外科院感工作计划

外科院感工作计划20XX年度外科系统医院感染防控工作围绕“精准管控全程覆盖、降低感染发生率、保障医患双向安全”核心目标，严格落实《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》《手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等国家规范要求，结合上一年度我院外科片区院感监测数据，针对暴露的Ⅰ类清洁切口手术部位感染率超出预警值（上年度我院Ⅰ类切口感染率0.78%，超出国家要求0.5%的控制目标）、多重耐药菌隔离措施落实率仅83%、手卫生依从率87%未达95%要求、侵入性操作相关感染防控存在疏漏等问题，从组织责任、培训考核、监测预警、全流程管控、应急处置、持续改进六个方面明确本年度具体工作安排如下。首先健全外科片区三级院感防控网络，明确层级责任，一级为外科片区总负责人，由外科大主任担任，设片区专职感控医师、感控护士各1名，由具备3年以上院感防控经验、经院感管理科培训考核合格的人员担任，主要负责统筹整个外科片区院感防控工作，每月组织一次片区院感工作例会，梳理各科室存在的问题，对接院感管理科落实整改要求，每季度组织一次片区交叉检查，通报防控质量；二级为各外科科室（含普外科、骨科、神经外科、泌尿外科、心胸外科、血管外科、小儿外科），明确科主任、护士长为本科室院感防控第一责任人，每个科室设置兼职感控医师、感控护士各1名，感控医师负责院感病例排查上报、感染风险评估、组织科室内部培训，感控护士负责落实日常防控措施督导、手卫生设施维护、环境消毒质量核查、隔离措施落实，要求兼职感控人员每周开展至少1次科内全面自查，建立院感防控台账，每周五将本周自查情况、院感病例上报情况上报片区感控专员，科主任每月组织至少1次科内院感专题讨论会，对本科室当月发生的每一例院感病例进行个案分析，查找防控漏洞，明确改进方向；三级为各医疗组、护理组，由医疗组长、护理组长负责本组日常院感防控落实，督促本组医务人员严格执行各项规范，每日查房排查感染风险，及时上报异常情况。建立责任绑定与追究机制，将院感防控质量纳入科室绩效考核、个人职称评审、评优评先指标，对发生瞒报漏报院感病例、落实防控措施不到位导致院感扩散、发生重大院感暴发事件的，扣除科室当月10%的绩效，对直接责任人扣罚当月绩效，取消年度评优资格，情节严重的按相关规定追究责任。本年度外科片区院感防控具体目标设定为：Ⅰ类清洁切口手术部位感染率控制在0.5%以下，整体外科相关医院感染发生率控制在2%以下，多重耐药菌隔离措施落实率达到100%，医务人员手卫生依从率达到95%以上，院感病例漏报率控制在2%以下，侵入性操作相关感染发生率较上年度下降15%以上，不发生5例以上的院感暴发事件，不发生因院感防控失误导致的重大医疗安全事件。针对外科不同岗位人员，制定差异化培训计划，确保培训覆盖所有人员，无遗漏。首先是新入职、新入科人员岗前培训，所有新入外科的执业医师、规培生、进修生、实习生、护士、工勤人员，入科第一周必须完成不少于8学时的院感岗前培训，培训内容包括手卫生规范、外科手消毒操作流程、无菌技术原则、多重耐药菌防控要点、职业暴露处置流程、医疗废物分类处置要求，培训结束后进行理论+实操考核，考核满分100分，80分以上为合格，不合格者重新培训补考，仍不合格的不得上岗，今年度计划每季度组织一次新入科人员统一考核，由片区感控专员负责命题监考。然后是在职医务人员定期专项培训，每季度开展1次全片区集中专项培训，第一季度培训主题为《新版手术部位感染预防与控制指南解读》，重点讲解术前准备、术中管理、术后护理各环节的最新防控要求，纠正以往不规范操作；第二季度培训主题为《外科常见多重耐药菌感染防控与抗菌药物合理使用》，重点讲解隔离措施落实、预防用药规范、耐药菌传播阻断要点；第三季度培训主题为《侵入性操作相关感染防控》，针对中心静脉导管、导尿管、腹腔引流管、气管插管等常见侵入性操作的感染防控要点进行培训；第四季度培训主题为《院感暴发应急处置与职业安全防护》，重点讲解暴发报告流程、应急处置分工、锐器伤处置要点。每半年组织一次实操技能考核，考核内容包括外科手消毒、穿脱隔离衣、环境物表消毒配置，现场操作评分，考核不合格的暂停执业，进行一周离岗培训，重新考核合格后方可返岗。