ICU常用评估工具

ICU惯用评定量表山东大学齐鲁医院周敏ICU常用评估工具第1页应用评定量表意义为临床提供量化,公平指证评价疾病严重程度预测疾病风险及预后查找病人风险原因,有针对性给予预防护理办法有效性评价进行质量控制,资源分配ICU常用评估工具第2页一、Glasgow昏迷评分二、疼痛级别评定法三、镇静评定四、谵妄评定五、压疮风险评定ICU惯用评定量表ICU常用评估工具第3页一、Glasgow昏迷评分Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1ICU常用评估工具第4页GCS评分注意点:1.应统计最好评分2.总分3-15分，如前后评分改变大于2分，应引发重视3.语言反应定向力评定分3方面人物：能说出自己名字，并能认出家人地点：能说出自己家住址，能说出当前所在地点时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺激方法：中枢：挤捏斜方肌压迫上眼眶以指关节摩擦胸骨外周：压迫甲床（适合用于评定偏瘫)注意：疼痛刺激应连续20-30秒如有淤青出现，应停顿使用对应刺激方法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法ICU常用评估工具第5页9-15分：嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍)4-8分：朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍)3分：深昏迷状态（重度意识障碍)意识与GCS相关性ICU常用评估工具第6页ICU患者所处强烈应激环境本身严重疾病影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，本身伤病疼痛。环境原因：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、

报警声、呼叫声等)，睡眠剥夺，邻床患者抢救或逝世等。隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床。对未来命运忧虑：对疾病预后担心，死亡恐惧，对家人思念与担心等。

ICU常用评估工具第7页二、疼痛评定疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生一个不适感觉。ICU患者疼痛诱发原因包含：原发疾病、各种监测、治疗伎俩（显性原因)和长时间卧床制动及气管插管（隐匿原因)等。

免去疼痛，是患者基本权利。国际疼痛学会从年起将每年10月11日定为“全球征服疼痛日”。ICU常用评估工具第8页疼痛评定病人是本身疼痛教授最可靠和有效疼痛指标是病人主诉采取有效评定方法疼痛是患者主观感受ICU常用评估工具第9页疼痛级别评定法数字评分法（Numericalratingscale，NRS)描述性疼痛程度分级法（Verbalratingscale，VRS)面部表情疼痛量表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS)重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)ICU常用评估工具第10页1.数字评分法（Numericalratingscale，NRS)数字分级法用0～10数字代表不一样程度疼痛,0为无痛,10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度数字。012345678910轻度中度重度无痛疼痛影响睡眠无法入睡

剧痛

程度分级标准为：0：无痛;1～3：轻度疼痛;4～6：中度疼痛;7～10：重度疼痛ICU常用评估工具第11页2．描述性疼痛程度分级法（Verbalratingscale，VRS)0级：无疼痛

I级（轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

II级（中度)：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。

III级（重度)：疼痛猛烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。ICU常用评估工具第12页3.面部表情疼痛量表

表情图

分值（分）01—23—45—67—89—10说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠猛烈疼痛，哭泣ICU常用评估工具第13页4.疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS)分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一个担心状态permanentlyretracted呼吸机顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机反抗4没法继续使用呼吸机ICU常用评估工具第14页BPS评分

总分:3—12分3分代表没有疼痛相关行为反应12分代表最强疼痛行为反应ICU常用评估工具第15页5.重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)观察指标描述评分面部表情观察不到肌肉担心放松、中性表情0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）表情担心1出现上述全部面部运动并有眼睑紧闭（能够表现出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲表情痛苦2身体活动

根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护目标而动）或正常体位 没有活动0迟缓、小心活动，触摸或者摩擦痛处，经过活动获取他人注意 防卫活动1拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床躁动不安2汉字版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用信度与效度《中华内科杂志》年8月第51卷第8期ICU常用评估工具第16页CPOT评分

汉字版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用信度与效度《中华内科杂志》年8月第51卷第8期观察指标描述评分呼吸机顺应性（插管患者）无报警，通气顺畅 耐受呼吸机或活动0咳嗽，可触发报警但自动停顿报警 咳嗽但耐受1不一样时：人机反抗,报警经常被触发 人机反抗2发声（拔除气管插管患者）正常音调交谈或不出声

