（新）护理核心制度督查记录2篇

（新）护理核心制度督查记录(2篇）第一篇本次护理核心制度季度全面督查于2024年6月15日至6月20日开展，由护理部主任、质控护士长共5人组成督查组，覆盖全院12个临床护理单元、2个门诊护理单元及1个急诊护理单元，采用现场查看护理文书、随机抽查询问护士、核查急救物品管理、访谈患者及家属的方式进行，重点围绕护理分级、查对、交接班、安全管理等12项国家卫健委明确的护理核心制度落实情况展开督查，累计查阅护理记录单187份，访谈在岗护士42名，核查急救车及备用药品柜21组，发放患者满意度问卷120份，回收有效问卷116份。督查组首先梳理了各科室的核心制度落实亮点，多数科室能够将核心制度融入日常护理工作，形成了标准化的落实流程。内科一病区针对分级护理制度制定了“分级护理落实台账”，将一级护理患者的巡视时间、护理措施、患者满意度纳入台账管理，每月对台账进行自查，本月该科室一级护理患者的压疮发生率为0，优于全院平均水平；门诊输液室推行“扫码+口头”双核对模式，在静脉给药前，护士先扫描患者腕带二维码、药品二维码，再与患者核对姓名、药名、剂量，本次督查中未发现该科室有查对错误的情况，患者满意度达98%；外科病房严格落实交接班制度，制定了“床头交接班标准化清单”，明确需要交接的12项内容，包括患者的意识、生命体征、引流情况、皮肤状况等，交班护士需逐项勾选并签名，接班护士核对无误后签名，本次督查中外科病房的交接班记录完整率达100%；急诊护理单元完善了危急值报告制度的落实流程，制作了“危急值报告追踪表”，护士接到危急值报告后，需在15分钟内报告医师，填写追踪表并请医师签收，同时记录追踪医师处理情况，本次督查中急诊的危急值报告及时率达100%。但督查中也发现了多个核心制度落实不到位的问题，具体如下：一是查对制度存在漏洞，共发现3起查对不规范的情况，内科二病区有2份临时医嘱执行单，分别为呋塞米20mg静脉推注和胰岛素4U皮下注射，执行单上仅签署了护士姓名，未填写执行时间，其中呋塞米的执行时间晚于医嘱下达时间12分钟，不符合“临时医嘱需在15分钟内执行”的要求；急诊留观室有1名患者在静脉输注头孢类抗生素时，护士未进行双人核对，仅自行核对后给药，导致患者出现轻微的皮疹反应，虽未造成严重后果，但暴露出查对制度落实不严的问题；门诊换药室有3份换药记录单未核对患者的手术部位，仅按照患者口述的部位进行换药，存在安全隐患。二是交接班制度落实不规范，共发现8份不合格的交接班记录，其中急诊留观室夜间2点的交接班记录中，仅记录了“患者病情稳定”，未记录3名留观患者的引流液量、皮肤完整性、输液通路情况，床旁交接班时，值班护士仅在护士站与接班护士进行了口头交接，未到床旁查看患者，导致一名留置导尿管的患者导尿管脱落未被及时发现，次日晨交班时才被发现；内科三病区的交接班记录中，漏记了一名术后患者的引流液颜色，接班护士未发现该问题，导致患者的引流液出现异常时未被及时处理；儿科病房的夜间交接班记录存在涂改现象，未按照要求签署涂改人姓名及时间。三是护理分级制度落实不到位，共发现5份不符合分级护理要求的情况，其中有3份护理记录单中，一级护理患者的巡视记录频次不足，按照要求每1小时巡视一次，实际记录为每2小时一次，导致一名一级护理的老年患者在巡视间隙出现坠床风险，虽未发生坠床，但暴露出巡视不到位的问题；有2名患者的分级护理标识与医嘱不符，比如内科一病区的一名患者医嘱为一级护理，但病房标识为二级，导致护士对患者的巡视频次不足；手术室的术后患者交接记录中，未准确记录患者的分级护理等级，导致病房护士对患者的护理措施不到位。