2026年版病历书写与管理基本规范

2026年版病历书写与管理基本规范为规范医疗机构病历书写与管理行为，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，适应医疗服务数字化转型、支付方式改革及医疗质量精细化管理要求，依据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《护士条例》等法律法规及医疗质量安全核心制度，制定本规范。本规范适用于全国各级各类医疗机构的病历书写与管理工作，涵盖门（急）诊病历、住院病历、互联网诊疗病历、远程医疗会诊记录、健康体检病历等各类病历资料的书写、存储、使用、监管全流程。本规范所指病历，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括纸质病历和电子病历两种形态。其中电子病历是指医务人员通过医疗机构统一部署的电子病历系统生成的数字化医疗服务记录，包含结构化数据、非结构化文本、多媒体诊疗资料等多种形式，与纸质病历具有同等法律效力。医疗机构主要负责人是本机构病历管理第一责任人，医疗管理部门承担病历质量管控与监督考核职责，信息管理部门承担电子病历系统建设、运维与数据安全保障职责，病案管理部门承担病历的回收、整理、编码、归档、存储、借阅等日常管理职责。各部门应当建立协同联动机制，保障病历管理全流程规范有序。一、病历书写基本要求（一）书写主体资质要求病历应当由取得相应执业资质并在本机构注册的医务人员书写。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本机构注册的执业医师审核、修改并签名确认；进修医务人员应当由接收进修的医疗机构对其专业能力进行评估，认定具备相应诊疗能力后，方可独立书写对应范围的病历。鼓励医疗机构使用经国家药品监督管理局批准的人工智能辅助诊疗工具生成病历初稿，但人工智能生成的所有病历内容必须经接诊医师或经治医师逐条审核确认后方可正式归档，且需在病历对应模块标注“人工智能辅助生成”标识，审核医师对最终病历内容的真实性、准确性负全部责任。（二）书写基本原则病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，所有记录应当可追溯、可验证，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁病历，严禁虚构诊疗行为、夸大病情程度或隐瞒诊疗缺陷。医务人员书写病历前应当核验患者有效身份证件，确保病历记载的患者基本信息与实际就诊人员一致，防止冒名就诊导致的病历信息错配。（三）书写时限要求1.门（急）诊病历：急诊接诊记录、抢救记录应当在诊疗活动结束后即时完成，最长不超过30分钟；普通门诊、专科门诊、专家门诊病历应当在本次诊疗活动结束后1小时内完成；互联网诊疗病历应当在诊疗结束后2小时内完成电子归档。2.住院病历：入院记录、再次/多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成；主任医师（副主任医师）首次查房记录应当于患者入院后72小时内完成。日常病程记录频次要求：病危患者应当根据病情变化随时书写，每日至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少每2日记录1次；病情稳定的普通患者至少每3日记录1次；病情稳定的慢性病康复期患者、长期住院的精神障碍患者至少每7日记录1次，且每次记录应当包含病情评估、诊疗调整及后续计划。手术相关记录：手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审核并签名确认；术后首次病程记录应当在术后即时完成，最长不超过术后2小时；术后前3日应当每日至少记录1次病程，病情不稳定者随时记录。出院记录、死亡记录应当于患者出院/死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录应当于患者死亡后7日内完成，尸检病例待病理报告出具后3日内补充完善讨论结论。（四）书写载体与身份认证要求电子病历应当使用医疗机构统一部署的电子病历系统书写，系统应当具备操作留痕、实名认证、可信时间戳固化、数据加密、异地灾备等功能，且符合国家卫生健康委发布的《电子病历系统功能规范》《电子病历基本数据集》等标准要求。医务人员登录电子病历系统应当使用实名认证的身份凭证，包括Ukey、人脸/指纹等生物识别方式，确保每一步操作均可追溯到具体操作人员。纸质病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的纸质病历应当字迹清晰、内容完整，符合长期保存要求。（五）病历修改规范电子病历的修改应当保留原始记录全貌，系统自动记录修改人、修改时间、修改理由，修改痕迹全程可追溯，严禁直接覆盖、删除原始内容。上级医务人员审核修改下级医务人员书写的病历时，应当在修改内容附近注明修改人姓名及修改日期，涉及诊疗决策的重大修改应当在病程记录中单独说明修改依据。