0叹息，呻吟 1喊叫，哭泣 2肌肉担心度 被动运动时无抵抗 放松 0被动运动时有抵抗 担心，僵硬 1强烈抵抗，造成不能完成被动运动 非常担心或僵硬 2ICU常用评估工具第17页CPOT评分CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛截止值(cutoff值)，敏感度为75.4％，特异度为64％。ICU内机械通气患者是疼痛高危人群，因为气管插管不能有效表示，疼痛经常被忽略。有研究显示，超出82％患者转出ICU后能回想与气管插管相关痛苦经历，而当初并未被及时发觉并处理。主要原因是缺乏能够发觉并对疼痛进行相对客观评定工具。CPOT是当前为数不多适合ICU机械通气患者使用疼痛评定工具。汉字版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用信度与效度《中华内科杂志》年8月第51卷第8期作者单位:116011大连医科大学从属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)ICU常用评估工具第18页三、镇静评定1.Ramsay评分2.Richmond镇静躁动评分（RASS)3.Riker镇静、躁动评分(SAS)4.客观镇静评分系统ICU常用评估工具第19页1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或二者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大听觉刺激无反应常规镇静目标ICU常用评估工具第20页Ramsay评分临床应用对于普通ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后病人应使其到达5～6分对于病情平稳患者只需到达2分注意事项：（1)若Ramsay评分>5分超出6小时需停药（2)全部患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平缺点：2~5分之间难以准确区分ICU常用评估工具第21页2.Richmond镇静躁动评分（RASS)分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑担心但身体只有轻微移动0警觉但平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超出十秒-2轻度镇静无法维持清醒超出十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应ICU常用评估工具第22页RASS评定步骤RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:RASS评定步骤:ICU常用评估工具第23页3.Riker镇静、躁动评分(SAS)分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并重复语言提醒劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提醒劝阻可平静4平静合作平静，轻易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后快速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令ICU常用评估工具第24页镇静镇痛监测与评定目标患者平静合作评分达目标无循环波动无躁动发生及时诊疗调整改疗评定ICU成人患者镇静质量和深度最有效、最可靠是RASS和SAS（B，IPAD指南)ICU常用评估工具第25页4.客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS)：有前途客观评价镇静和催眠药作用程度工具心率变异系数食道下段收缩性ICU常用评估工具第26页65~85:患者处睡眠状态40~65:处于全麻状态＜40:大脑皮层处于抑制状态

定义：一个脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，经过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位简单数值，范围0（完全无脑电活动)～100（清醒状态)BIS概念ICU常用评估工具第27页依据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静过深标准，分析BIS数值作为诊疗性试验特异度和敏感度BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过分转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高提议:临床适度镇静BIS值范围:58.5~82.5林丽丽,南方医科大学,硕士论文BIS与镇静深度ICU常用评估工具第28页

个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是伎俩不是目标,镇静评分选择远比应用主要在镇静较浅时,主观评价重复性更加好,在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时,客观指标有利于病人镇静程度判断CritCareMed.;34(2):556-7.CritCareMed.;34:2264.镇静评分应用注意事项ICU常用评估工具第29页无评定,勿镇静ICU常用评估工具第30页四、谵妄评定谵妄是一个急性、可逆精神紊乱综合征,以精神状态急性改变及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过分或活动降低)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动。ICU常用评估工具第31页谵妄分为三种类型:活动过多型、活动过少型、混合型活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应灵敏为主活动过少型表现为面无表情、说话迟缓、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡最有效和可靠谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC)（A，IPAD指南)ICU常用评估工具第32页监护室患者意识含糊评定法

(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU常用评估工具第33页ICU意识紊乱评定法（CAM-ICU)