四是危急值报告制度落实有缺陷，共发现3起危急值报告不及时的情况，其中内科二病区有1例患者的血糖危急值（>22mmol/L）未在规定15分钟内报告医师，护士仅在护理记录单上记录，未填写危急值报告登记本，也无医师签收记录，直到患者出现昏迷时才被发现，经紧急处理后才脱离危险；急诊护理单元有1例患者的肌钙蛋白危急值（>1.5ng/ml）报告后，护士未追踪医师的处理情况，导致患者的病情未被及时关注；门诊有1例患者的心电图危急值（急性心梗）未在规定时间内报告医师，导致患者的治疗延迟。五是护理不良事件上报制度落实不到位，全院仅上报12起不良事件，其中2起是可避免的给药错误，但未开展不良事件根因分析，也未组织科室全员学习，导致类似的问题再次发生；有3起不良事件是新护士上报的，但未给予免责激励，反而受到了科室的批评，导致其他护士不敢主动上报不良事件；护理部未建立不良事件上报的反馈机制，上报的不良事件未得到及时处理和反馈。六是急救药品器械管理制度落实不严，共发现3个科室的急救车药品过期，其中外科病房的急救车中硝酸甘油片过期3天，急诊护理单元的急救车中肾上腺素注射液过期2天，内科三病区的备用药品柜中胰岛素注射液过期1天；有2个科室的急救车物品清点不及时，抢救用的呼吸机管路有灰尘，未按要求每周清洁消毒；有1个科室的急救车药品摆放混乱，未按照药品的效期进行排序，导致急救时无法快速找到所需药品。七是患者身份识别制度落实不到位，共发现2起身份识别错误的情况，其中内科二病区有1名患者在做CT检查时，核对腕带时仅核对姓名，未核对住院号及性别，导致患者被安排到错误的检查室；门诊有1名患者在输液时，护士仅呼叫患者姓名，未核对腕带，导致患者输错了液体，虽未造成严重后果，但暴露出身份识别制度落实不严的问题。针对上述问题，督查组制定了详细的整改方案，明确了整改责任人、整改时限和整改要求：一是针对查对制度的问题，要求各科室立即组织全员培训“三查七对”扫码核对流程，开展双人核对的专项考核，不合格者暂停上岗，限期7日内完成整改；门诊及检查科室需严格执行“三核对”制度，即核对姓名、住院号、性别，确保患者身份准确无误。二是针对交接班制度的问题，要求各科室立即更新床头交接班标准化清单，明确交接内容，推行床旁交接班制度，交接班时必须到床旁查看患者的情况，详细记录患者的病情、引流情况、皮肤状况等，限期7日内完成整改；护理部每周抽查交接班记录，对不合格的记录进行通报批评，并扣除当月质控分数。三是针对护理分级制度的问题，要求各科室立即排查分级护理标识，确保标识与医嘱一致，严格按照分级护理要求进行巡视，一级护理患者每1小时巡视一次，二级护理患者每2小时巡视一次，三级护理患者每3小时巡视一次，限期3日内完成整改；护理部每月抽查分级护理落实情况，将分级护理落实情况纳入科室月度质控考核。四是针对危急值报告制度的问题，要求各科室立即完善危急值报告登记本，明确报告时限、签收流程、追踪要求，护士接到危急值报告后，需在15分钟内报告医师，填写登记本并请医师签收，同时追踪医师的处理情况，限期3日内完成整改；护理部每月抽查危急值报告情况，将危急值报告及时率纳入护士月度考核。五是针对护理不良事件上报制度的问题，要求各科室立即建立不良事件根因分析机制，每月召开不良事件分析会，对上报的不良事件进行根因分析，提出改进措施；护理部要建立不良事件上报的反馈机制，对主动上报的护士给予免责激励，不追究责任，鼓励全员主动上报不良事件，限期7日内完成整改；护理部每季度组织一次不良事件培训，提高护士对不良事件上报的认知。六是针对急救药品器械管理制度的问题，要求各科室立即排查过期药品，更换后建立每周清点台账，明确清点人、清点时间、药品效期等，限期3日内完成整改；护理部每两周督查一次急救药品器械管理情况，对过期药品的科室给予通报批评，并扣除当月质控分数。