脑裂头蚴病生食蛇肉史与MRI绳结状强化特征识别

PAGE脑裂头蚴病生食蛇肉史与MRI绳结状强化特征识别一、病历资料患者，广东省云浮市人。因发作性四肢抽搐伴一过性神志不清一天入院。患者于入院前一天课堂中无明显诱因突发晕倒并四肢抽搐发作，表现为神志不清，四肢呈伸直状并有不自主抽动，双侧眼球上翻，口吐白沫，约三分钟后肢体抽搐停止，随后自行苏醒，诉全身乏力，被学校急送至当地医院就诊，行头颅CT检查提示右侧额叶可疑占位性病变，考虑继发性癫痫，给予肌注地西泮，口服丙戊酸钠抗癫痫治疗及对症支持处理，为进一步诊治转来。发病前患者一般状况好，无诉头痛呕吐、视物模糊及肢体乏力、抽搐等情况，精神饮食及大小便正常。入院查体：体温三十六点三摄氏度，呼吸十六次每分，脉搏七十三次每分，血压九十八毫米汞柱比六十三毫米汞柱。神志清楚，计算力记忆力及理解力均正常，言语清晰流利，对答切题，查体合作。头颅外观大小正常，无眼球震颤，脑神经检查未见异常。四肢肌力肌张力正常，深浅感觉无异常，指鼻试验跟膝胫试验阴性，病理征阴性。辅助检查头颅CT扫描提示右侧额叶低密度及高低密度灶；头颅磁共振扫描检查结果提示右侧额叶占位病变，T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈较高信号，增强扫描见病变区呈不均匀强化，病灶中心明显结节样强化，扭曲条索状，周围散在不均匀环状强化，病灶周围脑实质可见不规则大片状水肿信号，考虑为寄生虫性肉芽肿，待排除胶质瘤。诊断右侧额叶占位性病变寄生虫肉芽肿，继发性癫痫。二、诊疗经过入院后完善术前准备，包括三大常规、凝血功能、肝肾功能、电解质检验，血清寄生虫抗体筛查ELISA法。完善心电图、胸部X线片、腹部超声等常规术前评估。做动态脑电图检查。追问病史，患者诉曾有三次进食野生蛇、生蛇胆史。入院后血清寄生虫抗体筛查ELISA法提示裂头蚴抗体阳性，脑电图检查提示右侧额部慢波改变，合并痫样放电，同龄中度异常脑电图。入院后给予丙戊酸钠德巴金抗癫痫及对症支持治疗，无肢体抽搐发作，一般状况良好，完善相关检查拟行病变切除术。三、病例分析（一）初步诊断及依据初步诊断为右侧额叶寄生虫肉芽肿，考虑为脑裂头蚴病，和继发性癫痫。主要诊断依据：青年在校学生，突发起病；表现为突发肢体抽搐发作伴短暂意识丧失；头颅CT扫描提示可疑右侧额叶占位性病变，磁共振检查示右侧额叶病变，轻度占位效应，T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈较高信号，增强扫描见病变区呈不均匀强化，病灶中心明显结节样强化，扭曲条索状，周围散在不均匀环状强化，病灶周围脑实质可见不规则大片状水肿信号，符合脑裂头蚴病特征性影像学改变；本地区多见的热带寄生虫病类型。追问到三次进食野生蛇、生蛇胆史。血清裂头蚴抗体阳性。（二）流行病学与感染途径裂头蚴是曼氏迭宫绦虫的幼虫。曼氏迭宫绦虫生活史中存在三个宿主：终宿主为犬、猫等动物，成虫寄生在终宿主小肠内，虫卵随宿主粪便排出体外，在温度适宜水中经三至五周发育孵出钩球蚴即钩毛蚴。其第一中间宿主为剑水蚤，钩球蚴在水中游动，若被剑水蚤吞食，可在其血腔中发育为原尾蚴。其第二中间宿主为蛙、蛇、鸟类和猪等动物，含有原尾蚴的剑水蚤被第二中间宿主蝌蚪吞食后，随蝌蚪发育成蛙，原尾蚴也发育成裂头蚴，寄生于蛙腿肌肉内。当感染有裂头蚴的蛙被蛇、鸟、猪等第二中间宿主吞食后，裂头蚴不能在这些动物肠道内发育为成虫，而是穿出肠壁，移居至腹腔、肌肉或皮下等处继续生存，蛇、鸟、猪等就成为转续宿主。人类可作为第二中间宿主、转续宿主或终宿主。人类饮用含尾蚴生水，摄食含尾蚴未煮熟蛇、蛙、鸟、梭尾螺肉，或裂头蚴直接由皮肤黏膜伤口侵入，即可患裂头蚴病。脑裂头蚴病是指裂头蚴侵入颅内引起病变，比较罕见但病情常常严重。（三）影像学特征人体感染脑裂头蚴病后，裂头蚴幼虫会在脑组织内穿行，造成坏死隧道，虫体内蛋白酶能溶解周围组织引起炎症反应，这就是形成脑裂头蚴病特征性影像学表现的病理学基础，即机械性损伤与炎性肉芽肿并存。因此该病在CT检查和磁共振影像上存在动态特征性表现，强调随访复查。脑裂头蚴病CT检查病灶多呈不规则斑片低密度影，由于周围有不同程度炎性反应，病灶周围常伴有水肿，但占位征象多不明显。特征性表现包括白质区不规则低密度占位灶，由于病灶新旧不一，病灶强化程度也不同，可有明显强化或不强化病灶甚至脑萎缩；可有点状钙化灶；CT增强常可见小结节样、小环状强化，类似小脓肿或其他肉芽肿样改变。