2026版手术护理记录书写规范

2026版手术护理记录书写规范手术护理记录是手术全期护理行为、患者病情变化、诊疗处置措施的法定溯源凭证，是住院病案的核心组成部分，承担着医疗纠纷举证、护理质量评价、临床教学科研、医保费用核算、患者诊疗安全追溯的核心功能。适配2026年临床外科诊疗技术迭代、智慧护理场景落地、患者安全目标升级的实际需求，结合临床护理实践、病案管理规范及患者安全管理要求，手术护理记录需严格遵循客观真实、准确及时、完整连贯、规范统一、可追溯、隐私保护的基本原则：所有记录内容必须与手术实际进程、护理操作行为、患者实际病情完全一致，严禁虚构、篡改、隐匿记录内容，不得提前记录未实施的操作，不得因个人主观判断随意调整客观观察数据；记录内容需精准匹配诊疗节点，所有操作、病情变化、特殊事件需在处置完成后5分钟内实时录入，时间精确到分钟，医学术语、数值计量、物品信息的记录误差率需控制在5%以内，杜绝时间逻辑矛盾、数值偏差、信息错配；记录需覆盖患者入手术室至离室交接的全流程，关键节点无遗漏、无断点，能够完整还原手术护理的全链条行为，不得因工作繁忙随意删减核心记录要素；统一采用国家通用医学术语、法定计量单位、标准化缩写标识，电子记录使用医院信息系统统一模板，手写记录使用蓝黑墨水或碳素墨水，格式整齐规范；所有用药、输血、植入物、高值耗材、标本处置、物品清点的记录需实现全链条信息可查，唯一标识清晰，责任主体明确；严格遵守患者医疗信息保护要求，严禁无关人员查阅、复制、传播手术护理记录内容，电子记录操作全程留痕，防止患者信息泄露。承担手术护理记录职责的人员需具备对应资质：必须为取得护士执业证书、完成不少于3个月手术室专科护理规范化培训的注册护士，其中手术护理记录书写专项培训时长不少于16学时，经理论及实操考核合格（90分及以上）后方可独立承担记录职责；实习护士、规培护士、进修护士书写的记录，需由带教注册护士即时逐项审核，确认内容无误后双签名，带教护士对记录内容的真实性、准确性承担全部责任。巡回护士作为手术护理记录的第一责任人，负责统筹记录患者入室评估、三方核查、体位安置、病情观察、用药输血、出入量统计、标本处置、离室交接等全流程内容；器械护士负责配合完成手术器械、敷料、缝针、植入物、特殊耗材的清点核对，及时向巡回护士传递术中用物增减、器械功能状态、标本留取等关键信息，共同完成清点记录。专科护理组长、护士长承担二级质控职责，每日抽查前一日完成的手术护理记录，抽查比例不低于当日手术总量的30%，其中四级手术、急诊危重手术、特殊感染手术、术中发生不良事件的手术记录需100%审核，发现记录缺陷需24小时内反馈当事人完成整改，每月汇总记录缺陷类型，开展科室层面的专项培训；护理部、病案管理科承担三级质控职责，每月按不低于当月手术总量10%的比例开展跨科室抽查，确保手术护理记录甲级率≥98%，乙级率≤2%，杜绝丙级记录。患者入室阶段的记录需在入室后10分钟内完成，核心内容包含：精确到分钟的入室时间，双人核对腕带确认的患者身份信息（姓名、性别、年龄、住院号/门诊号），手术标识部位核对结果，术前诊断、拟行手术名称、手术侧别，药物、食物、医用耗材过敏史（需明确标注乳胶、造影剂、消毒剂等特殊致敏原），实际禁食禁饮时长（严格对应加速康复外科要求分层记录：清饮料禁食时长≥2h、母乳≥4h、配方奶/淀粉类固体食物≥6h、高脂高蛋白固体食物≥8h，不得笼统记录为“已禁食禁饮”）；术前带入物品的核对处置，包括病历、影像资料（明确记录CT、MRI、DR等影像资料的片号或存储介质编号）、术中带入药物（含抗生素、化疗药、特殊自备药）、义齿、饰品、贵重物品的取下及交接情况（需记录接收人姓名）；术前皮肤准备情况，包括手术区皮肤完整性，有无破损、压红、皮疹、瘢痕，术前备皮方式及有无备皮导致的皮肤损伤；术前已建立的静