中国甲状腺结节诊治指南（2024修订版）

中国甲状腺结节诊治指南（2024修订版）第一章概述与背景甲状腺结节是内分泌系统最常见的疾病之一，随着高分辨率超声检查的普及，其检出率显著增高。本指南旨在为临床医生提供基于最新循证医学证据的甲状腺结节评估、诊断、治疗及随访的规范化建议。本次修订基于近年来国内外临床研究进展，尤其是分子诊断技术的应用、主动监测理念的深化以及微创治疗技术的发展，对部分内容进行了更新与细化，以期更精准地指导临床实践，平衡诊疗获益与风险，优化医疗资源配置。第二章流行病学与危险因素甲状腺结节的患病率受检查方法、年龄、性别、地理环境和碘营养状况等多种因素影响。在高分辨率超声筛查下，一般人群中的检出率可达20%至76%。其中，女性患病率显著高于男性，且随年龄增长而升高。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性比例约占5%至15%。明确的危险因素包括：头颈部放射线暴露史，尤其是在儿童期；甲状腺癌家族史，特别是髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型；某些遗传综合征，如家族性腺瘤性息肉病、Cowden综合征等。此外，碘摄入过量或不足可能影响结节的发生与发展，但其与甲状腺癌风险的确切关系尚存争议。第三章临床表现与体格检查多数甲状腺结节患者无明显临床症状，常在体检或因其他疾病行颈部影像学检查时偶然发现。当结节较大或生长迅速时，可能出现颈部前方肿块、颈部压迫感、吞咽不适、呼吸困难或声音嘶哑等症状。后者常提示喉返神经可能受累。极少数功能性结节可导致甲状腺毒症表现。体格检查时，应嘱患者取坐位，头稍后仰，充分暴露颈部。检查者站在患者前方，通过视诊观察颈部是否对称、有无局部隆起。触诊时，应使用指尖从胸骨上切迹开始，沿气管两侧向上滑动，感受甲状腺大小、质地、对称性，以及结节的数量、位置、大小、形状、硬度、活动度、有无压痛等。需特别注意检查颈部淋巴结有无肿大。质地坚硬、形状不规则、固定不动、伴有颈部淋巴结肿大的结节，恶性风险相对较高。第四章实验室检查1.甲状腺功能检测：对所有甲状腺结节患者，均应检测血清促甲状腺激素水平。若TSH水平低于正常值下限，提示可能存在自主功能性结节或甲状腺毒症，需进一步行甲状腺核素扫描以评估结节功能状态。若TSH正常或升高，通常无需常规进行核素扫描。2.甲状腺自身抗体：检测甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体有助于诊断桥本甲状腺炎。桥本甲状腺炎背景下出现的结节，其恶性风险与普通人群相似，但超声特征可能不典型。3.血清降钙素：对于有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病2型家族史的患者，应考虑检测血清降钙素。虽然不推荐作为所有甲状腺结节患者的常规筛查项目，但若检测值明显升高，需高度警惕髓样癌可能。4.甲状腺球蛋白：甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡上皮细胞产生的特异性蛋白，在分化型甲状腺癌术后随访中具有重要价值，但不推荐作为甲状腺结节的常规诊断指标，因其在良恶性结节中均可升高，缺乏特异性。第五章影像学评估1.甲状腺超声：是评估甲状腺结节首选的、最关键的影像学方法。应使用高频探头进行系统扫查，报告需规范描述以下特征：结节位置（如左叶、右叶、峡部）与大小（三个径线测量）。成分（实性、囊实性、海绵状、纯囊性）。回声（极低回声、低回声、等回声、高回声）。形状（纵横比>1，即直立状生长）。边界（清晰、不规则、分叶状或毛刺状）。局灶性强回声（微钙化、粗钙化、周边钙化）。血供情况。基于上述特征，可参考甲状腺影像报告和数据系统对结节进行恶性风险分层。TI-RADS分类将结节分为若干等级，为临床决策提供依据。例如，高度可疑的超声特征包括：实性低回声或极低回声结节、微钙化、边界不清/不规则、纵横比>1。具有多个可疑特征的结节，恶性风险显著增加。2.其他影像学检查：计算机断层扫描、磁共振成像：不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段。当结节巨大、怀疑胸骨后延伸或评估局部侵犯范围、以及寻找颈部或纵隔转移淋巴结时，可考虑使用。甲状腺核素扫描：适用于TSH降低的患者，用于判断结节是否为“热结节”（高功能）。绝大多数“热结节”为良性，通常无需穿刺活检。而“冷结节”或“温结节”无此鉴别意义。第六章诊断性细针穿刺活检FNAB是术前鉴别甲状腺结节良恶性的金标准，其准确性高、创伤小、成本效益好。1.适应证：主要基于超声特征和结节大小。通常，对TI-RADS分类中高风险类别（如4C类、5类）的结节，无论大小，均推荐行FNAB。对于中等风险类别（如4A类、4B类）的结节，通常建议在直径达到一定阈值（如1.5厘米或2.0厘米）时考虑FNAB。纯囊性结节和海绵状结节（由大量微小囊腔构成）恶性风险极低，通常无需穿刺。