七是针对患者身份识别制度的问题，要求各科室统一使用打印式腕带，严禁使用手写腕带，门诊及检查科室需严格执行“三核对”制度，即核对姓名、住院号、性别，确保患者身份准确无误，限期7日内完成整改；护理部每月抽查患者身份识别情况，将身份识别落实情况纳入科室月度质控考核。督查组要求各科室高度重视本次督查发现的问题，切实将核心制度落实到日常护理工作中，保障患者安全。各科室需在规定时限内完成整改，并将整改情况上报护理部，护理部将在7日后对整改情况进行回头看，对未按时整改的科室进行通报批评，并扣除当月质控分数。本次督查的患者满意度为92.3%，较上一季度下降了1.2个百分点，主要原因是部分科室的护理服务不到位，比如巡视不及时、沟通不到位等，各科室需加强护理服务质量，提高患者满意度。第二篇本次新入职护士护理核心制度专项督查于2024年9月10日至9月15日开展，由护理部质控组、临床资深护士长共4人组成督查组，针对全院2024年1-8月入职的18名新护士进行专项督查，采用理论考核、操作演示、现场模拟、病历查阅的方式，重点督查护理核心制度中与新护士工作密切相关的查对、交接班、给药、患者身份识别、护理不良事件上报等制度的掌握及落实情况，累计完成理论考核18人次，现场操作考核18人次，模拟场景考核12次，查阅新护士书写的护理记录单89份。督查组首先了解了新护士的带教情况，多数带教老师能够严格按照带教计划进行培训，将核心制度融入日常带教工作中。外科病房的带教老师李护士长，每周都会对新护士进行核心制度的培训和考核，培训内容包括查对制度、给药制度、患者身份识别制度等，每次培训后进行小测验，确保新护士掌握相关知识，新护士小王的理论考核得分95分，操作考核得分92分，能够熟练掌握查对制度和患者身份识别制度，在模拟场景考核中，能够准确执行“三查七对”流程，正确核对患者身份；内科病房的带教老师张护士长，制定了详细的带教计划，每周安排新护士进行交接班演练，要求新护士按照床头交接班标准化清单进行交接，新护士小李的理论考核得分90分，操作考核得分88分，能够熟练掌握交接班制度的落实流程。但也有部分带教老师未严格按照带教计划进行培训，比如儿科病房的带教老师王护士，仅在新护士入职时进行了一次核心制度培训，之后未再进行专项培训，导致新护士小张的理论考核得分仅72分，对危急值报告制度的时限要求不清楚；急诊护理单元的带教老师刘护士，未对新护士进行急救药品器械管理制度的培训，导致新护士小陈在操作急救车时，无法正确识别急救药品的效期。督查中发现的主要问题如下：一是理论知识掌握不全面，共发现5名新护士的理论考核得分低于80分，其中有3名护士对危急值报告制度的时限要求不清晰，不知道危急值报告医师后需要记录具体时间，有2名护士不清楚护理分级制度中一级护理的巡视频次；有4名护士对护理不良事件上报制度的免责政策不了解，担心上报后会受到处罚，所以未主动上报不良事件；有3名护士对患者身份识别制度的“三核对”要求不熟悉，不知道需要核对姓名、住院号、性别。二是操作流程落实有偏差，共发现4名新护士在模拟静脉给药场景中，未进行双人核对，仅自行核对后就给药，其中新护士小赵在给患者静脉输注抗生素时，未核对患者的住院号，仅核对了姓名，导致患者输错了液体，虽未造成严重后果，但暴露出查对制度落实不严的问题；有2名新护士在给患者进行口腔护理时，未核对患者身份，仅呼叫患者姓名，导致患者身份识别错误；有3名新护士在执行皮下注射时，未按照要求核对药品的效期，导致一名患者使用了过期的胰岛素注射液，虽未造成严重后果，但暴露出给药制度落实不严的问题。