磁共振特点主要包括：病灶主要位于幕上脑实质，以额叶及顶叶最为多见，主要累及白质区，其次为白质与灰质交界区；病灶呈片状不均匀性异常信号，周围不规则大片状水肿带，T1稍低信号，T2高信号；增强扫描病灶呈串珠样增强或扭曲条索样增强，这些强化灶可缠绕成为特殊绳结状征象，与裂头蚴形态吻合；慢性裂头蚴病主要表现为肉芽肿形成，并有大量嗜酸性粒细胞浸润，环形强化提示小脓肿形成，直径一般小于两厘米，随访过程中病灶无增大趋势；强化灶位置及形态有改变，数量可有增多，这可能与裂头蚴活动过程中形成新肉芽肿有关；占位效应不明显，可作为与其他脑肿瘤鉴别的重要依据。四、手术决策与治疗方案对于全身性裂头蚴病，过去常用治疗药物为吡喹酮，目前比较常用药物是阿苯达唑，商品名肠虫清，早期诊断治疗效果好。但是对于脑裂头蚴病，药物治疗效果无法肯定，有文献报道应用大剂量吡喹酮治疗脑裂头蚴病效果良好。由于脑裂头蚴病发病时往往患病时间较长，形成明显肉芽肿样改变，往往出现继发性癫痫或神经功能障碍等表现。目前临床上主张病灶外科手术切除是首选方案，外科手术治疗目标是去除活体裂头蚴，切除炎性肉芽肿样病灶。开颅手术能完整切除包含虫体包括头节的肉芽肿结节及其周围变性脑组织，治疗彻底，但手术创伤较大，如病变深在或位于功能区则宜慎重，术中可以结合B超、神经导航等技术提高手术安全性。近年来立体定向技术日益发展，裂头蚴特有的线形虫体易被穿刺针所吸取，特别对于活虫，其固有逃避机制使其虫体与周围脑组织并不粘连，术中多次穿刺抽吸有可能得到虫体，因此脑立体定向穿刺术是一种合理手术方法。该患者病灶位于右侧额叶非功能区，全身情况良好，选择开颅病灶切除术。五、围手术期管理术后继续口服丙戊酸钠抗癫痫治疗，定期复查脑电图。术后给予肠虫清即阿苯达唑驱虫治疗。术后注意改变不良饮食习惯，不生食蛇肉、蛙肉，不饮用生水。术后定期复查头颅磁共振，观察有无复发。术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后注意驱虫后反应，如发热、腹痛等。术后避免再次进食未煮熟蛙蛇肉。术后继续神经营养治疗。术后早期下床活动。术后抗癫痫药物服用至少两年，无发作后逐步减量停药。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，该患者流行病学史有何特点？广东云浮地区，三次进食野生蛇、生蛇胆。第二，磁共振绳结状强化的病理基础？裂头蚴在脑内穿行形成隧道，周围炎性肉芽肿。第三，为何选择手术切除而非药物治疗？病灶已形成肉芽肿，药物难以到达，且有继发性癫痫。第四，术后为何仍需驱虫治疗？脑内虫体切除后，肠道可能仍有成虫或虫卵。第五，术后抗癫痫疗程？至少两年无发作后逐步减量。第六，如何预防？不生食蛙蛇肉，不饮用生水。七、注意事项与常见误区一是避免忽视流行病学史。南方地区、生食蛙蛇肉史是重要线索。二是避免将脑裂头蚴病误诊为胶质瘤。绳结状、串珠状、扭曲条索状强化，占位效应轻，随访病灶位置形态变化。三是避免手术中未找到头节。头节是裂头蚴存活关键，未找到头节需密切随访。四是避免术后不驱虫。肠道成虫可再次感染。五是避免术后不抗癫痫。继发性癫痫需规范抗癫痫。六是避免忽视环境卫生教育。改变不良饮食习惯是预防关键。七是避免将脑裂头蚴病与脑囊虫病混淆。囊虫病多发小囊泡内含头节，裂头蚴呈绳结状条索。（四）流行病学细节曼氏迭宫绦虫生活史复杂，需三个宿主。终宿主犬猫，第一中间宿主剑水蚤，第二中间宿主蛙蛇鸟猪。人类因饮用含尾蚴生水、生食未煮熟蛙蛇鸟肉、或裂头蚴经皮肤黏膜伤口侵入而感染。该患者三次进食野生蛇、生蛇胆史，是明确感染途径。脑裂头蚴病多发生在南方热带地区，广东、广西、湖南、湖北多见。（五）诊断方法诊断依靠流行病学史、临床表现、影像学及血清学。血清裂头蚴抗体ELISA法敏感性高、特异性强，是重要辅助诊断。脑电图可发现痫样放电。头颅磁共振增强扫描见匐行管状、串珠状、扭曲条索状及绳结状强化，占位效应轻，随访病灶位置形态变化。病原学确诊需手术或病理发现虫体。（六）术后用药术后用药：丙戊酸钠零点二克每日三次口服抗癫痫；阿苯达唑零点四克每日两次口服驱虫，连服七天为一疗程，间隔一月后重复；甲钴胺零点五毫克每日三次神经营养。术后定期复查头颅磁共振。术后改变饮食习惯。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：该患者为何选择开颅？