纸质病历修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，不得采用刮、粘、涂、擦等方法掩盖或去除原始字迹。归档后的病历原则上不得修改，确因书写错误、信息遗漏需补充修改的，应当由书写人提交书面申请，说明修改理由及内容，经科室负责人审核、医疗管理部门批准后方可修改，修改痕迹永久保留，且需在病案中留存修改审批记录。（六）用语与格式要求病历书写应当使用通用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药品名称等可以使用外文。医学术语使用应当准确规范，诊断名称符合《疾病分类与代码（GB/T14396国家临床版）》要求，手术操作名称符合《手术操作分类代码（国家临床版）》要求，计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。电子病历结构化字段应当严格对应国家发布的数据集标准，非结构化文本应当表述清晰、逻辑连贯、重点突出，不得使用俚语、俗语或非规范缩写。（七）知情同意文书要求特殊检查、特殊治疗、手术、输血、临床试验、医疗美容、麻醉等需患者或其授权委托人知情同意的诊疗活动，应当由经治医师或手术医师向患者或其授权委托人充分告知诊疗目的、诊疗流程、潜在风险、替代方案、费用负担、患者权利义务等内容，待患者或其授权委托人完全理解后签署知情同意书。电子知情同意书应当使用符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，与纸质知情同意书具有同等法律效力；患者或其授权委托人无法进行电子签名的，应当打印纸质知情同意书由其手写签名后，扫描录入电子病历系统留存。患者为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应当由其法定监护人签署知情同意书；患者因病丧失意识且无法联系到近亲属的紧急救治情形，按照《中华人民共和国医师法》相关规定执行，由医疗机构负责人或者授权的负责人批准实施救治，并在病历中详细记录相关情况。二、门（急）诊病历书写规范（一）门（急）诊病历组成门（急）诊病历包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病历记录、检验报告、医学影像检查资料、知情同意书、处方留存联等资料。由医疗机构保管的电子门（急）诊病历应当将上述资料全部纳入系统统一管理，纸质门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构应当留存诊疗记录副本。（二）普通门诊病历书写要求普通门诊病历记录应当包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见、医师签名等核心要素。慢性病患者复诊记录可适当简化，但必须记录本次就诊的病情变化、诊疗调整依据、随访要求，不得仅记录“取药”“续方”等无实质内容的表述。门诊处方、检查检验申请单的内容应当与病历记录完全一致，严禁开具与病历记载病情无关的药品、检查项目或治疗措施。（三）急诊病历书写要求急诊病历记录应当精确到分钟，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、生命体征、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、抢救措施、用药情况、患者去向（留观、入院、转院、离院）、医师签名等。急诊留观患者应当书写留观病历，留观超过72小时的患者应当按照住院病历要求书写病程记录。急诊抢救记录应当详细记录抢救起止时间、抢救措施、参与抢救的医务人员姓名及专业技术职务、患者病情变化及转归等内容，因紧急救治未能即时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”标识及补记时间。（四）互联网诊疗病历书写要求互联网诊疗病历除符合门（急）诊病历基本要求外，还应当记录接诊方式（图文/电话/视频）、患者实名认证核验情况、线上诊疗适应症确认依据（复诊患者需核验既往就诊记录，首诊患者需符合互联网首诊病种范围）。互联网诊疗过程中产生的诊疗音视频资料、医患沟通记录应当至少保存3年，与电子病历系统关联存储、可随时调阅。互联网诊疗处方、检查检验申请应当符合线上诊疗相关管理规定，且与病历记载内容一致。三、住院病历书写规范（一）住院病历组成住院病历包括住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、会诊记录、转科记录、阶段小结、医患沟通记录、营养评估记录、康复评估记录、疼痛评估记录等所有与诊疗活动相关的文书资料。（二）入院记录书写要求入院记录应当包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名等内容。患者基本信息应当与身份证件、医保参保信息完全一致，不得错填、漏填身份证号、联系方式、住址等关键信息。现病史应当按照时间顺序详细记录疾病的发生、发展、外院诊疗经过及本次入院的目的，内容完整、重点突出，与主诉直接相关，不得遗漏对诊断有重要价值的阴性病史。