颈椎病前后路选择与术后喉返神经损伤防治要点

PAGE颈椎病前后路选择与术后喉返神经损伤防治要点一、病历资料患者男性，四十五岁。因左上肢麻木半年，加重伴右侧躯体及右下肢麻木四个月入院。半年前工作后左上肢麻木，以拇指示指中指为主，休息后稍缓解。四个月前左手麻木加重，左手指活动不灵活，伴右侧躯干及右下肢麻木。颈椎磁共振提示颈椎退行性变并颈二至颈六椎间盘突出，颈四至颈六水平椎管狭窄，相应水平脊髓变性。入院查体：血压一百六十三毫米汞柱比九十六毫米汞柱。左上肢、右侧躯干及右下肢痛温觉减退，四肢肌力五级，两侧腱反射阳性，左侧Hoffmann征阳性，两侧Babinski征阴性。诊断颈椎病、颈椎间盘突出颈四至五、颈五至六、椎管狭窄颈四至颈六、脊髓变性。二、诊疗经过入院完善术前检查后，行右侧颈前入路颈五椎体次全切加颈四至五、颈五至六椎间盘切除加颈四至颈六椎体间融合固定术。术中见两侧颈四至五、颈五至六节段髓核向后突出压迫硬膜囊，左侧明显，切除突出髓核，并行两侧椎间孔减压，使神经根及硬膜囊充分减压。硬膜囊、两侧椎动脉、神经根保护完好。颈动脉及其分支、喉返神经保护完好。术后第一天患者出现声音嘶哑，饮水呛咳，考虑喉返神经牵拉水肿，给予地塞米松、甲钴胺治疗，术后两周声音嘶哑明显好转。三、病例分析（一）前后路手术选择依据颈椎病手术治疗原则是解除脊髓及神经根压迫。前路手术主要有椎体次全切加椎间盘切除加椎体间固定融合术、椎间盘突出加椎体间固定融合术及人工椎间盘置换术。后路手术主要有椎板切除加固定融合术、单开门手术及双开门手术。对于单纯神经根型颈椎病，可行后路椎间孔减压术。选择何种减压方式，取决于颈椎间盘突出程度，有无钙化，颈椎生理曲度变化，以及患者临床症状。前方致压物为主、颈椎生理曲度存在者选前路；多节段椎管狭窄伴后纵韧带骨化、颈椎生理曲度变直或后凸者选后路；前后方均有明显压迫者选前后联合入路。该患者脊髓腹侧受压明显，颈四至六多节段椎间盘突出，颈椎生理曲度尚可，故选择前路椎体次全切融合术。（二）喉返神经解剖与损伤机制喉返神经是迷走神经分支，左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，沿气管食管沟上行入喉。颈前入路手术中，喉返神经走行于颈内脏鞘外侧与颈血管鞘内侧之间的疏松结缔组织中，术中过度牵拉气管食管、电凝止血时热传导、金属拉钩压迫，均可造成喉返神经水肿或损伤。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑、饮水呛咳，双侧损伤可导致呼吸困难甚至窒息。术中应紧贴椎体前间隙分离，避免进入气管食管沟；拉钩牵拉力度应轻柔，定时放松；电凝止血时应远离神经走行区。（三）术后呼吸困难鉴别术后早期呼吸困难可能原因：一是术区血肿压迫，多发生在术后二十四小时内，表现为颈部肿胀、呼吸困难进行性加重，需立即敞开切口清除血肿。二是喉返神经双侧损伤，表现为吸气性呼吸困难、三凹征，需气管切开。三是脊髓水肿，多发生在术后四十八至七十二小时，伴感觉平面上升、肢体肌力下降，需脱水激素治疗。四是肺部感染或肺不张，伴发热、咳嗽、咳痰，需胸片及血气分析鉴别。五是喉头水肿，多因气管插管压迫所致，可予激素雾化吸入。该患者术后声音嘶哑但呼吸平稳，考虑单侧喉返神经牵拉水肿，经保守治疗恢复。四、手术决策与治疗方案该患者影像学检查提示脊髓腹侧受压明显，并且局部脊髓变性，应采用颈前入路椎间盘切除、颈五椎体次全切及颈四至颈六椎体间固定融合术。术中应对硬膜囊前方及两侧神经孔充分减压，术中避免脑脊液漏，神经孔减压应注意保护椎动脉。手术适应证为诊断明确，非手术治疗无效，或反复发作，脊髓型颈椎病症状进行性加重者，合并椎管狭窄者。禁忌证为合并全身其他脏器器质性疾病者，局部皮肤感染或皮肤病者，不同意手术者。术中应注意：颈前横切口选择右侧，因右侧喉返神经较短且位置较深，牵拉相对较少；分离颈内脏鞘与颈血管鞘时应在直视下进行，避免盲目钝性分离；椎体前筋膜应充分切开，显露椎体前缘；C臂透视准确定位后再行减压；减压时应使用磨钻逐步去除椎体后缘骨质，避免骨刀震荡损伤脊髓；后纵韧带应切除，以充分减压硬膜囊；融合器植入深度应适中，避免过深压迫脊髓；钛板长度应覆盖上下椎体，螺钉角度应朝向头尾侧，避免进入椎间隙。五、围手术期管理术后返回病房即应密切观察呼吸情况，床旁备气管切开包及负压吸引。