血液透析室多重耐药菌管控制度

血液透析室多重耐药菌管控制度1总则1.1目的：规范血液透析室多重耐药菌（MDRO）感染预防与控制工作，降低多重耐药菌交叉感染风险，保障透析患者及医务人员安全。

1.2适用范围：血液透析室全体医护人员、保洁、工勤、进修实习人员，所有透析患者、陪护及进入透析区域人员。

1.3多重耐药菌范围：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）等。

1.4管理原则：早发现、早隔离、早干预；严格手卫生、环境清洁消毒、规范医疗废物管理。2监测与筛查2.1主动筛查新入院/首次透析患者：有感染高危因素（既往MDRO感染史、反复住院、留置导管、免疫力低下、近期抗生素使用史），在开始透析前送检标本筛查。长期透析患者：出现发热、导管相关感染、皮肤软组织感染、肺部感染、腹泻等感染征象时，立即采集标本做细菌培养+药敏。

2.2被动监测：检验科检出多重耐药菌后，第一时间电话+书面危急值通知血透室，科室登记MDRO病例台账。

2.3病例登记：建立《多重耐药菌患者管理登记本》，内容包含：姓名、病案号、透析号、诊断、耐药菌种类、检出日期、隔离起止时间、接触人员、消毒落实情况、转归。

2.4随访：MDRO患者复查培养连续2次阴性（间隔≥24h），无感染症状，经院感科评估后可解除隔离。3隔离管理（接触隔离）3.1分区安置优先安排独立隔离透析间；无独立房间时，设置隔离透析单元，专人专用透析机，标识醒目。MDRO患者固定班次，安排在当日透析班次最后进行透析，透析结束后开展终末消毒。隔离单元设置蓝色接触隔离标识，禁止与非MDRO患者共用物品、治疗车。多重耐药菌感染/定植患者禁止到普通透析区等候、更衣。

3.2人员防护医务人员进入隔离单元：手卫生，戴一次性手套、一次性隔离衣；操作时加戴口罩，必要时护目镜。隔离衣、手套为一次性使用，离开隔离单元前必须脱卸，脱卸后立即手卫生。保洁人员分区作业，隔离单元保洁用品（抹布、水桶、地拖）专用，标识区分，不得跨区域使用。

3.3患者及陪护管理告知患者及家属MDRO感染风险、隔离要求，指导手卫生。陪护人员进入隔离区域同样落实防护；减少不必要陪护。患者外出检查（非透析）：提前告知接收科室MDRO信息，做好转运防护。4手卫生管理4.1透析单元床旁配备速干手消液，保证随时可用。

4.2严格执行手卫生时机：接触患者前；清洁/无菌操作前；接触患者体液、分泌物后；接触患者后；接触患者周围环境、物品后。

4.3禁止戴手套替代手卫生；手套破损立即更换并手卫生。5环境、设备与物品消毒5.1透析机：每次透析结束，按照透析机说明书对机器面板、操作屏、管路接口、血压袖带进行擦拭消毒；MDRO患者透析后增加终末消毒。

5.2高频接触表面：床栏、治疗台面、门把手、呼叫铃、鼠标键盘，每班擦拭；MDRO单元每透析1人次后立即消毒。

5.3物品管理：血压袖带、止血带、换药盘等尽量一次性；复用物品专人专用，使用后高水平消毒。

5.4地面：隔离单元地面在透析结束后消毒；如有血液、体液污染，立即按渗漏流程处置。

5.5清洁工具：分区专用，使用后浸泡消毒，悬挂干燥存放。6医疗废物与体液污染处置6.1MDRO患者产生的感染性废物按规范双层黄色医疗废物袋封装，标识清楚，密闭转运。

6.2发生血液、体液喷溅污染：立即戴手套，一次性吸水材料覆盖，使用含氯消毒剂由内向外擦拭，作用规定时间后清理；污染物品按感染性废物处置。7抗菌药物管理7.1严格落实抗菌药物分级管理，根据细菌培养+药敏结果选用抗生素，严禁经验性滥用。

7.2动态评估疗效，尽早降阶梯治疗，缩短用药疗程，减少耐药产生。

7.3定期配合药学部、院感科开展抗菌药物使用点评。8医务人员培训与职业防护8.1定期开展MDRO相关培训：识别、隔离、手卫生、消毒、职业暴露处置。新入职人员岗前培训合格方可上岗。

8.2发生职业暴露（针刺、黏膜污染）：立即启动职业暴露处置流程，局部处理、上报、评估、预防性用药、随访。9质量持续改进9.1科室院感小组每月督查MDRO管控落实情况，记录问题。

9.2监测指标：MDRO检出率、接触隔离执行率、手卫生依从率、环境消毒合格率。

9.3发生MDRO聚集苗头（短时间≥2例同源MDRO），立即上报院感科，启动暴发调查，暂停普通患者透析，强化