMARDs，推荐剂量为10~20mg/日口服，用药前需筛查病毒性肝炎、结核感染，用药期间监测肝功能、血常规。柳氮磺吡啶（SSZ）适用于外周关节受累、尤其合并肠道炎症的患者，推荐起始剂量0.5g/日口服，逐渐递增至2~3g/日分2~3次服用，磺胺类药物过敏者禁用。羟氯喹（HCQ）适用于病情较轻、无预后不良因素的早期患者，或作为联合治疗的组分配伍使用，推荐剂量为0.2~0.4g/日口服，用药前需常规完成眼底检查（视野、光学相干断层扫描），用药期间每年复查1次眼底，警惕视网膜损伤不良反应。艾拉莫德（IGU）作为我国自主研发的csDMARDs，可单药或联合其他csDMARDs用于活动性RA患者，尤其适用于合并高免疫球蛋白血症、老年起病的患者，推荐剂量为25mg/次、每日2次口服，用药期间监测肝功能、血常规，国内多中心上市后真实世界研究显示，艾拉莫德联合MTX治疗活动性RA的ACR20应答率达76.8%，肝损伤发生率较LEF低32%，在中国人群中具有良好的获益风险比（证据等级B，强推荐1）。2.靶向合成DMARDs：主要为Janus激酶（JAK）抑制剂，适用于csDMARDs规范治疗3个月仍未达到低疾病活动度、存在预后不良因素的活动性RA患者；对于起病即表现为高疾病活动度、合并多关节骨侵蚀的患者，也可在初始治疗阶段联合csDMARDs使用。目前国内获批RA适应症的JAK抑制剂包括托法替布、巴瑞替尼、乌帕替尼、培非西替尼、瑞维替尼，不同品种的靶点选择性存在差异，临床选择需结合患者共病情况判断。用药前需严格筛查禁忌症：常规筛查结核、乙肝、丙肝、HIV等感染性疾病，排查活动性感染、血栓高危因素（既往深静脉血栓/肺栓塞病史、严重心衰、恶性肿瘤史、长期卧床）、心血管高危因素（年龄>65岁、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常），对于存在2项及以上心血管或血栓高危因素的患者，不推荐优先选择JAK抑制剂，建议优先选用生物制剂。基于中国人群真实世界数据，我国RA患者使用JAK抑制剂的严重感染发生率为2.1/100人年，低于西方人群报告的3.8/100人年，但带状疱疹发生率为3.7/100人年，高于西方人群数据，推荐用药前病情稳定期接种重组带状疱疹疫苗，用药期间监测血常规、肝肾功能、血脂变化，出现感染征象及时停药就诊（证据等级B，强推荐1）。3.生物DMARDs：包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、白细胞介素6（IL-6）受体抑制剂、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4免疫球蛋白（CTLA-4Ig）、CD20单克隆抗体等，适用于csDMARDs规范治疗应答不足、存在预后不良因素的患者，也可作为初始治疗选择用于起病即高疾病活动度、存在早期关节侵蚀、合并关节外表现的患者。TNF-α抑制剂是目前临床应用最广泛的生物制剂类别，包括依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗、赛妥珠单抗及各类经一致性评价的生物类似药，整体疗效确切，可有效延缓关节结构损伤。IL-6受体抑制剂（托珠单抗）对炎症指标升高明显、合并全身症状的患者应答率较高，可用于TNF-α抑制剂应答不佳的患者。CTLA-4Ig（阿巴西普）因作用机制温和、感染风险相对较低，推荐优先用于合并间质性肺疾病、抗CCP抗体高滴度、既往结核感染史的患者。CD20单抗（利妥昔单抗）适用于合并B细胞淋巴瘤、难治性RA、抗CCP抗体高滴度、对TNF-α抑制剂应答不佳的患者，用药前需筛查乙肝病毒载量，警惕乙肝病毒激活。