术后六小时内去枕平卧，颈部两侧沙袋固定。术后二十四小时内是血肿高发期，应每小时观察颈部有无肿胀、引流液量及颜色。术后第一天复查颈椎正侧位片，观察内固定位置。术后第二至三天可佩戴颈托下床活动。喉返神经损伤患者术后应禁食水，待吞咽功能恢复后逐步进流质饮食，避免误吸。予地塞米松、甲钴胺营养神经治疗，多数牵拉性损伤可在术后一至三个月恢复。术后常见并发症处理：呼吸困难者急诊探查清除血肿；饮食呛咳吞咽困难声音嘶哑者行鼻饲饮食、神经营养及高压氧治疗；四肢感觉运动障碍者行神经康复治疗；二便障碍者保留导尿预防感染；术后头痛发热者予抗生素对症治疗。术后颈托保护三个月，定期复查。六、查房讨论要点查房讨论重点：第一，为何选择右侧颈前入路而非左侧？右侧喉返神经走行较陡直，牵拉损伤概率相对较低。第二，术后声音嘶哑多久能恢复？牵拉水肿所致多在一至三个月恢复，神经断裂所致则难以恢复。第三，何时需气管切开？双侧喉返神经损伤出现呼吸困难，或血肿清除后呼吸仍不恢复。第四，前路融合后邻椎病如何预防？术后应避免长期颈部不良姿势，加强项背肌锻炼。第五，术后脑脊液漏如何处理？术中发现硬膜破裂应修补，术后取头低足高位，加压包扎，必要时腰大池引流。第六，术后颈椎生理曲度能否恢复？前路融合可部分恢复生理曲度，但过度撑开可导致邻椎应力增加。七、注意事项与常见误区一是避免术中过度牵拉气管食管。每三十分钟应放松拉钩一次。二是避免电凝热损伤喉返神经。应使用低功率滴水双极。三是避免术后忽视血肿。颈前血肿可在数分钟内压迫气管。四是避免对声音嘶哑患者过早喂食。应待吞咽反射恢复后再进食。五是避免融合器选择过大。过大可导致终板骨折及邻椎退变。六是避免将术后肢体无力归因于手术损伤。应复查磁共振排除血肿或髓内出血。七是避免术后长期颈托固定。超过三个月可导致颈部肌肉萎缩及僵硬。（四）喉返神经损伤防治喉返神经损伤是颈前路手术常见并发症。左侧喉返神经绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉，沿气管食管沟上行。术中应紧贴椎体前间隙分离，避免进入气管食管沟。拉钩牵拉气管食管时力度应轻柔，每三十分钟放松一次。电凝止血使用低功率滴水双极，避免热传导损伤神经。术后声音嘶哑多为牵拉水肿，可予地塞米松、甲钴胺治疗，多数一至三月恢复。若术后即出现严重声音嘶哑及呼吸困难，应考虑神经断裂，需喉科评估。（五）术后血肿观察颈前血肿是术后最危急并发症，多发生于术后二十四小时内。术后应每小时观察颈部有无肿胀、呼吸困难、烦躁。床旁备气管切开包。若患者出现颈部迅速肿胀、呼吸困难进行性加重、血氧下降，应立即敞开切口清除血肿，必要时气管插管。待病情稳定后送手术室彻底止血。（六）术后用药术后用药：甘露醇一百二十五毫升每八小时一次，连用三天；甲泼尼龙四十毫克每日两次，连用三天；甲钴胺零点五毫克每日三次口服；头孢呋辛一点五克每八小时一次；奥美拉唑四十毫克每日一次。术后颈托保护三个月。术后一个月、三个月、半年复查颈椎X线。（七）查房补充讨论第七个讨论问题：术后声音嘶哑多久恢复？牵拉水肿所致一至三月恢复。第八个讨论问题：何时需气管切开？双侧喉返神经损伤出现呼吸困难。第九个讨论问题：术后脑脊液漏如何处理？头低足高位，加压包扎，必要时腰大池引流。第十个讨论问题：该患者术后生理曲度能否恢复？前路融合可部分恢复。（四）前后路联合入路对于前后方均有明显压迫的颈椎病，如脊髓腹侧多节段突出合并后方黄韧带肥厚、后纵韧带骨化，可选择前后路联合手术。一期或分期完成。该患者以前方压迫为主，选择前路即可。前后路联合手术创伤大，需严格掌握适应证。术后并发症相对较多，应加强围手术期管理。（五）术后内固定并发症术后内固定并发症包括：钢板螺钉松动、断裂，植骨不融合，假关节形成。多发生于术后一年内。表现为颈部疼痛、吞咽不适。颈椎X线及CT可明确。预防措施包括：术中准确选择钢板长度，螺钉深度适中；术后避免早期颈椎剧烈活动；延长颈托佩戴时间。若出现内固定失败，需再次手术翻修。（六）术后邻椎病颈椎融合术后，邻近节段应力增加，可出现邻椎退变，表现为邻近节段椎间盘突出、骨赘形成、椎管狭窄。多发生于术后五至十年。预防措施：术中避免过度撑开；术后加强项背肌锻炼；避免长期不良姿势。若出现邻椎病症状，可先保守治疗，严重者需再次手术。（七）颈椎病分型颈椎病是指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征。