脉通路情况，包括穿刺部位、留置针型号、管路通畅度、局部有无红肿渗出，术前留置导尿管的型号、插入深度、尿液性状、初始引流量；患者携带植入物情况，包括心脏起搏器、人工关节、血管支架、植入式输液港等的类型、植入部位、功能状态，携带管路（胃管、引流管、造瘘管等）的在位、通畅、固定情况；入室时的基础生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）、意识状态、情绪状态；针对手术患者的专项风险评估结果，包括Braden压疮风险评分、术中低体温风险评分、Caprini深静脉血栓风险评分、手术患者坠床风险评分的具体分值及对应初步防护措施；特殊感染患者需明确标注感染类型（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、多重耐药菌、气性坏疽、呼吸道传染性病原体等）及初步隔离措施落实情况。麻醉实施前，需准确记录手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成的首次核查结果，核心内容包含：患者身份、手术部位、拟行术式、麻醉方式的再次核对确认结果，手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书、高值耗材使用知情同意书、植入物知情同意书的签署完整性确认结果，术前备血情况、抗生素皮试结果、术前用药执行情况，患者有无松动牙齿、活动性义齿，女性患者需记录末次月经时间、有无妊娠可能；核查过程中发现的问题（如手术部位标识不清、知情同意书缺项、备血不足等）需即时记录问题内容、整改措施、整改后重新核查的结果，不得跳过问题环节直接记录“核查无误”。手术体位安置及术前准备阶段，需准确记录：手术体位类型（仰卧位、左侧/右侧卧位、俯卧位、截石位、坐位等）、体位安置完成时间，体位保护措施落实细节，包括受压部位减压防护（凝胶垫、泡沫减压贴的放置部位）、体位架固定位置、约束带松紧度（以可伸入1-2指为宜）、四肢摆放角度（上肢外展不得超过90°，避免臂丛神经牵拉损伤）、特殊部位防护情况（双眼涂眼膏并贴无菌护眼贴闭合、男性患者外生殖器无挤压、女性患者乳房无受压），电外科设备负极板粘贴部位（选择肌肉丰富、无瘢痕、无骨骼突出、无金属植入物的区域，避开毛发多、皮肤破损处）、负极板与皮肤贴合面积（需达到100%贴合）、回路阻抗测试结果。体位安置完成后需复评全身皮肤情况，确认无牵拉、受压后记录复评结果。切皮前需记录第三次三方核查结果，明确记录核查时间，双人逐项清点手术物品的初始数量，清点范围覆盖所有进入手术无菌区的物品，包括常规手术器械、腔镜器械及配件（穿刺鞘、密封帽、转换器、固定螺丝、刀头垫片）、敷料（纱布、纱垫、脑棉片、棉球、纱条）、缝针、刀片、电外科器械配件、阻断带、悬吊带等可脱落小件物品，分类记录物品名称、数量，严禁仅清点大件器械忽略小件配件；记录术前抗生素输注完成时间（需保证切皮前30-60分钟内输注完成，万古霉素、氟喹诺酮类抗生素需提前1-2小时输注），拟使用植入物的品牌、型号、规格、唯一标识（UDI码）、生产批号、灭菌有效期、生物监测结果，特殊手术器械（腔镜器械、动力系统、超声刀、能量平台、机器人手术臂）的功能测试结果，预计手术时长、预计出血量，备血充足性确认结果。术中动态监护阶段的记录需做到实时、精准、连续：一是生命体征记录，常规手术每30分钟记录一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、气道压力、呼末二氧化碳数值，全麻患者、危重患者、手术过程不平稳的患者每15分钟记录一次，病情突变时随时记录；所有接受全身麻醉、手术时长预计超过30分钟的患者，需常规开展术中核心体温（鼻咽温、食道温或膀胱温）连续监测，每30分钟记录一次体温数值，常规采取充气式温毯保温（温度设置38-40℃）、输液加温（输注液体加温至37-38℃）、冲洗液加温（体腔冲洗液加温至37℃）等综合保温措施，当患者核心体温低于36℃时，需即刻记录低体温发生时间、具体数值，提高保温等级，每15分钟复测体温直至核心体温恢复至36℃以上，记录复温措施及效果。