有研究显示：敏感性95%，特异性98%1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫

3．思维无序

4．意识改变程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷)患者有特征1+2+（3或4)，则诊疗为谵妄ICU常用评估工具第34页CAM-ICU谵妄评定第一步：RASS评分如RASS是-4或-5分，暂停评定，过一会再评定假如RASS在-4以上（-3到+4)，继续做第二步评定)第二步：评定谵妄监护室患者意识含糊评定法(ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU)ICU常用评估工具第35页CAM-ICU评定特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答"是”为阳性特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答"是”为阳性特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答"是”为阳性特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答"是”为阳性特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答"是”为阳性特征1：意识状态急性改变或重复波动1A或1B回答"是”为阳性ICU常用评估工具第36页CAM-ICU评定特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性特征2:注意缺损2A或2B得分小于8分为阳性ICU常用评估工具第37页ICU常用评估工具第38页CAM-ICU评定特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性特征3:思维紊乱假如相加总分小于4分为阳性ICU常用评估工具第39页CAM-ICU评定特征4：意识清楚度改变假如RASS实际得分不是“0”（零)分为阳性特征4：意识清楚度改变假如RASS实际得分不是“0”（零)分为阳性特征4：意识清楚度改变假如RASS实际得分不是“0”（零)分为阳性CAM-ICU总体评定特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性:CAM-ICU总体评定特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性:CAM-ICU总体评定特征1和2均为阳性，加上特征3或4阳性，为阳性:ICU常用评估工具第40页重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist，ICDSC)ICU常用评估工具第41页目标1.评定患者皮肤完整程度。2.判断患者压疮风险程度。3.评定患者所存在压疮危险原因。4.针对危险原因给予患者对应处理办法。五、压疮风险评定ICU常用评估工具第42页压疮定义压疮：因为压力或者压力合并剪力或者摩擦力所致皮肤或者皮下组织局部损伤，好发于骨头隆突部位。移动力下降或者活动度受限是造成压疮最主要危险原因。不能移动、活动力下降和感觉下降会影响到骨隆突部位压力连续时间和强度;一些外在原因比如潮湿、摩擦、剪力，以及内在原因比如老龄、营养摄入不足等原因会造成组织耐受力下降，这些原因被认为是造成压疮危险原因。ICU常用评估工具第43页Braden评分表分项评分感知机体对压力所引发不适感反应能力1.完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛感觉受限。2.非常受限只对疼痛刺激有反应，能经过呻吟或烦躁方式表示机体不适。或者机体二分之一以上部位对疼痛或不适感感觉障碍。3．轻度受限对其讲话有反应，但不是全部时间都能用语言表示不适感。或者机体一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4．没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态程度1.持久潮湿因为出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发觉病人皮肤是湿。2．非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单天天最少换一次。3.偶然潮湿天天大约需要额外换一次床单。4.极少潮湿皮肤通常是干，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动能力1.卧床不起限制在床上。2．局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3．偶然步行白天在帮助或无需帮助情况下偶然能够走一段路。天天大部分时间在床上或椅子上度过。4．经常步行天天最少2次室外行走，白天醒着时候最少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置能力1．完全受限没有帮助情况下不能完成轻微躯体或四肢位置变动。2．严重受限偶然能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常或显著躯体位置变动。3．轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢位置，但变动幅度不大。4．不受限独立完成经常性大幅度体位改变。营养日常食物摄入模式1．重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，极少能摄入所给食物量1/3。天天能摄入2份或以下蛋白量（肉或者乳制品），极少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2．可能营养摄入不足极少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量1/2.天天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶然能摄入要求食物量。或者可摄入略低于理想量流质或者管饲。3．营养摄入适当可摄入供给量二分之一以上。天天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶然拒绝肉类，假如供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能抵达绝大部分营养所需。4．营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多肉和乳制品，两餐间偶然进食。不需其它补充食物。摩擦和剪切力1．已成为问题移动是需要中到大量帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常造成摩擦。2．有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好位置，偶然会滑落下来。3．无显著问题能独立在床上或椅子上移动，而且有足够肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好位置BradenScale：15~18低危；13~14中危；10~12分高危；≤9分极高；当BradenScale﹤12分时需上报，≤18分，提议采取预防方法。ICU常用评估工具第44页Braden评分表详细实施--评定感知1．呼唤患者名字。2．假如呼唤患者无反应，给予疼痛刺激，方法：用手指沿眶骨缘压迫;用掌指关节沿胸骨施压滑动等。3．用手轻捏皮肤，评定其肢体对疼痛或不适感受能力。注意：假如意识和感觉障碍同时存在问题，应以分数更低者为标准。防止造成患者损伤。

ICU常用评估工具第45页评定潮湿:1.问询患者当日更换衣裤和床单情况。2.问询造成皮肤潮湿各种原因比如出汗、小便、伤口渗出液、冲洗液等。ICU常用评估工具第46页评定活动能力:问询患者站立或行走时间、次数以及能力（是否需要帮助)ICU常用评估工具第47页评定移动能力观察患者能够改变躯体位置能力,对于意识清醒患者可请患者翻身,观察其对身体控制力。ICU常用评估工具第48页评定营养状态问询患者饮食摄入量及种类。ICU常用评估工具第49页评定摩檫和剪切力1.观察患者在床上或椅子上移动能力。2.观察患者有没有痉挛,挛缩或躁动不安。3.观察患者保持体位能力，有没有下滑。4.假如患者含有翻身能力，观察其翻身时是否需要帮助，以及在翻身过程中是否受到摩擦力和剪切力影响。ICU常用评估工具第50页BradenScale:15~18低危;13~14中危;10~12分高危;≤9分极高;当BradenScale﹤12分时需上报，≤18分，提议采取预防办法。ICU常用评估工