病灶位于额叶非功能区，可完整切除。第八个讨论问题：磁共振绳结状强化病理基础？裂头蚴穿行隧道周围肉芽肿。第九个讨论问题：术后为何驱虫？肠道可能有成虫。第十个讨论问题：抗癫痫疗程？至少两年无发作后逐步减量。（六）脑裂头蚴病影像学特征脑裂头蚴病CT检查病灶多呈不规则斑片低密度影，由于其周围有不同程度炎性反应，病灶周围常伴有水肿，但占位征象多不明显。特征性表现包括白质区不规则低密度占位灶，由于病灶新旧不一，病灶强化程度也不同，可有明显强化或不强化病灶甚至脑萎缩；可有点状钙化灶；CT增强常可见小结节样、小环状强化，类似小脓肿或其他肉芽肿样改变。磁共振特点主要包括：病灶主要位于幕上脑实质，以额叶及顶叶最为多见，主要累及白质区，其次为白质与灰质交界区；病灶呈片状不均匀性异常信号，周围不规则大片状水肿带，T1稍低信号，T2高信号；增强扫描病灶呈串珠样增强或扭曲条索样增强，这些强化灶可缠绕成为特殊绳结状征象；慢性裂头蚴病主要表现为肉芽肿形成，并有大量嗜酸性粒细胞浸润，环形强化提示小脓肿形成，直径一般小于两厘米，随访过程中病灶无增大趋势；强化灶位置及形态有改变，数量可有增多；占位效应不明显，可作为与其他脑肿瘤鉴别的重要依据。（七）术后病理与随访术后病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后予肠虫清驱虫治疗。术后继续丙戊酸钠抗癫痫。术后定期复查头颅磁共振，观察有无复发。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无癫痫发作。（八）脑裂头蚴病诊断依据初步诊断为右侧额叶寄生虫肉芽肿，考虑为脑裂头蚴病，和继发性癫痫。主要诊断依据：青年在校学生，突发起病；表现为突发肢体抽搐发作伴短暂意识丧失；头颅CT扫描提示可疑右侧额叶占位性病变，磁共振检查示右侧额叶病变，轻度占位效应，T1加权像呈稍低信号，T2加权像呈较高信号，增强扫描见病变区呈不均匀强化，病灶中心明显结节样强化，扭曲条索状，周围散在不均匀环状强化，病灶周围脑实质可见不规则大片状水肿信号，符合脑裂头蚴病特征性影像学改变；本地区多见热带寄生虫病类型。追问到三次进食野生蛇、生蛇胆史。血清裂头蚴抗体阳性。脑电图右侧额部慢波合并痫样放电。（九）术后长期随访术后随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无癫痫发作。（十）术后康复术后康复：术后继续丙戊酸钠抗癫痫。术后予肠虫清驱虫治疗。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后定期复查头颅磁共振。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。术后早期下床活动。术后一个月恢复学习。术后避免危险活动。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，病理报告裂头蚴。（十一）查房补充补充讨论问题：该患者为何选择开颅？病灶位于额叶非功能区，可完整切除。磁共振绳结状强化病理基础？裂头蚴穿行隧道周围肉芽肿。术后为何驱虫？肠道可能有成虫。抗癫痫疗程？至少两年无发作后逐步减量。（十二）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。（十三）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后定期复查，监测复发。（十四）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年复查头颅磁共振及脑电图。观察有无复发病灶及痫样放电。术后两年内每半年复查一次。若出现癫痫复发、头痛加重、肢体无力，应及时就诊。术后继续丙戊酸钠抗癫痫至少两年。术后阿苯达唑驱虫。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后改变不良饮食习惯，定期驱虫。该患者术后恢复良好，无癫痫发作，病理报告裂头蚴，肠腔内大量虫卵。术后定期复查，监测复发。术后注意休息。术后长期随访补充：术后应注意癫痫发作情况，若出现肢体抽搐应及时就诊。术后定期复查脑电图。术后丙戊酸钠血药浓度监测。术后注意饮食卫生，不生食蛙蛇肉，不饮生水。术后阿苯达唑驱虫。术后若