既往史应当包括既往疾病史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史等，不得笼统记录“既往体健”而未进行相关病史询问。专科情况应当根据专科疾病特点，详细记录与疾病相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。辅助检查应当记录入院前已完成的与本次疾病相关的检查结果，注明检查时间、检查机构，重要检查结果应当附原始报告。初步诊断应当主次分明，主要诊断在前，次要诊断在后，诊断名称符合ICD-10国家临床版编码要求。入院记录由经治医师书写，进修医师、实习医师书写的，需经经治医师审核签名确认。（三）病程记录书写要求病程记录是住院病历的核心内容，应当连续、动态反映患者病情变化与诊疗全过程，内容包括患者病情演变、评估结果、诊疗措施调整依据、知情告知情况、上级医师查房意见、会诊意见、患者及家属意愿等。1.首次病程记录：应当于入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划三部分，由经治医师或值班医师书写，诊疗计划应当具体、可执行，不得笼统表述“完善相关检查、对症治疗”。2.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于入院48小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断分析、诊疗计划调整意见等；主任医师/副主任医师首次查房记录应当于入院72小时内完成，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病情的系统分析、诊断审定、治疗方案指导意见、疑难问题解决方案等。上级医师查房意见应当明确、具体，严禁仅记录“上级医师查房同意目前诊疗方案”等无实质内容的表述。3.疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持，针对诊断不明、治疗效果不佳的疑难病例开展讨论。讨论记录应当包括讨论时间、地点、参与人员姓名及职务、病例特点、各发言人核心观点、讨论结论、主持人签名，讨论结论应当明确下一步诊疗调整方案。4.会诊记录：包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊、远程会诊。会诊记录应当包括申请会诊原因、会诊时间、会诊医师姓名及专业技术职务、会诊意见、执行情况，会诊意见应当在病程记录中详细记录执行结果，未执行的应当说明具体原因。5.阶段小结：住院时间超过30天的患者，每月应当书写1次阶段小结，内容包括入院诊断、目前诊断、住院期间诊疗经过、当前病情评估、下一步诊疗计划，由经治医师书写，主治医师审核签名。6.转科与交接班记录：患者转科时，转出科室应当书写转科记录，内容包括患者基本信息、入院诊断、诊疗经过、目前病情、转科原因、转科诊断、转运注意事项，由转出科室经治医师书写、主治医师审核签名；转入科室应当在转入后24小时内完成转入记录，内容包括转入时间、转入原因、转入时病情评估、体格检查、转入诊断、诊疗计划。值班医师交接班时应当书写交接班记录，内容包括交班时患者病情、当前诊疗措施、需重点关注的风险点、接班时评估情况，由交班医师和接班医师共同签名确认。7.医患沟通记录：住院期间，经治医师应当至少每7天与患者或其授权家属沟通1次，病情变化、诊疗方案调整、发生不良事件时应当随时沟通。沟通记录应当包括沟通时间、地点、参与人员、沟通内容（病情、诊疗方案、风险、费用等）、患者或家属意见、双方签名，沟通内容应当通俗易懂，确保患者或家属充分理解。（四）手术相关病历书写要求1.术前讨论记录：二级以上手术、疑难危重手术、新开展手术、高风险手术均需开展术前讨论，由科主任主持。讨论记录应当包括讨论时间、地点、参与人员、病例特点、手术指征、手术方案、手术风险及应对措施、术前准备情况、麻醉方式选择、术后管理要点、讨论结论。2.手术安全核查记录：由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同核查，内容包括患者身份、手术部位标识、手术方式、麻醉方式、手术物品清点、标本处置、抗菌药物使用等，三方共同签名确认，缺一不可。3.手术清点记录：由巡回护士和器械护士共同完成，记录手术所用器械、敷料、特殊物品的数量，分别在术前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后进行四次清点，结果一致后方可缝合，双方签名确认。4.手术记录：由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经手术者审核签名。内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中出现的情况及处理、标本处置、出血量、输血量、患者去向等，手术经过应当详细、客观，不得遗漏关键操作步骤及术中并发症。5.术后病程记录：术后首次病程记录应当在术后即时完成，最长不超过2小时，内容包括手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、需重点观察的事项、患者生命体征等；术后前3日每日至少记录1次病程，病情不稳定者随时记录。