2.操作规范：应在超声引导下进行，以确保定位准确，尤其对小于1厘米的结节或靠近重要结构的结节。通常使用22-27G针头，采用毛细管法或抽吸法获取细胞标本。对实性成分较多的囊实性结节，应穿刺其实性部分。对多发性结节，应选择超声特征最可疑的结节进行穿刺，而非最大的结节。3.细胞病理学诊断报告系统：采用Bethesda系统进行报告，该系统将结果分为六类，并给出相应的恶性风险概率和临床处理建议：Bethesda类别诊断恶性风险（%）常规处理建议I无法诊断/标本不满意1-4重复超声引导下FNABII良性0-3临床及超声随访III意义不明确的细胞非典型病变/意义不明确的滤泡性病变10-30重复FNAB、分子检测或诊断性腺叶切除IV滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤25-40诊断性腺叶切除V可疑恶性50-75近全甲状腺切除或腺叶切除VI恶性97-99手术治疗第七章分子诊断技术的应用对于细胞学诊断不确定的结节，分子标志物检测可作为辅助诊断工具，帮助进一步进行风险分层，减少不必要的诊断性手术。1.基因突变检测：检测结节细胞中是否存在BRAFV600E、RAS、TERT启动子、TP53等基因突变。例如，BRAFV600E突变与甲状腺乳头状癌高度相关，且可能提示更具侵袭性的亚型。2.基因表达分类器：通过分析一组基因的表达谱，将结节分类为“良性”或“可疑”。GEC有助于将大量细胞学不确定的结节重新归类为可能良性，从而避免手术，采取主动监测策略。3.微RNA表达谱：某些特定的miRNA在甲状腺癌中呈现特征性表达，具有潜在诊断价值。临床医生应了解不同分子检测方法的原理、性能指标、临床验证数据及其局限性，并结合超声特征、患者意愿等因素，个体化地选择和应用。第八章治疗策略治疗决策需综合结节性质、大小、症状、超声特征、FNAB结果、分子检测结果以及患者的年龄、合并症、个人意愿等因素。1.良性结节的处理：多数无症状的良性结节无需治疗，建议定期随访观察。若结节引起局部压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）、影响美观、或短期内明显增大，可考虑治疗。治疗方法包括：手术治疗：甲状腺腺叶切除或全切，适用于巨大结节或怀疑恶变者。超声引导下经皮无水乙醇注射：主要用于治疗良性囊性或囊实性结节，通过硬化囊壁使囊腔闭合。热消融治疗：包括射频消融、微波消融、激光消融等。通过热能原位灭活结节组织，使其逐渐缩小。适用于实性或以实性为主的良性症状性结节，且患者不愿或不宜手术。需由经验丰富的医师在超声精确引导下操作。2.恶性及可疑恶性结节的处理：分化型甲状腺癌：包括乳头状癌和滤泡状癌，占绝大多数。手术治疗是核心。根据肿瘤大小、位置、有无腺外侵犯、淋巴结转移情况以及患者情况，选择腺叶切除或全甲状腺切除，同时行中央区淋巴结清扫术。术后根据复发风险分层（低危、中危、高危），决定是否需要进行放射性碘清甲或清灶治疗。所有患者术后均需接受甲状腺激素抑制治疗，即服用左甲状腺素将TSH控制在目标范围内。甲状腺髓样癌：首选全甲状腺切除加中央区淋巴结清扫，术后需定期监测降钙素和癌胚抗原水平。甲状腺未分化癌：恶性度高、进展迅速，治疗以手术、放疗、化疗、靶向治疗等多学科综合治疗为主。第九章主动监测管理对于部分低风险的微小甲状腺乳头状癌，主动监测已成为一种可接受的管理策略。这主要适用于肿瘤直径小于1厘米、无腺外侵犯证据、无颈部淋巴结转移、无远处转移、细胞学非侵袭性亚型、且无甲状腺癌家族史或放射线暴露史的患者。主动监测方案包括：在诊断后6-12个月进行首次随访超声，之后根据情况每6-12个月或更长时间复查一次。监测期间，若出现肿瘤直径增长超过3毫米、出现新的淋巴结转移、或患者意愿改变，则应转为手术治疗。该策略要求患者具有良好的依从性，并由有经验的医疗团队进行管理。第十章随访与预后1.良性结节的随访：初始间隔为6-18个月，若结节稳定，可逐渐延长至2-3年一次。随访以超声检查为主。若结节大小或超声特征发生显著变化，应重新评估FNAB的必要性。2.分化型甲状腺癌的术后随访：基于复发风险分层进行个体化随访。血清学监测：定期检测甲状腺球蛋白和Tg抗体。对于已行全甲状腺切除和放射性碘治疗的患者，Tg是监测肿瘤残留或复发的敏感指标。影像学监测：颈部超声是检测局部复发和淋巴结转移的主要方法。根据风险，可定期进行诊断性全身放射性碘扫描或其他影像检查。动态风险评估：在随访过程中，根据对治疗的反应重新评估风险，并调整TSH抑制目标和随访策略。绝大多数分化型甲状腺癌预后良好，10年生存率超过90%。预后与年龄、肿瘤大小、病理亚型、有无腺外侵犯及远处转移等因素密切相关。第十一章特殊人群与特殊情况1.儿童与青少年甲状腺结节：恶性比例高于成人，且更具侵袭性。评估应更积极，但治疗需考虑对生长发育及生活质量的长远影响。2.妊娠期甲状腺结节：诊断与处理需平衡母亲与胎儿安全。超声和FNAB是安全的。多数良性结节可推迟至产后处理