三是护理记录书写不规范，共发现12份护理记录单存在字迹潦草、涂改未签名的问题，有7份记录单中未记录患者的生命体征变化，比如术后患者的体温记录缺失，有5份记录单中未记录患者的引流液情况，比如一名留置引流管的患者，护理记录单中未记录引流液的颜色、量、性质；有3份记录单中存在涂改现象，未按照要求签署涂改人姓名及时间。四是交接班制度落实不到位，共发现3名新护士在轮值夜班时，未按照要求进行床头交接班，仅在护士站进行口头交接，未到床旁查看患者的情况，其中新护士小孙在交接一名术后患者时，未记录患者的引流液量，导致患者的引流液出现异常时未被及时发现；有2名新护士在交接班时，未按照床头交接班标准化清单进行交接，漏记了患者的皮肤状况、输液通路情况。五是危急值报告流程不熟悉，共发现6名新护士在模拟危急值报告场景中，未在15分钟内报告医师，其中新护士小钱接到患者血糖值23.5mmol/L的危急值报告后，仅在护理记录单上记录了“患者血糖高”，未立即报告医师，也未填写危急值报告登记本，直到1小时后接班护士发现该记录才提醒她，此时医师已经在查房，才补签了危急值报告的签收记录，不符合“危急值报告需在15分钟内完成并登记”的要求；有3名新护士未追踪医师的处理情况，接到危急值报告后，仅报告医师，未记录医师的处理措施，导致患者的病情未被及时关注。六是护理不良事件上报的认知不足，共发现4名新护士不知道主动上报不良事件可以免责，担心上报后会受到科室的批评或处罚，所以未上报轻微的不良事件，比如输液时的轻微渗液、给药时的轻微延迟；有2名新护士上报了不良事件，但未得到科室的反馈，所以对不良事件上报制度的认知不足。七是核心制度的实际应用能力不足，共发现5名新护士在模拟患者坠床的场景中，不知道如何按照护理不良事件上报流程进行处理，不清楚需要填写哪些表格，也不知道如何进行后续的护理措施；有3名新护士在模拟急救场景中，不知道如何执行给药制度，未按照要求进行双人核对，导致急救时出现给药错误；有2名新护士在模拟患者身份识别场景中，不知道如何使用腕带进行核对，仅呼叫患者姓名，导致患者身份识别错误。针对上述问题，督查组制定了详细的整改方案，明确了整改责任人、整改时限和整改要求：一是针对理论知识薄弱的新护士，安排资深护士长进行一对一辅导，每周开展1次核心制度专题培训，培训内容包括危急值报告制度、护理分级制度、给药制度、患者身份识别制度等，每次培训后进行小测验，确保新护士掌握相关知识，限期2周内完成整改；对理论考核得分低于80分的新护士，安排每周2次的辅导，直到考核合格为止。二是针对操作流程偏差的问题，组织新护士开展“查对流程强化演练”，每天下午进行30分钟的操作练习，由带教老师进行现场点评，纠正操作中的错误，比如在静脉给药时，必须由两名护士共同核对药品、患者信息，核对无误后才能执行，限期1周内完成整改；对操作考核不合格的新护士，暂停独立上岗，直到考核合格为止。三是针对护理记录书写不规范的问题，发放护理记录书写规范手册，每周开展1次护理记录书写培训，由护理部的文书质控护士进行讲解，重点讲解护理记录的书写要求、涂改规范、生命体征记录要求等，限期1周内完成整改；每月抽查新护士的护理记录单，对不合格的记录单进行反馈并整改，将护理记录书写质量纳入新护士月度考核。四是针对交接班制度落实不到位的问题，制定新护士交接班标准化流程，要求新护士在交接班时必须进行床旁交接，详细记录患者的病情、引流情况、皮肤状况等，由带教老师进行监督，限期1周内完成整改；带教老师需每周对新护士的交接班情况进行考核，考核不合格的新护士需重新学习交接班制度。五是针对危急值报告流程不熟悉的问题，组织