二是用药与输血记录，术中所有用药（包括麻醉辅助用药、止血药、抗凝药、血管活性药、抗生素、化疗药、造影剂）均需记录药物名称、剂量、浓度、给药途径、给药时间、执行人员、患者用药后反应；严格执行口头医嘱复诵制度，确认无误后方可执行，术后及时督促医师补开书面医嘱。输血记录需严格落实三查八对流程，记录取血时间、输血开始时间、血液成分类型、血量、血袋号、交叉配血结果、双人核对人员姓名；输血开始后前15分钟以20滴/分速度缓慢输注，观察无不良反应后调整至医嘱滴速，输血开始后15分钟必须记录患者生命体征、有无皮疹、发热、腰痛等输血反应，输血过程中每30分钟巡视记录一次，输血结束时间、总输血量、有无不良反应、血袋低温保存及后续处置情况均需完整记录。三是出入量记录，采用精细化计量法确保数值准确：入量分类记录晶体液、胶体液、血液制品、冲洗液的输入量，以输液泵、输血泵实际输注量为准；出量记录需精准统计出血量、尿量、引流量、呕吐物量，其中出血量采用“负压吸引瓶内血液量（扣除冲洗液量）+纱布纱垫称重增重量（1g重量换算为1ml血液）+手术切口敷料渗血量”累加计算，禁止采用“少量”“中等量”等模糊表述，出血量统计误差率需≤5%；尿量采用精密储尿袋测量，每小时记录一次尿量及尿液性状，当尿量低于0.5ml/kg/h时需即时记录并告知麻醉医师处置；所有出入量每小时累计统计一次，做到数值准确、账实相符。四是手术物品清点记录，严格落实“四次清点”制度，即手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后，均由器械护士与巡回护士双人逐项清点所有手术物品，每次清点的时间、核对结果、清点人员姓名均需记录；术中临时添加的物品，需双人核对数量、完整性后即时记录，做到添加一项、清点一项、记录一项，不得事后补记；清点过程中发现物品数量缺失、完整性受损时，需第一时间记录发现时间，告知手术医师暂停体腔缝合，按照物品查找流程逐一排查，必要时通过影像学检查确认无体内遗留，完整记录查找过程、处置措施、最终结果、参与核查人员，待所有物品核对无误后方可继续缝合，严禁在物品数量不清的情况下关闭体腔或结束手术。五是植入物与高值耗材记录，所有植入性耗材（骨科内固定、人工假体、修补补片、血管支架、吻合器、人工血管、止血夹、植入性电极等）需准确记录名称、品牌、型号、规格、UDI唯一标识、生产批号、灭菌有效期、植入时间、植入部位、双人核对人员姓名，UDI码需粘贴至记录单指定位置，确保全链条可追溯，耗材收费需与记录信息完全匹配，做到账物相符。六是手术标本记录，准确记录标本名称、数量、取材部位、留取时间、固定液类型（常规病理标本使用10%中性福尔马林固定，冰冻标本使用无菌生理盐水纱布包裹）、标记信息完整性、送检人员、送检时间、与病理科交接核对结果；术中快速冰冻标本需即刻标记后由专人送达病理科，记录标本送出时间、病理科接收人姓名、冰冻结果回报时间及结果内容，严禁由患者家属或无关人员转送标本；普通病理标本需在手术结束后30分钟内完成固定、送检，标本固定液需没过标本组织，避免组织自溶影响病理诊断；留取标本行细菌培养、基因检测、免疫组化等特殊检查时，需单独记录标本留取要求、保存方式、送检流程，确保标本溯源清晰。