针对工勤人员（保洁员、转运工、配餐员），每月开展1次1小时的针对性培训，重点讲解环境清洁消毒方法、高频接触物表消毒要求、医疗废物收集转运规范、手卫生要点，因为工勤人员是多重耐药菌交叉传播的重要环节，以往存在清洁消毒不到位、不按要求手卫生的问题，本年度将严格落实工勤人员培训考核，每次培训后进行现场提问，考核不合格的调换岗位。此外，利用碎片化时间开展日常培训，坚持晨交班抽问制度，每日晨交班抽问1名医务人员1个院感知识点，强化记忆，每周在外科片区工作群推送1篇院感防控最新研究进展或规范解读，每两个月邀请院感管理科专家到片区开展一次现场带教，针对各科室存在的具体问题进行指导。建立“常规监测+目标性监测+主动筛查”结合的监测体系，做到早发现、早预警、早处置。首先落实常规院感病例监测，要求各科室感控医师每周对所有在院患者进行一次院感病例排查，发现疑似院感病例立即请院感管理科会诊，确诊后24小时内在院感监测系统上报，严禁漏报瞒报，片区感控专员每月核对各科室上报数据，统计漏报率，每发现1例漏报扣罚科室绩效50元，纳入考核。然后开展重点目标性监测，本年度将手术部位感染作为核心监测目标，对所有择期手术患者开展从术前到术后的全程追踪随访，无植入物手术随访30天，有植入物手术随访1年，详细记录患者手术风险分级、术前准备情况、抗菌药物使用情况、手术时长、术后感染发生情况，每月统计不同科室、不同风险分级、不同手术医师的手术部位感染率，在片区例会上公布，对连续两个月感染率超出预警值的科室或医师，暂停其手术资格，开展个案调查，查找原因，整改合格后方可恢复手术。其次开展侵入性操作相关感染监测，对所有留置中心静脉导管、导尿管、气管插管超过48小时的患者，每日评估感染风险，统计CRBSI、CAUTI、VAP发生率，每月对比全院平均水平，对超出平均水平的科室要求限期整改。然后开展多重耐药菌监测，建立检验科快速通报机制，检验科检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等重点多重耐药菌后，1小时内通过医院信息系统推送预警信息，同时电话通知临床科室感控护士，临床科室必须在24小时内落实隔离措施，感控专员每日核查隔离落实情况，每月统计多重耐药菌检出率、隔离措施落实率，对落实不到位的立即整改。此外，对高危人群开展主动筛查，对术前住院时间超过3天、近期有抗菌药物使用史、转入ICU超过48小时转回外科病房的患者，入院时常规开展鼻前庭MRSA筛查，对阳性患者提前落实隔离措施，预防隐性传播。建立院感暴发预警机制，明确同一科室7天内出现2例以上同源性院感病例、或者5例以上疑似院感病例即触发预警，科室感控人员立即上报片区感控专员和院感管理科，不得瞒报。针对外科手术患者术前、术中、术后全流程，梳理风险点，明确防控标准。首先术前环节管控：一是规范手术皮肤准备，明确除非毛发影响手术操作，不常规去除手术区域毛发，必须去除毛发的，使用一次性钝头剪毛器，在术前2小时内操作，严禁提前1天剃毛，避免剃毛导致的皮肤微小损伤、细菌定植，降低感染风险，感控护士术前核查皮肤准备情况，不符合要求的重新准备。二是规范术前抗菌药物预防使用，严格落实预防用药指征，Ⅰ类切口手术仅在手术时间超过3小时、手术范围大、出血量超过1500ml、植入人工假体、患者年龄超过70岁合并糖尿病或免疫功能低下时使用预防用药，预防用药时机为术前30分钟至1小时静脉给药，手术时间超过3小时或出血量超过1500ml术中追加一次，Ⅰ类切口术后预防用药不超过24小时，Ⅱ类切口不超过48小时，需要延长用药时间的必须经科主任签字，上报院感管理科备案，每月抽查各科室预防用药情况，合格率要求达到95%以上，不合格的通报批评。三是加强术前基础疾病管控，要求术前常规评估患者血糖、白蛋白水平，糖尿病患者术前空腹血糖控制在7.8mmol/L以下，最低不低于3.9mmol/L，低蛋白血症患者术前纠正白蛋白到30g/L以上，改善患者营养状态，提高抗感染能力。然后是术中环节管控：一是严格落实无菌技术操作，所有手术人员严格执行外科手消毒规范，按要求刷手或使用免洗外科手消，消毒范围符合手术要求，无菌铺巾一旦浸湿立即更换，手术过程中不擅自扩大无菌区域，参观手术人员每台手术不超过3人，参观人员距离手术区域不少于30cm，不得随意在手术间走动，不得接触无菌器械。二是规范手术器械与环境管理，手术间术前30分钟开启空气消毒，连台手术之间必须对手术台、器械台、物表进行擦拭消毒，重新进行空气消毒，所有手术器械严格落实“清洗-消毒-灭菌”流程，腔镜器械单独清洗消毒，每批次进行生物监测，不合格的严禁使用，一次性手术器械严禁重复使用，使用后按医疗废物规范处置。