2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)

2026年《病历书写基本规范》考试题及答案(A卷)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.依据国家卫生健康委2025年修订、2026年正式实施的《病历书写基本规范》，下列关于病历定义的表述错误的是（）A.病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和B.病历包含门（急）诊病历和住院病历两大类别C.病历仅记录客观检查结果，不包含患者知情同意签字、医患沟通等过程性资料D.病历是医疗质量安全核心制度落实、医疗纠纷处置、医学教学科研的重要核心载体2.首次病程记录是患者入院后由经治医师书写的首次诊疗分析记录，按照规范要求应当在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.下列关于入院记录书写资质的表述，不符合规范要求的是（）A.入院记录原则上由经治执业医师书写B.实习医师书写的入院记录无需上级医师审阅签字即可直接归档C.试用期医师书写入院记录后，须经本机构注册执业医师审阅修改并签字确认D.进修医师经接收医疗机构医务部门考核合格认定后，可独立书写入院记录4.因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，相关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时5.下列关于口头医嘱管理的表述，符合规范要求的是（）A.普通病房日常诊疗工作中，医师可随时下达口头医嘱B.抢救急危患者需下达口头医嘱时，护士应当复诵医嘱内容，双方确认无误后方可执行C.口头医嘱执行后，医师无需补开书面医嘱D.口头医嘱的补记时限为抢救结束后12小时内6.下列关于知情同意书签署规则的表述，错误的是（）A.具备完全民事行为能力的患者，知情同意书应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其所在单位负责人签字C.患者因病无法签字时，可由其书面授权的委托代理人签字D.紧急抢救生命无法取得患者或其近亲属意见时，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施相应医疗措施7.对病危患者的病程记录书写，符合规范要求的是（）A.至少每2天记录1次病程B.每天至少记录1次病程，病情变化随时记录，记录时间精确到分钟C.病情稳定期间可每5天记录1次病程D.抢救期间无需记录病程，待抢救结束后统一补记即可8.出院记录是患者住院诊疗经过的总结，按照规范要求应当在患者出院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时9.下列关于死亡记录书写要求的表述，正确的是（）A.死亡记录需在患者死亡后12小时内完成B.死亡记录需在患者死亡后24小时内完成C.死亡病例讨论记录需在患者死亡后3日内完成D.死亡记录无需记录患者直接死亡原因10.下列关于病历书写错误修改规则的表述，符合规范要求的是（）A.电子病历修改可直接覆盖原有记录，无需保留修改痕迹B.纸质病历出现书写错误时，可使用涂改液覆盖原有错误内容后重新书写C.病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间、修改人签名D.上级医师修改病历时，可直接删除下级医师书写的错误内容，无需标注修改痕迹11.下列关于门（急）诊病历书写要求的表述，正确的是（）A.急诊病历书写就诊时间可仅精确到日期，无需记录具体时刻B.门（急）诊初诊记录无需记录患者既往史信息C.急诊留观记录重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，突出重点D.门（急）诊病历一律由医疗机构保管，不得交由患者自带12.下列关于手术记录书写要求的表述，正确的是（）A.手术记录可由实习医师独立书写，无需手术者签字确认B.手术记录应当在术后12小时内完成C.手术记录原则上由手术者书写，第一助手书写时须有手术者审阅签名确认D.手术记录无需记录术中出血量、输血量、输液量等数据13.下列关于术前小结内容要求的表述，正确的是（）A.术前小结无需记录手术者术前查看患者的相关情况B.术前小结需记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称及方式、拟行麻醉方式、术中注意事项等内容C.术前小结由手术室巡回护士书写D.择期手术无需书写术前小结14.下列关于麻醉记录书写要求的表述，正确的是（）A.麻醉记录无需记录术中患者生命体征变化情况B.麻醉记录由手术主刀医师书写C.麻醉记录需详细记录麻醉全过程用药、生命体征波动、特殊情况处置等内容，关键节点时间精确到分钟D.局部浸润麻醉操作无需书写麻醉记录15.下列关于互联网诊疗病历管理的表述，符合2026版规范要求的是（）A.互联网诊疗活动无需书写电子病历B.互联网诊疗病历保存时间自诊疗结束之日起不少于5年C.