所有生物制剂用药前均需常规筛查结核、病毒性肝炎、活动性感染，存在活动性感染、活动性结核的患者禁用；用药期间监测输注反应、感染征象，严禁同时联用两种及以上生物制剂或两种及以上JAK抑制剂，此类联合方案无额外疗效获益，且会大幅升高严重感染风险（证据等级A，强推荐1）。截至2025年，我国已获批上市的bDMARDs中超过70%纳入国家基本医疗保险药品目录，年治疗费用已降至1万元以下，较2022年平均下降62%，药物可及性大幅提升，为患者规范治疗提供了保障。4.糖皮质激素（GC）：糖皮质激素在RA治疗中需严格掌握使用指征，原则上不推荐长期单药应用GC治疗RA，推荐仅作为桥接治疗短期使用。桥接治疗的适用场景为：初始治疗阶段疾病高度活动伴明显关节肿痛、或合并血管炎、浆膜炎、间质性肺疾病急性加重等关节外表现时，可短期给予小剂量GC（泼尼松≤10mg/日，或等效剂量的其他糖皮质激素），疗程尽量控制在3个月以内，待DMARDs起效后尽快逐步减量至停用。对于单关节肿胀疼痛明显、全身用药应答不佳的患者，可给予关节腔注射长效糖皮质激素缓解症状，同一关节每年注射不超过3次，每次间隔不短于3个月，避免反复注射导致关节软骨损伤。严禁长期给予≥15mg/日泼尼松剂量的GC单药治疗，避免诱发骨质疏松、糖尿病、高血压、严重感染等不良反应（证据等级A，强推荐1）。5.植物药：雷公藤多苷可用于难治性活动性RA患者，推荐剂量30~60mg/日分3次口服，不良反应包括生殖系统毒性（月经紊乱、精子活力下降）、肝损伤、骨髓抑制，育龄期有生育需求的患者禁用，老年患者用药期间需密切监测不良反应。白芍总苷可作为联合用药组分使用，推荐剂量0.6g/次、每日2~3次，不良反应轻微，主要为大便次数增多，适合老年、轻症患者。青藤碱可用于缓解外周关节肿胀疼痛症状，有哮喘病史、严重药物过敏史者慎用，用药期间注意观察过敏反应（证据等级C，弱推荐2）。五、特殊人群诊疗规范1.妊娠及哺乳期RA患者：需在计划妊娠前接受风湿科专科评估，在疾病持续缓解≥6个月、停用致畸药物并完成足够洗脱期后再计划妊娠，其中MTX需在妊娠前停用≥3个月并持续补充叶酸，LEF需采用消胆胺洗脱至血药浓度<0.02mg/L，雷公藤多苷需停用≥6个月，JAK抑制剂需停用≥1个月，利妥昔单抗需停用≥12个月。妊娠期间可安全选用的药物包括HCQ、SSZ（每日剂量≤2g、同时补充叶酸）、小剂量泼尼松（≤10mg/日）、TNF-α抑制剂（其中赛妥珠单抗因胎盘转运率极低，可在整个妊娠期使用；依那西普、阿达木单抗可在妊娠早中期使用，妊娠晚期需停用）；哺乳期可选用HCQ、SSZ、小剂量泼尼松、赛妥珠单抗/依那西普，上述药物乳汁分泌量极低，不影响正常哺乳。妊娠及哺乳期严禁使用MTX、LEF、雷公藤多苷、JAK抑制剂、利妥昔单抗等致畸或影响胎儿发育的药物（证据等级A，强推荐1）。2.老年RA患者（年龄≥65岁）：用药前需全面评估感染风险、心血管基础疾病、肝肾功能、骨质疏松情况，优先选择感染风险低、药物相互作用少的治疗方案，如HCQ、艾拉莫德、阿巴西普及小剂量csDMARDs，避免使用大剂量糖皮质激素；合并2项及以上心血管高危因素的患者谨慎选用JAK抑制剂，用药期间适当降低药物剂量，加强不良反应监测，避免多重用药导致的药物相互作用（证据等级B，强推荐1）。3.合并间质性肺疾病（RA-ILD）的患者：优先选择对肺脏安全性较好的药物，如阿巴西普、利妥昔单抗、尼达尼布（用于进展性纤维化性ILD）联合csDMARDs，急性加重期慎用MTX、LEF，进展性纤维化性ILD患者不推荐优先选用TNF-α抑制剂；每6~12个月复查高分辨率胸部CT、肺功能，监测肺脏病变进展。