重症超声在肝移植患者围术期管理应用专家共识

重症超声在肝移植患者围术期管理应用专家共识术前·术中·术后全流程精准化管理2026年共识导览01共识背景与制定方法18名专家与GRADE评级02术前超声评估肝脏血管与心肺筛查03术中超声监测移植肝血管与TEE定位04术后超声管理每日移植肝与心肺筛查05多脏器评估与参数速查肾脏颅脑血栓与关键参数01共识背景与制定方法重症超声是肝移植围术期精准化管理的核心工具共识缘起与全流程定位Q肝移植围术期诊疗模式如何发展？A

已发展为以多器官功能监测与支持为核心的精细化诊疗模式Q重症超声在肝移植围术期如何应用？A

贯穿术前、术中、术后全流程，除移植肝本身外，覆盖全身多脏器评估Q制定本专家共识的目的是什么？A

以专家共识推动肝移植患者的精准化管理18名专家与GRADE评级体系编写团队与共识方法01编写团队牵头单位中日友好医院重症医学科团队组成全国肝移植中心18名

重症医学专家工作方式线下线上结合完成文献查阅与条目初稿02共识方法改良德尔菲法35名专家按理论依据、科学性、可行性、专家权重综合评分GRADE分级划分推荐等级评分区间0–3分

不推荐

｜4–6分

弱推荐

｜7–9分

推荐成稿时间2025年2月方法改良德尔菲法成果2025年2月形成最终稿各条目以评分呈现推荐强度02术前超声评估术前摸清血运与心肺底数，为术后容量管理奠基肝脏状态与腹腔血管评估术前超声评估肝脏及腹腔血管状况，评分8.29分，属推荐级。适应证分层2项米兰标准单个肿瘤长径

≤5cm，或多发肿瘤

≤3个且每个长径

≤3cm，无大血管浸润及肝外转移术后4年生存率

85%UCSF标准单个肿瘤长径

<6.5cm，或肿瘤数量

<4个、最大长径

<4.5cm

且总和

<8cm无复发生存率接近米兰标准水平超声评估重点肝动脉评估肝动脉内径、血流速度及阻力指数，识别狭窄或血栓门静脉评估管径、流速及有无血栓，判断入肝血流是否充足肠系膜上动脉评估血流方向及速度，了解肠道供血状态肝静脉评估三条肝静脉汇入下腔静脉的通畅性下腔静脉评估管径及塌陷指数，反映容量状态了解受体肝脏及胃肠道血运基础状态门脉高压的血管频谱特征肝动脉代偿增强血流增加、信号增多、内径增宽，流速与阻力均升高。高流速高阻力代偿性增宽门静脉淤滞扩张主干及左右支内径增宽、流速降低；需排查血栓与海绵样变。海绵样变：门静脉区域被蜂窝状或无回声替代，原管腔狭窄或消失，肝门区见扭曲侧支血管团。血栓排查肠系膜上动脉与肝静脉脉冲多普勒测肠系膜上动脉峰流速及频谱，可诊断狭窄、动脉瘤等病变，了解胃肠道供血。肝静脉频谱反映腹腔脏器静脉回流。狭窄与动脉瘤下腔静脉容量参数正常直径1–2cm自主呼吸变异度50%容量过负荷直径>2cm呼吸变异度下降术前评估静脉回流与下腔静脉，可初步掌握受体容量状态与胃肠道淤血情况，为术后容量管理提供依据。心肺超声双重筛查心肺超声联合筛查肝移植术前风险评估·核心环节心脏超声评估容量状态与心功能，估测体循环阻力和肺动脉压力。肝硬化患者常合并肝硬化性心肌病、心功能储备下降及内脏血管扩张，术前明确基础心功能与肺动脉压力，有助于预判术中循环波动。肺部超声床旁快速识别肺水肿、肺不张、肺实变，并评估膈肌功能，为机械通气与术后呼吸管理提供基础参照。联合筛查心肺超声联合筛查，构成肝移植术前风险评估的核心环节。肝肺综合征与门脉高压肺动脉监测对于不明原因低氧患者，应优先进行肝肺综合征筛查，及早识别肺内血管异常扩张。术前充分评估与针对性治疗尤为关键，是降低门脉高压患者围术期风险的核心环节。肝肺综合征筛查HPSSCREENING适用对象不明原因低氧患者金标准对比增强超声心动图造影方法维生素B6混合碳酸氢钠溶液超声造影门脉高压肺动脉监测POPHMONITORING推荐心脏超声监测肺动脉压力确诊路径存在肺动脉高压

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进一步行右心导管检查诊断线索DIAGNOSTICCLUES机制：肺内血管异常扩张