互联网诊疗病历参照门（急）诊电子病历管理，诊疗全过程可追溯，保存时间自诊疗结束之日起不少于15年D.互联网诊疗开具的电子处方无需纳入病历统一管理16.下列关于辅助检查报告单管理要求的表述，正确的是（）A.辅助检查报告单可随意粘贴，无需按检查时间排序B.医疗机构收到住院患者辅助检查报告单后，应当在48小时内归入病历C.住院患者检验结果出现危急值或显著异常时，经治医师无需在病程中记录分析及处置措施D.辅助检查报告单需包含患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员资质签名等核心信息17.下列关于有创诊疗操作记录书写要求的表述，正确的是（）A.有创诊疗操作记录可在操作结束后24小时内补记B.有创诊疗操作记录需在操作完成后即刻书写，详细记录操作过程、患者反应、标本处置、术后注意事项等内容C.操作记录无需记录操作中出现的不良反应及处置措施D.实习医师可独立完成有创操作记录并签字归档18.下列关于医嘱管理的表述，符合规范要求的是（）A.长期医嘱有效时间在12小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时以内，需在短时间内执行，部分需即刻执行C.医嘱下达后无需护士核对即可直接执行D.停止长期医嘱时无需记录具体停止时间19.下列关于病历借阅、复制管理的表述，正确的是（）A.患者无权复制本人的住院病历资料B.住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管C.科研用途借阅病历原件时，可将病历带出医疗机构D.为申请人提供病历复制服务时，无需核对申请人身份材料20.下列关于病历保存年限的表述，符合规范要求的是（）A.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于15年B.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年C.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年D.病历保存到期后可直接由病案室工作人员销毁，无需履行审批手续二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.依据2026版《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循的基本要求包括（）A.内容客观、真实、准确B.记录及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.可根据医保审核需求适当调整诊断及诊疗记录内容E.书写出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式快速修改错误内容2.下列关于首次病程记录内容及书写要求的表述，正确的有（）A.记录核心内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划B.需在患者入院8小时内完成C.经考核合格的试用期医师可书写首次病程记录，经执业医师审阅签字后有效D.需明确提出初步诊断及诊断依据，诊断不明确的需写明鉴别诊断要点E.首次病程记录可直接复制入院记录内容，无需进行临床分析提炼3.下列关于知情同意书签署要求的表述，正确的有（）A.实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，取得其明确同意B.患者因病无法签字时，应当由其授权的委托代理人或法定代理人签字C.为抢救生命垂危患者，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可立即实施相应医疗措施D.知情同意书仅需患方签字即可，无需记录告知时间、告知医师签名E.麻醉、输血、高危有创操作等均需签署专项知情同意书4.下列病历记录节点中，时间记录需精确到分钟的有（）A.急诊就诊时间、患者入院出院时间B.抢救记录的起止时间、关键抢救措施实施时间C.医嘱下达时间及执行时间D.病危患者病程记录中病情变化、处置措施实施时间E.麻醉记录中麻醉诱导、插管、关键用药、手术开始结束时间5.下列关于上级医师查房记录书写要求的表述，正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成B.主任医师（副主任医师）查房记录每周至少记录1次C.查房记录需准确记录查房医师对病情的分析判断、诊疗调整意见D.上级医师查房记录可由下级医师如实记录，经上级医师审阅确认后签字归档E.节假日期间可暂停查房，无需记录上级医师查房情况6.下列住院病历记录中，需在相关医疗行为完成后24小时内完成书写的有（）A.入院记录B.出院记录C.手术记录D.死亡记录E.首次病程记录7.电子病历系统应当满足的病历书写管理要求包括（）A.设置医务人员操作权限识别机制，实行实名登录操作B.对电子病历的所有修改操作全程留痕，完整保存修改人、修改时间、修改前后内容信息C.自动留存操作日志，确保病历书写、修改、查阅等所有操作全过程可追溯D.具备可靠的电子签名功能，符合《中华人民共和国电子签名法》相关要求E.