颅脑外伤前颅底骨折致脑脊液鼻漏的临床诊疗与查房要点

PAGE颅脑外伤前颅底骨折致脑脊液鼻漏的临床诊疗与查房要点病历资料患者男性，20岁，因骑摩托车发生交通事故致头部外伤2小时急诊入院。伤后曾短暂意识不清，约10分钟后自行清醒，自觉头痛明显，鼻腔流出淡红色液体，间断呕吐一次。家属代诉患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：神志清楚，格拉斯哥昏迷评分15分。双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏。双眼眶周可见皮下淤血，呈典型的“熊猫眼”样外观，以右侧为重。嗅觉检查提示嗅觉明显减退。鼻腔检查见右前鼻孔持续有清亮液体流出，低头位时漏液增多。四肢肌力正常，未见明显病理征。辅助检查头颅CT平扫显示：双侧额叶可见小片状脑挫裂伤低密度影，左额部硬膜外血肿约10毫升，前颅窝底多发骨折线累及筛板及额窦后壁，额窦、筛窦内可见积血及气液平。胸部及脊柱CT未见明显异常。诊疗经过入院后立即嘱患者绝对卧床，取头高20°～30°半坐位，卧向患侧，避免擤鼻、屏气及用力排便，保持大便通畅。鼻腔漏出液送检，结果显示葡萄糖浓度4.2毫摩尔每升，同期空腹血糖7.1毫摩尔每升，两者比值约0.59，结合伤后鼻腔持续流液，确诊为外伤性脑脊液鼻漏。随即静脉滴注头孢曲松预防颅内感染，并予甘露醇适度脱水，观察期间患者未再呕吐。经上述非手术治疗2周，漏液量虽有减少但始终未能完全停止。伤后第14天行腰大池持续引流术，每日引流量控制在200～300毫升，引流袋入口高于外耳道平面10～20厘米。持续引流7天后鼻腔漏液完全停止，夹管观察2天无再漏，复查头颅CT示额窦积液吸收，遂拔除引流管，患者痊愈出院，嘱门诊随访。病例分析（一）诊断要点本例的诊断依据较为典型：有明确的头部外伤史，查体发现眶周“熊猫眼”征及嗅觉减退，提示前颅窝底骨折；鼻腔持续流出清亮液体，低头位时加重；最关键的是漏出液葡萄糖定性试验阳性。漏出液葡萄糖浓度大于1.7毫摩尔每升，或与血清葡萄糖的比值在0.50～0.67之间，在排除其他影响因素后可确诊为脑脊液鼻漏。临床上脑脊液鼻漏超过24小时即有并发脑膜炎的可能，隐匿性脑脊液漏甚至可致脑膜炎反复发作，因此早期识别、及时干预至关重要。（二）解剖与漏口定位前颅窝底骨质菲薄，筛板、额窦后壁及蝶窦顶壁与鼻腔关系密切，骨折时硬脑膜常被撕裂形成漏口。本例骨折线累及筛板及额窦，属典型的额窦、筛窦来源漏口。漏口准确定位是手术成败的关键，常用方法包括鼻内镜检查、颅底三维CT重建、CT脑池造影、MRI水成像以及鼻内荧光素染色检查，可根据情况联合使用、互为印证。（三）鉴别诊断需与普通鼻炎分泌物、上呼吸道感染后的鼻腔分泌物相鉴别，此类液体葡萄糖定性试验阴性；亦需与筛窦囊肿破裂、脑膜膨出伴渗漏等少见情况鉴别，结合影像学检查及病史不难区分。若漏液混有血液，应注意与鼻出血鉴别，观察漏液性质及低头位变化可资判断。治疗与手术决策（一）非手术治疗外伤性脑脊液鼻漏均应先试行非手术治疗，疗程一般2～4周。措施包括：绝对卧床，头高20°～30°半坐位、卧向患侧，使脑组织沉落覆盖漏口促进自然愈合；保持鼻腔洁净，及时擦净漏出液，切忌填塞鼻腔；预防颅内压增高，防止感冒，避免屏气、擤鼻、咳嗽、便秘等增加颅内压的动作；预防性应用抗生素。颅底骨折继发的颅内感染以革兰阴性菌多见，临床多以头孢菌素类抗生素为主。（二）腰大池持续引流腰大池持续引流通过分流脑脊液、降低颅内压，为硬膜破口修复创造条件。置管后注意控制引流速度，每日引流量控制在200～300毫升，引流袋入口高于外耳道平面10～20厘米；保持引流通畅，堵塞时可少量生理盐水冲洗；严格无菌操作，置管一般不超过7天，拔管后仍需严密观察有无漏液再发。（三）手术指征与术式选择非手术治疗4周以上漏液不能自行愈合，或反复并发颅内感染，或愈合后再次复发者，应考虑手术修补。急诊手术适应证包括：前颅窝底粉碎性骨折且漏液较多者；鼻腔内有脑组织块流出者；漏液伴张力性气颅或颅内广泛积气者；穿透性颅底骨折。术中应对颅底所有骨折区逐一搜寻漏口，硬膜修补采用硬膜内外联合修补。术式方面：开颅修补术可直视下修补漏口、同时处理其他颅内病变，但创伤较大，术后嗅觉多受影响，多漏口易遗漏；内镜下鼻内入路是筛窦、蝶窦来源脑脊液鼻漏的首选术式，微创、恢复快，难点在于术中漏口确定；鼻外入路手术野较大但影响面容，目前已逐渐被鼻内入路取代。查房讨论要点查房时应着重向年轻医师强调以下几点：其一，遇颅脑外伤患者务必检查有无鼻腔流血性液体及眶周淤血，警惕前颅底骨折，本例“熊猫眼”征即是床旁第一时间发现的关键线索；其二，漏出液葡萄糖定性检查是确诊脑脊液鼻漏的简单可靠手段，留取标本应及时；其三，脑脊液鼻漏超过24小时即有脑膜炎风险，预防性抗生素必须及时、足量、足程；其四，腰大池引流期间严禁引流过快，以免诱发低颅压及张力性气颅；其五，非手术4周不愈或反复感染者应果断转手术修补，不可无限期观望。注意事项与常见误区一是切勿用棉球填塞鼻腔止血或止漏，填塞可致脑脊液逆流、细菌滋生，反而增加感染风险；二是甘露醇等脱水药应根据颅内压情况适度使用，过度脱水不利于漏口愈合；三是漏液停止不等于漏口愈合，拔管及出院前应反复验证，出院后仍需避免增加颅压的动作；四是老年患者及长期大量吸烟者漏口愈合常较慢，疗程宜适当放宽。经验与体会本例的成功救治表明，前颅底骨折并脑脊液鼻漏的处理应当“先内后外、阶梯推进”：