（五）出院记录与死亡记录书写要求出院记录应当于患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、随访要求。出院医嘱应当详细具体，包括用药名称、剂量、用法、疗程、饮食指导、活动要求、复查时间及项目、异常情况处理建议等，避免笼统表述“不适随诊”。死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间（精确到分钟）、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断。死亡病例讨论记录应当在患者死亡后7日内完成，尸检病例应当在病理报告出具后3日内补充讨论结论，讨论内容应当包括诊疗过程复盘、死亡原因分析、经验教训总结、改进措施等。（六）病案首页填写要求病案首页应当由经治医师按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》要求填写，所有数据项应当完整、准确，与病历内容完全一致。主要诊断选择应当符合国家卫生健康委及医疗保障部门的相关规定，以对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；手术操作编码应当准确反映手术操作的难度与资源消耗，与手术记录内容一致。病案编码人员应当对病案首页填写质量进行审核，发现问题及时反馈经治医师修改，主治医师对最终病案首页数据质量负总责。四、病历管理规范（一）归档管理门（急）诊病历：电子门（急）诊病历应当在诊疗结束后24小时内完成归档，纸质门（急）诊病历由医疗机构保管的，应当在诊疗结束后3个工作日内归档。住院病历：患者出院后，电子病历应当在出院后7个工作日内完成所有内容的补充与审核，正式归档；纸质病历应当在出院后3个工作日内由科室提交至病案管理部门，7个工作日内完成整理、编码、归档。归档后的病历不得随意调取、修改，确因医疗、教学、科研或医保结算需要补充内容的，需按照本规范规定的修改流程执行。（二）存储管理纸质病历应当存储在符合防火、防潮、防蛀、防盗、防高温要求的专用病案库房，指定专人管理。保存期限：门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。电子病历应当采用“本地备份+异地灾备”的双备份存储模式，备份数据定期校验，确保可读取、可恢复，保存期限与纸质病历一致。电子病历系统应当具备数据加密功能，患者敏感信息（身份证号、住址、联系方式、传染病史、精神病史、生育史等）应当加密存储，访问需严格权限管控。互联网诊疗病历应当纳入医疗机构统一的电子病历系统管理，所有诊疗数据存储在医疗机构本地服务器或符合国家数据安全规定的国内云平台，严禁存储在境外服务器。（三）借阅与复制管理医疗机构应当建立病历借阅审批制度，本机构医务人员因医疗、教学、科研需要借阅病历的，应当提交书面申请，经科室负责人及病案管理部门批准后方可借阅，借阅的病历不得带出医疗机构规定区域，借阅期限不得超过7个工作日，到期应当按时归还。患者本人或其代理人、保险机构、司法机关等单位或个人申请复制病历的，应当按照《医疗机构病历管理规定》提交相关证明材料，医疗机构应当在10个工作日内提供复制服务，复制的病历应当加盖病案管理部门证明印章。涉及患者隐私的病历内容，非经法定程序不得向第三方泄露，医务人员不得擅自复制、传播患者病历信息。（四）封存管理发生医疗纠纷或其他需要封存病历的情形时，医患双方应当共同在场对病历进行封存，封存的病历可以是原件或复印件，由医疗机构保管。封存记录应当包括封存时间、地点、封存病历的类型、份数、页数、封存双方签名，启封时应当有医患双方共同在场。（五）支付方式改革衔接医疗机构应当建立病历数据与DRG/DIP付费的联动管理机制，病案编码应当准确反映患者病情严重程度、诊疗资源消耗，确保主要诊断、次要诊断、手术操作编码与医保结算要求一致。严禁通过篡改病历诊断、虚增编码、分解住院等方式套取医保基金，病案管理部门应当每月对医保结算病历进行编码质控，发现问题及时整改。五、病历质量控制（一）质控体系建设医疗机构应当建立院、科、个人三级病历质量控制体系。院级质控由医疗管理部门、病案管理部门、临床专家组成，负责全院病历质量的抽查、考核、反馈与改进；科级质控由科室主任、质控医师、质控护士组成，负责本科室病历的日常质控，出科前病历应当经科级质控合格后方可提交病案管理部门；个人质控由医务人员自行负责，病历书写完成后应当自行检查，确保内容准确、完整、符合规范要求。（二）质控核心内容1.形式质量：包括病历内容完整性、格式规范性、时限符合性、书写清晰度、签名完整性等。2.内涵质量：包括诊断依据是否充分、鉴别诊断是否合理、诊疗计划是否科学、病情评估是否到位、诊疗措施是否符合诊疗规范、知情告知是否充分、病历内容是否与实际诊疗活动一致等。3.数据质量：包括病案首页数据填写完整性、主要诊断选择正确性、手术操作编码准确性、数据逻辑一致性等。（三）质控实施方式采用“实时质控+终末质控”相结合的方式。电子病历系统应当内置实时质控规则，