允许医务人员随时登录系统修改任意时间段的患者病历，且不保留修改痕迹8.下列关于抢救记录书写要求的表述，正确的有（）A.记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等B.抢救结束后6小时内据实补记，明确标注补记时间C.记录抢救相关时间节点应当精确到分钟D.若抢救无效患者死亡，无需记录尸体解剖知情告知情况及家属意见E.抢救中下达的口头医嘱，补记时需明确标注医嘱内容、执行情况9.门（急）诊初诊病历记录需包含的核心内容有（）A.就诊时间、就诊科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征D.辅助检查结果、初步诊断、治疗处理意见E.接诊医师签名10.医疗机构病历质量全程管控的核心要点包括（）A.各类记录书写时限符合规范要求，无超时、缺项、漏项B.诊疗记录内容与实际医疗行为一致，不存在虚构、篡改情况C.各类知情同意书签署规范，告知内容充分、签字要素完整D.检验检查结果存在异常值或危急值的，病程记录中需有分析判断及处置措施记录E.医嘱、病程记录、护理记录、检查检验结果内容前后一致，无逻辑矛盾三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的执业医务人员审阅、修改并签名。（）2.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，内容包括患者一般情况、入院原因、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱及医师签名等。（）3.病程记录仅需客观记录患者病情变化情况，无需记录医嘱调整理由、治疗疗效评估内容。（）4.手术同意书应当由手术者或经手术者授权的第一助手向患方充分告知，内容包括术前诊断、手术名称、术中及术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案等。（）5.患者住院时间较长的，经治医师应当每月对病情及诊疗情况进行总结，书写阶段小结，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。（）6.患者转科时，仅需转出科室书写转出记录，接收科室无需书写转入记录。（）7.体温单、护理记录、医嘱单均属于住院病历的法定组成部分，应当按要求统一归档管理。（）8.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）9.患者出院时，经治医师只需在出院记录中写明出院带药即可，无需告知患者出院后注意事项、随访复诊安排。（）10.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述住院病历中入院记录应当包含的核心内容。2.简述2026版《病历书写基本规范》中关于电子病历修改的具体要求。3.简述抢救记录的书写内容及时限要求。4.简述病历书写中需履行书面知情同意手续的核心医疗场景。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日14:00到某三甲医院急诊科就诊，急诊心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，接诊医师立即启动胸痛中心绿色通道，14:20将患者送入导管室行急诊PCI治疗，术中患者突发室颤，经电除颤、心肺复苏等抢救措施后于15:10恢复自主心律，手术顺利结束后于16:00转入心内科CCU病房。经治医师于16:30开始书写抢救记录，16:50完成记录书写但未标注补记标识；手术记录由第一助手于3月11日15:00书写完成，手术者未审阅签字；3月12日患者病情稳定，经治医师补录首次病程记录，记录标注的书写时间为3月10日16:00。请结合《病历书写基本规范》相关要求，指出上述诊疗过程中存在的病历书写违规问题，并说明正确规范要求。2.患者李某，女，32岁，因“卵巢良性囊肿”入住某医院妇科，拟行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，入院时患者意识清楚，具备完全民事行为能力。签署手术知情同意书时，经治医师考虑患者丈夫在场，直接向患者丈夫告知手术风险并让其签署知情同意书，未向患者本人履行告知程序；手术过程中术者发现患者囊肿存在恶变迹象，需要中转开腹行患侧卵巢切除术，术者考虑患者处于全身麻醉状态无法决策，在未告知手术室外等候家属的情况下直接中转开腹切除患侧卵巢；术后患者苏醒后得知卵巢被切除，对诊疗过程提出异议；经治医师为避免纠纷，将住院病历中手术记录的原术式“腹腔镜下卵巢囊肿剥除术”直接替换为“开腹患侧卵巢切除术”，未保留原记录内容，修改后未注明修改时间及签名。请结合《病历书写基本规范》及知情同意相关管理要求，指出上述案例中存在的违规问题，并说明规范要求。