重型颅脑损伤急性硬膜下血肿并脑疝的急诊手术与重症监护管理

PAGE重型颅脑损伤急性硬膜下血肿并脑疝的急诊手术与重症监护管理病历资料患者女性，57岁，因车祸致头部外伤3小时急诊入院。伤后持续昏迷，反复呕吐，由急救车直接送入。患者既往体健，无高血压、糖尿病病史，无长期服用抗凝药物史。入院查体：中度昏迷，格拉斯哥昏迷评分8分（睁眼反应1分、语言反应2分、运动反应5分）。右侧瞳孔散大，直径约5毫米，对光反应消失；左侧瞳孔直径约3毫米，对光反应迟钝。右侧额颞顶部头皮挫伤肿胀，右侧肢体肌力0级，左侧肢体可见防御性动作。双侧Babinski征阳性。经口气管插管辅助通气。头颅CT显示：右侧额颞顶部颅骨内板下新月形高密度影，最厚处约1.2厘米；右侧额颞顶叶多发脑挫裂伤，脑沟消失；中线结构明显左移，环池受压消失。胸部及腹部CT未见明显外伤改变。诊疗经过患者入院时已呈脑疝表现，急诊行标准外伤大骨瓣开颅术（骨窗12厘米×15厘米）。术中见硬膜下大量血凝块及新鲜血液，总量约60毫升，予以清除；吸除挫伤坏死脑组织，冲洗、止血后行去骨瓣减压，硬脑膜减张缝合。术后转入神经重症监护室。重症监护期间给予：气管插管机械通气，维持血氧饱和度在95%以上；亚低温治疗，体温控制在32～35摄氏度；甘露醇联合呋塞米脱水降颅压，间断输注人血白蛋白提高胶体渗透压；尼莫地平防治脑血管痉挛；预防性抗癫痫治疗；抗生素防治感染；肠内营养支持及维持内环境稳定。术后第3天患者右侧瞳孔回缩至3毫米，对光反应恢复；第5天可自主睁眼；第8天格拉斯哥昏迷评分升至10分，顺利脱离呼吸机；术后2周转回普通病房继续康复治疗。病例分析（一）意识评估意识障碍程度按临床表现可分为四级：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）、去大脑强直。格拉斯哥昏迷评分是目前应用最广的意识评估工具：睁眼反应分四级——自动睁眼4分、呼唤睁眼3分、刺痛睁眼2分、不睁眼1分；语言反应分五级——回答正确5分、回答错误4分、语无伦次3分、只能发声2分、不能发声1分；运动反应分六级——遵嘱运动6分、刺痛定位5分、刺痛躲避4分、刺痛屈曲3分、刺痛伸直2分、无反应1分。总分12～14分为轻型，9～11分为中型，8分及以下为昏迷。气管插管或失语者语言评分可记T或C、D，运动反应左右两侧分别评估取高分。本例患者睁眼1分、语言2分、运动5分，总分8分，属昏迷范畴，结合瞳孔变化提示脑疝形成。（二）临床分型按意识障碍时间及程度，急性硬膜下血肿可分为：轻型，意识障碍不超过30分钟；中型，意识障碍不超过12小时；重型，意识障碍超过12小时；特重型，持续深昏迷、去大脑强直或晚期脑疝形成。本例患者伤后持续昏迷超过3小时并呈脑疝表现，属重型偏特重型。（三）出血机制与影像特征急性硬膜下血肿多因脑表面桥静脉撕裂出血，亦可源于皮质血管破裂，血液沿脑表面扩展，CT典型表现为颅骨内板下新月形高密度影，常伴脑挫裂伤及明显占位效应。本例CT呈典型新月形高密度影，与梭形的硬膜外血肿形态不同，是鉴别两类血肿的关键影像依据。急诊处理与手术决策急性硬膜下血肿合并脑疝是神经外科急症中的急症。判断要点包括：血肿厚度大于5毫米且占位效应明显者，应急诊开颅清除血肿；广泛脑挫裂伤坏死组织应一并吸除；脑肿胀明显、术后颅内压预计难以控制者行去骨瓣减压。本例患者血肿厚12毫米、环池消失、瞳孔散大，脑疝征象明确，手术刻不容缓。术中采用标准外伤大骨瓣减压，既彻底清除血肿，又为术后脑肿胀预留空间，是处理此类病例的规范术式。围手术期综合治疗重型颅脑损伤的救治是“手术+重症管理”的系统工程。围手术期综合治疗包括：保持呼吸道通畅，舌后坠严重者气管插管或气管切开；持续吸氧，避免低氧血症；防治脑水肿——平卧或床头抬高30°，甘露醇脱水、呋塞米利尿、人血白蛋白提高胶体渗透压；亚低温治疗，降温冰毯维持体温32～35摄氏度；肾上腺皮质激素；能量支持；钙通道阻滞药尼莫地平；神经营养药物；对症治疗——抗癫痫、镇静镇痛等；严密观察病情，重症患者入ICU监测生命体征及颅内压。甘露醇应用须注意：血浆渗透压超过320毫摩尔每升及低血容量时禁用，颅内压低于20毫米汞柱不应常规使用。查房讨论要点围绕本例，查房应着重讨论：其一，格拉斯哥昏迷评分的动态变化比单次分值更有意义，评分的下降往往先于瞳孔改变；其二，瞳孔不等大是脑疝的警报，一侧瞳孔散大提示同侧小脑幕切迹疝，双侧瞳孔散大提示晚期脑疝；其三，术后气道管理与呼吸支持是防低氧血症的关键，低氧血症可显著加重继发性脑损伤；其四，亚低温治疗的护理要点包括寒战控制、电解质监测及复温管理；其五，重型患者伤后7天内应预防性抗癫痫，若出现发作则需长期用药并复查脑电图。注意事项与常见误区一是将术后昏迷简单归因于原发伤情而忽视复查CT，迟发性血肿及外伤性脑梗死均可导致意识恶化，动态影像复查必不可少；二是脱水剂使用不当，甘露醇过量可致血液浓缩、脑灌注下降，应与呋塞米、白蛋白联合使用并监测渗透压；三是忽视全身并发症，重型患者易并发肺部感染、消化道出血、电解质紊乱、深静脉血栓，需多系统同步管理；四是康复介入过晚，病情稳定后应尽早开展肢体、语言及认知功能康复训练。经验与体会本例救治的成功