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通气/血流比例失调典型表现：直立性低氧、平卧呼吸诊断条件：慢性肝病+低氧+影像证实血管扩张临床警示CLINICALWARNING门脉性肺动脉高压是肝移植的相对禁忌证重度肺动脉高压显著增加围术期死亡率术前充分评估与针对性治疗尤为关键03术中超声监测术中看血管通不通，TEE用在该用之处术中移植肝与血管超声评估评估内容形态与回声：移植肝形态、回声特征血流状态：血管吻合后血流状态血管通畅性：肝动脉、门静脉、肝静脉通畅性技术手段常规超声：实时观察，指导吻合位置选择超声造影：明确堵塞原因，评估肝脏血供脉冲多普勒：同步显示血流频谱形态与流速，动态追踪核心优势无创·实时·可重复规避风险：规避血管造影穿刺风险与CT辐射暴露适用场景：适用于需反复监测的危重患者三阶段循环波动与超声应对01无肝期：容量与灌注双降→平均动脉压与心排血量下降，中心静脉压明显降低。02新肝早期：压力骤升→中心静脉压与平均肺动脉压急剧增高，心排血量逐渐升至高于术前水平。03体循环阻力：多因素交织→受血压、血容量与血管活性药物共同影响，变化复杂。低血压的代价：术中低血压与心肌损伤、急性肾损伤相关；维持平均动脉压

高于60–70mmHg

对脏器保护意义重大循环管理策略超声实时评估基础容量、心功能与肺动脉压力结合三阶段特点指导液体治疗与血管活性药物使用实现目标导向循环管理经食道超声的定位与边界优势评估基础容量、心功能与肺动脉压力，用于术中循环监测。不受腹内压与气腹影响。上腔静脉与心脏结构显示优于经胸超声。复杂循环波动时血流动力学信息更准确。风险操作可增加食道损伤风险。定位：不推荐常规使用。仅在经胸超声信息不足、循环状态难以判明的高危患者中，结合获益与风险审慎选用。04术后超声管理术后每日三查，动态评估守住循环与呼吸术后机体反应与重症病因管控多重风险需ICU管控每日移植肝超声D:1DAILYSURVEILLANCE实质及胆道系统肝周、腹腔有无积液肝动脉、门静脉、下腔静脉、肝静脉回流动态追踪的价值D:2TRENDING早期识别排斥反应缺血再灌注损伤血管并发症每日心脏超声筛查术后ICU期间每日进行心脏超声筛查，连续动态评估循环状态。术后ICU期间，每日心脏超声筛查是连续动态评估循环状态的关键手段。01核心问题为什么必须每日查术后血管张力迅速恢复，静脉回流增加→右侧压力升高，可诱发急性心力衰竭。合并肝硬化性心肌病者，应激下更易暴露心功能障碍。02筛查要点每日床旁超声看什么心腔大小、收缩与舒张功能、容量状态、肺动脉压力变化。结合下腔静脉直径与变异度判断容量反应性。指导补液、利尿与血管活性药物调整，实现循环管理连续精准。每日肺部超声与呼吸衰竭监测筛查频率ICU期间及转出后3天内每日行肺部超声发生呼吸衰竭时按需随时检查评估内容肺水肿、肺不张、肺实变实时识别肺部病理超声征象胸水、膈肌功能辅助评估胸腔积液与膈肌运动临床价值肺部并发症肝移植术后常见死亡原因之一床旁超声快速识别肺水肿与肺实变动态膈肌功能评估指导脱机与呼吸支持血管并发症的超声预警超声对肝动脉、门静脉血流的动态监测，是术后血管并发症早期识别与干预的核心手段。肝动脉血栓高发>70%术后7天内高发，占全部病例70%生化指标谷丙转氨酶骤升，>5000U/L伴随表现国际标准化比值延长、发热超声诊断超声提示肝动脉血流缺失即可确诊处置急诊动脉造影，早期溶栓或取栓门静脉血栓高危人群多见于术前门静脉高压或高凝状态超声诊断超声显示门静脉血流减少或充盈缺损处置抗凝联合溶栓或手术取栓05多脏器评估与参数速查超声不止看肝，全身多脏器评估贯穿全程肾脏超声与围术期肾脏支持问题（现状）终末期肝病常合并肝肾综合征术中低血压与低血容量进一步加重急性肾损伤风险对策（做法）超声评估肾脏大小、皮质厚度、回声及肾动脉血流阻力指数区分肾前性与肾性损伤临床落点调整液体策略选择血管活性药物把握肾脏替代治疗启动时机共识推荐围术期应用超声评估肾脏形态学及血流状态，以识别基础状态、指导支持治疗，降低术后急性肾损伤的发生与进展。颅脑超声与视神经鞘动态评估适用对象目标人群适用于围术期出现意识障碍的患者，为快速床旁评估提供无创监测路径。监测内容关键超声参数视神经鞘宽度：动态测量，无创评估颅内压颅脑超声：评估颅内结构、侧脑室大小、中线移位颅内血流动力学状态病因覆盖鉴别诊断肝性脑病脑水肿颅内出血颅内缺血临床价值诊疗决策支持床旁操作，无需搬动患者；连续监测为病因鉴别、降颅压与治疗调整提供客观依据。下肢深静脉血栓筛查与关键参数速查筛查时机围术期常规筛查：下肢深静脉血栓出现肢体肿胀时：随时筛查风险与意义手术时间长、术后卧床、凝血状态改变，使深静脉血栓风险升高；早期识别可预防肺栓塞等严重后果。关键参数速查指标正常值异常提示肝动脉阻力指数0.5–0.7>0.