七是特殊事件记录，术中出现病情突变（大出血、心跳骤停、过敏性休克等）、护理不良事件（电灼伤、压力性损伤、器械故障、输血输液反应、用药偏差、标本异常等）时，需精准记录事件发生时间、具体表现、告知医师时间、遵医嘱采取的处置措施、处置后患者的病情转归，不得隐瞒、漏记；如为电外科设备相关灼伤，需记录灼伤部位、面积、深度、处置措施、会诊情况；如为器械设备故障，需记录故障发生时间、设备名称、故障表现、更换处置流程、是否对患者造成损伤；针对Braden评分≤12分的压疮高风险患者、手术时长超过4小时的患者，需记录每2小时受压部位局部减压的实施时间、皮肤情况，术毕仔细检查全身皮肤状态，如有压红、破损需记录损伤程度、处置措施。手术结束离室阶段的记录需在患者离室前完成，核心内容包含：精确到分钟的手术结束时间，实际实施的手术名称、手术方式，是否更改术式及更改原因（需与手术记录、麻醉记录保持一致），主刀医师、麻醉医师姓名；离室前的综合评估结果，包括患者生命体征、意识状态，手术切口敷料固定情况、有无渗血渗液，全身皮肤完整性（重点核查受压部位、电刀负极板粘贴部位有无压红、破损、灼伤），携带管路情况（静脉通路、导尿管、引流管、胃管等的在位、通畅、固定状态，管路标识是否清晰标注管路名称、放置时间、置入深度）；术中总出入量汇总数据（总入量含晶体液量、胶体液量、输血量，总出量含总出血量、总尿量、总引流量），所有手术物品最终清点核对结果，确认无物品遗留；患者术后去向（返回病房、麻醉恢复室、ICU、日间手术离院等），交接接收人员姓名、交接时间、交接内容核对结果，双方签字确认。针对不同类型手术需补充对应专项记录内容：机器人辅助手术需补充记录机械臂定位时间、各穿刺点无菌膜贴合情况、机械臂与患者皮肤接触部位的减压保护措施、术中机械臂活动范围对患者神经、皮肤的压迫风险评估、器械更换时的无菌屏障完整性检查结果、术毕机械臂移除后的穿刺点皮肤情况；介入手术需补充记录患者甲状腺、性腺等射线敏感器官的铅防护落实情况，造影剂名称、总剂量、注射后不良反应观察结果，血管穿刺点压迫止血情况、有无血肿，穿刺侧肢体末梢血运、动脉搏动情况；器官移植手术需补充记录供体器官热缺血时间、冷缺血时间、血流开放时间、免疫抑制剂给药时间与剂量、器官灌注后血运及颜色情况；儿科手术需补充记录患儿实际体重，体温监测频次调整为每15分钟一次，输液速度按ml/kg/h精准记录，患儿约束保护措施落实情况；特殊感染手术需明确标注感染类型，记录术中隔离防护措施（双层手套、一次性手术敷料、隔离衣使用情况），术后器械、环境、废物的消毒处置流程及结果；急诊创伤手术需补充记录患者入手术室时的ISS创伤评分、绿色通道启动时间、院前及急诊已实施的急救措施、与急诊医护的交接结果，无名氏患者需记录身份标识编号、随身物品清点登记及交接情况、无法签署知情同意书时的医务部门报备情况、联系家属的过程与结果；日间手术需补充记录快速康复路径落实情况、术后离室Aldrete评分（需≥9分）、术后居家护理注意事项告知情况、患者及家属知晓确认结果、24小时随访联系方式核对结果。记录书写需严格遵循格式规范：使用规范简体中文与标准医学术语，通用外文缩写需符合全国医学名词审定委员会发布的统一规范，不得使用自造缩写、错字别字（如不得将“阑尾”写为“兰尾”，不得将“甲状腺腺瘤”简称为“甲瘤”）；电子记录使用系统统一模板，需结合患者实际情况个体化录入，严禁直接复制其他患者记录内容，导致性别、手术部位、术式、过敏史等信息错配；电子记录需使用个人专属账号及CA数字证书登录操作，账号密码严格保密，不得转借他人，记录录入完成提交后原则上不得修改，如确因笔误、信息偏差需要修正的，需按照“留痕修改”要求操作，系统自动保留修改人、修改时间、修改前原文、修改后内容，不得直接覆盖、删除原始记录；通过智慧护理系统自动采集的监护仪生命体征、输液泵输注量、体温监测数据，需由巡回护士每30分钟核对一次数据准确性，如因设备干扰、体位变动导致数据异常的，需手动复测后修正，注明修正原因，不得直接采信设