国内多中心研究显示，RA-ILD患者规范使用抗纤维化药物联合DMARDs治疗，可使肺功能年下降率降低47%，5年生存率提高29%（证据等级B，强推荐1）。4.合并慢性感染的患者：乙肝表面抗原阳性患者启动免疫抑制治疗前需检测HBV-DNA载量，若载量≥2000IU/ml，需先予核苷（酸）类似物抗病毒治疗至载量低于检测下限后再启动DMARDs治疗，治疗期间每3个月监测HBV-DNA、肝功能。结核潜伏感染患者（T-SPOT.TB阳性、无活动性结核证据），需予异烟肼联合利福平预防性抗结核治疗3个月后，再启动生物制剂或JAK抑制剂治疗，治疗期间每6个月筛查结核相关征象，警惕结核激活（证据等级A，强推荐1）。此外，针对合并骨质疏松的RA患者，因长期炎症、糖皮质激素使用等因素，脆性骨折风险较普通人群升高2.1倍，推荐常规筛查骨密度，每日补充元素钙1000~1200mg、维生素D800~1000IU，对存在骨质疏松或脆性骨折史的患者，加用双膦酸盐等抗骨质疏松药物治疗。针对合并心血管高危因素的患者，每3~6个月监测血压、血脂、血糖，通过达标治疗控制慢性炎症，减少心血管事件发生风险，需注意部分JAK抑制剂、糖皮质激素可能加重血脂、血糖代谢异常，需根据患者代谢状态调整用药方案。六、非药物治疗与外科干预推荐所有RA患者在规范药物治疗基础上接受个体化非药物干预，包括患者教育、运动康复、物理治疗、作业治疗、心理干预等。患者教育需帮助患者建立对RA的正确认知，明确长期规范治疗的重要性，避免轻信“根治”类虚假宣传，指导患者戒烟限酒、控制体重，减少关节过度负重。康复训练需结合疾病活动度调整方案：疾病活动期以休息为主，可开展关节被动活动、肌肉等长收缩训练，避免剧烈运动加重关节损伤；疾病缓解期需规律开展有氧运动（快走、游泳、八段锦等，每周3~5次、每次30分钟）、关节活动度训练、肌肉力量训练，国内队列研究数据显示，坚持规律运动的RA患者疾病持续缓解率较不运动患者高34%，同时可降低心血管共病发生风险。对关节肿胀疼痛明显的患者，可采用冷疗、超声波、经皮神经电刺激等物理治疗缓解症状；关节僵硬明显者可采用蜡疗、热敷改善局部循环；存在关节功能障碍的患者，由作业治疗师指导使用辅助器具（加粗手柄餐具、穿衣棒、助行器等），开展日常生活能力训练，必要时改造家居环境降低跌倒风险。随访中常规筛查患者焦虑抑郁状态，对存在情绪障碍的患者给予心理疏导，必要时转诊精神心理科干预，改善治疗依从性（证据等级A，强推荐1）。外科治疗需严格把握指征：RA患者经规范内科治疗后，仍存在严重关节畸形、关节功能严重受损、顽固性关节疼痛药物无法缓解、出现神经压迫（如腕管综合征）、病理性骨折等情况时，可由风湿科与骨科联合评估后开展外科干预，手术方式包括滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术、软组织松解术等。围手术期需规范调整DMARDs用药方案：csDMARDs可在围手术期持续使用；生物制剂需根据药物半衰期停用1~2个用药周期；JAK抑制剂术前停用3~5天，待术后伤口愈合良好、无感染征象时及时恢复用药，避免长期停药导致疾病反跳。目前我国RA患者接受人工关节置换的比例约为2.3%，较2018年的1.1%有所提升，但仍远低于西方发达国家8.7%的水平，主要与早诊早治率不足、患者对疾病认知欠缺有关，需通过强化早期干预减少终末期关节损伤的手术需求（证据等级B，强推荐1）。七、长期管理与监测建立分级诊疗框架下的RA全病程管理模式，三级医疗机构负责疑难危重患者的诊断、初始方案制定、难治性患者救治，基层医疗卫生机构负责稳定期患者的随访监测、药物不良反应上报、康复指导，形成双向转诊的畅通机制。随访频率需结合疾病活动度确定：初始治疗或方案调整阶段每1个月随访1