参考答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.C2.B3.B4.C5.B6.B7.B8.C9.B10.C11.C12.C13.B14.C15.C16.D17.B18.B19.B20.C二、多项选择题（每题2分，共20分）1.ABC2.ABCD3.ABCE4.ABCDE5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCE9.ABCDE10.ABCDE三、判断题（每题1分，共10分）1.√2.√3.×4.√5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题（每题5分，共20分）1.入院记录核心内容包括：（1）患者一般信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者及可靠程度；（2）主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持续时间，表述简明扼要；（3）现病史：本次疾病发生、发展、演变、既往诊疗经过，伴随症状、一般情况变化，以及与鉴别诊断相关的阳性/阴性病史，按时间顺序书写；（4）既往史、个人史、婚育史、家族史：涵盖既往健康状况、疾病史、手术外伤史、药敏史、生活史、家族遗传性疾病史等；（5）体格检查：按系统循序记录生命体征、各系统体格检查结果，重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征；（6）专科检查：记录本专科特殊查体所见；（7）辅助检查：记录入院前获得的重要检验、检查结果；（8）初步诊断：按疾病主次顺序列出初步诊断，诊断依据充分。（每答出2项核心模块得1分，满分5分）2.电子病历修改要求包括：（1）权限管控：医务人员凭本人实名身份标识登录电子病历系统，在岗位职责授权范围内书写、修改病历，严禁冒用他人账号操作；（1分）（2）痕迹留存：所有修改操作全程留痕，系统自动保存每次修改的操作人员、修改时间、修改前后内容，原记录永久保留、清晰可辨，不得采取覆盖、删除等方式进行不可逆修改；（2分）（3）审签要求：上级医师修改下级医师书写的病历时，修改痕迹可追溯，修改完成后需签署本人电子签名确认，下级医师需根据修改意见及时完善记录内容；（1分）（4）归档管理：电子病历归档后原则上不得修改，确因记录错误需要更正的，需提交书面修改申请，说明修改理由，经科室及病案管理部门审批后方可修改，申请、审批、修改流程全程留痕。（1分）3.抢救记录管理要求包括：（1）时限要求：因抢救急危患者未能及时书写记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间，不得伪造记录时间；（2分）（2）内容要求：一是准确记录病情变化时间点、抢救措施开始与结束时间，所有时间精确到分钟；二是记录参加抢救人员的姓名、专业技术职称，抢救过程中采取的具体诊疗措施、药物使用剂量及途径、患者对治疗的反应；三是记录抢救过程中与家属的沟通情况、家属意见、知情告知签署情况；四是记录抢救结局，患者生命体征转归情况，若抢救无效死亡需记录死亡时间、死亡诊断、尸体解剖告知情况。（3分，每答出1项核心内容得1分，满分3分）4.需履行书面知情同意的医疗场景包括：（1）侵入性操作类：各类手术、麻醉、输血及血液制品输注、各类穿刺、内镜检查、介入治疗、组织活检等有创诊疗操作；（1分）（2）高风险诊疗类：存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗，包括临床试验性诊疗、因患者体质特殊可能发生高危风险的诊疗、费用较高的自费诊疗项目等；（1分）（3）风险告知类：患者病情危重时的病危告知、诊疗过程中出现严重并发症或病情变化的风险告知、手术/操作中需变更诊疗方案的告知；（1分）（4）特殊决策类：患者或家属要求自动出院、放弃治疗、拒绝推荐诊疗方案等情况的书面确认；（1分）（5）其他法定场景：如麻醉、化疗、放疗、器官移植等专项诊疗活动要求的知情告知。（1分）五、案例分析题（每题15分，共30分）1.本案中存在的违规问题及规范要求如下：（1）抢救记录标注不规范。（2分）患者14:20-15:10接受抢救，医师16:30书写抢救记录虽在抢救结束后6小时的法定时限内，但因抢救中未能实时书写，补记时需明确标注“补记”及补记时间，案例中未标注补记标识，容易被误认为实时记录，不符合规范要求。（1分）（2）手术记录审签不符合要求。（2分）患者手术16:00结束，第一助手于3月11日15:00书写手术记录，虽符合术后24小时内完成的时限要求，但第一助手书写的手术记录必须经手术者本人审阅、修改并签名确认后方可归档，案例中手术者未签字，记录不具备法定效力。（1分）（3）首次病程记录书写严重超时。（2分）患者16:00正式转入CCU病房，按照规范要求首次病程记录需在患者入院8小时内完成，即最晚需在3月10日24:00前完成记录，案例中医师3月12日才补写记录，远超法定时限，属于病历书写质量缺陷。（1分）（4）补记病历存在时间造假问题。（2分）病历书写应当遵循客观、真实原则，补记的记录应当如实标注实际书写时间，案例中医师将3月12日补写的首次病程记录时间标注为3月10日16:00，属于伪造记录书写时间的违规行为，存在法律效力风险。（1分）（5）急诊环节关键记录缺项。（2分）患者为急性