三是落实术中体温管理，手术时间超过2小时的患者常规使用保温毯，维持患者核心体温在36℃以上，避免低体温导致的凝血功能障碍、免疫力下降，降低手术部位感染风险。四是规范切口处理，推荐用温生理盐水冲洗切口，不推荐常规使用抗菌药物冲洗切口，减少耐药菌产生，关闭切口前常规更换手套、器械，减少污染。然后是术后环节管控：一是规范引流管管理，严格掌握引流管放置指征，尽早拔除不必要的引流管，预防性引流一般在术后24小时内拔除，腹腔引流管尽早拔除，带管期间保持引流系统密闭，引流袋位置低于引流口平面，避免逆行感染，每周更换引流袋，引流液渗漏时及时更换，严格落实无菌操作。二是规范切口护理，定期更换切口敷料，保持敷料干燥清洁，渗液渗血较多时及时更换，换药前严格落实手卫生，遵守无菌操作原则，避免交叉污染。三是落实病房环境清洁消毒，明确病房高频接触物表包括床栏、床头桌、输液架、门把手、监护仪按钮、呼叫器等，要求每日至少消毒2次，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭，遇污染时随时消毒，每月对病房空气、物表、手进行菌落监测，菌落数符合规范要求，不合格的重新消毒，查找原因整改。四是严格落实手卫生，要求所有诊疗操作前后、接触患者前后、接触患者周围环境后、接触无菌物品和清洁伤口前必须落实手卫生，各科室在每床旁、护士站、医生办公室、换药车都配备快速手消毒剂，感控护士每日检查补充，严禁出现空瓶，感控专员每月抽查手卫生依从率，对依从率低于95%的科室，要求分析原因，制定改进措施，限期整改。首先强化多重耐药菌感染防控，对检出多重耐药菌的患者，立即落实接触隔离措施，首选单间隔离，没有单间条件的将同一种多重耐药菌感染患者安置在同一房间，严禁将多重耐药菌感染患者与留置导管、气管切开、免疫功能低下的患者安置在同一房间，床头张贴明确的接触隔离标识，医务人员接触患者血液、体液、分泌物时必须戴手套，接触患者周围环境时必须穿隔离衣，诊疗器械专人专用，不能专用的使用后采用高水平消毒，患者出院、转院或死亡后立即开展终末消毒，对床单元、所有物品进行彻底消毒，隔离措施解除必须连续两次培养阴性方可解除。然后是高危患者防控，对老年患者、糖尿病患者、免疫功能低下患者、肿瘤手术患者、植入人工假体的患者，术前进行感染风险分层评估，高风险患者术前提前干预，控制基础疾病，术后增加感染监测频次，尽早拔除侵入性管道，减少感染风险。然后是医务人员职业安全防护，要求所有医务人员进行侵入性操作时严格遵守操作规范，避免锐器伤，使用后的锐器立即放入利器盒，严禁回套针帽，发生锐器伤后立即按照流程从近心端向远心端挤血，用流动水冲洗，碘伏消毒，立即上报院感管理科，根据暴露源情况进行预防性用药，定期随访，建立职业暴露台账，对每一例职业暴露都进行原因分析，完善防控措施，每年组织一次医务人员血源性传染病筛查，落实职业健康保障。然后是医疗废物管理，严格落实分类收集要求，损伤性废物放入利器盒，满3/4即封闭转运，感染性废物用双层黄色医疗废物袋封装，交接登记完整，严禁医疗废物泄漏、流失，暂存点每日消毒，避免医疗废物导致的环境污染和交叉感染。建立外科片区与相关职能科室的常态化协作机制，与检验科协作落实多重耐药菌快速预警通报，保障病原学检测结果及时反馈；与消毒供应中心协作建立外科手术器械消毒灭菌质量追溯体系，每批次器械消毒信息可查询，发现不合格器械及时召回；与手术室协作每月开展一次手术区域院感防控联合检查，共同梳理手术过程中的防控漏洞，落实整改；与后勤保障处协作，保障手消毒剂、消毒用品、隔离防护用品的充足供应，定期对保洁工作质量进行督导考核。制定外科片区院感暴发应急预案，明确暴发报告流程、人员分工、处置措施，每半年组织一次院感暴发应急处置演练，提升片区医务人员的应急处置能力，一旦发生院感暴发，立即启动应急预案，隔离所有感染患者，暂停相关区域的手术操作，开展流行病学调查，查找感染源和传播途径，对环境进行彻底终末消毒，及时控制疫情，避免疫情扩散，同时按要求上报上级卫生行政部门，不得瞒报迟报。建立“每周自查、每季度片区检查、每年全院抽查”的三级考核机制，考核内容包括手卫生依从率、院感病例上报准确率、隔离措施落实率、抗菌药物预防使用合格率、环境物表消毒合格率，考核结果每月公示，与科室绩效挂钩，对考核排名第一的科室给予500元的绩效奖励，对排名末位的科室扣罚500元绩效，连续两次排名末位的约谈科主任。每季度组织