可分为脊髓型、神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病四型，以脊髓型及神经根型多见。脊髓型颈椎病症状较重，主要表现为四肢浅感觉障碍，上肢还有精细动作笨拙，肌肉萎缩，腱反射亢进，病理征阳性等。神经根型颈椎病主要表现为单一神经支配区疼痛、肌力障碍，腱反射减弱，臂丛牵拉试验阳性等。该患者为脊髓型颈椎病。（八）术后饮食与生活术后第一天禁食水，待吞咽功能恢复后逐步进流质饮食。术后三天正常饮食。术后两周拆线。术后颈托保护三个月。术后一个月可恢复轻体力工作。术后半年避免颈部负重及剧烈运动。术后应避免长期低头看手机电脑，保持正确姿势。术后加强项背肌锻炼，如小燕飞等。若出现声音嘶哑持续不恢复，应喉科就诊。（九）术后脑脊液漏处理若术中发现硬膜囊撕裂，应即时修补。术后若出现切口引流液增多、呈淡红色清亮液体，应考虑脑脊液漏。处理：取头低足高位，加压包扎切口，提前拔除引流管。若漏液持续，应在手术室缝合瘘口。必要时腰大池引流。该患者术中硬膜囊保护完好，未发生脑脊液漏。（十）术后喉返神经损伤该患者术后第一天出现声音嘶哑，饮水呛咳。考虑喉返神经牵拉水肿。处理：地塞米松十毫克每日一次静脉滴注，连用三天；甲钴胺零点五毫克每日三次口服；术后禁食水，待吞咽功能恢复后进流质饮食；行喉科检查。术后两周声音嘶哑明显好转，饮水呛咳消失。单侧喉返神经损伤多为牵拉水肿，可自行恢复，病程一至三个月。若术后即出现严重声音嘶哑及呼吸困难，应考虑神经断裂，需喉科评估，必要时手术修复。术中应紧贴椎体前间隙分离，避免过度牵拉气管食管，电凝使用低功率滴水双极。（十一）术后血肿观察颈前血肿是术后最危急并发症，多发生于术后二十四小时内。术后应每小时观察颈部有无肿胀、呼吸困难、烦躁。床旁备气管切开包。若患者出现颈部迅速肿胀、呼吸困难进行性加重、血氧下降，应立即敞开切口清除血肿，必要时气管插管。待病情稳定后送手术室彻底止血。该患者术后未发生血肿。术后六小时内去枕平卧，颈部两侧沙袋固定。术后第一天复查颈椎正侧位片。术后第二至三天佩戴颈托下床。（十二）术后饮食与生活术后第一天禁食水，待吞咽功能恢复后逐步进流质饮食。术后三天正常饮食。术后两周拆线。术后颈托保护三个月。术后一个月可恢复轻体力工作。术后半年避免颈部负重及剧烈运动。术后应避免长期低头看手机电脑，保持正确姿势。术后加强项背肌锻炼，如小燕飞等。若出现声音嘶哑持续不恢复，应喉科就诊。术后定期复查颈椎X线。（十三）术后康复术后康复：术后六小时内去枕平卧。术后第一天复查颈椎X线。术后第二至三天佩戴颈托下床。术后两周拆线。术后颈托保护三个月。术后一个月恢复轻体力工作。术后半年避免颈部负重。术后加强项背肌锻炼。术后声音嘶哑者喉科随访。术后若出现呼吸困难、颈部肿胀，应立即就诊。该患者术后声音嘶哑经保守治疗恢复。（十四）查房补充补充讨论问题：术后声音嘶哑多久恢复？牵拉水肿所致一至三个月恢复。何时需气管切开？双侧喉返神经损伤出现呼吸困难。术后脑脊液漏如何处理？头低足高位，加压包扎，必要时腰大池引流。术后生理曲度能否恢复？前路融合可部分恢复。（十五）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线。观察内固定位置及植骨融合。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻炼。若出现颈部疼痛加重、上肢麻木、声音嘶哑，应及时就诊。术后邻椎病多发生于术后五至十年。该患者术后声音嘶哑经保守治疗恢复。术后应避免长期低头看手机电脑。（十六）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线。观察内固定位置及植骨融合。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻炼。若出现颈部疼痛加重、上肢麻木、声音嘶哑，应及时就诊。术后邻椎病多发生于术后五至十年。该患者术后声音嘶哑经保守治疗恢复。术后应避免长期低头看手机电脑。术后定期复查，监测病情变化。术后注意颈部保健。（十七）术后长期随访术后长期随访：术后一个月、三个月、半年、一年复查颈椎X线。观察内固定位置及植骨融合。术后一年植骨达骨性融合。术后两年内避免颈部剧烈活动。术后应加强项背肌锻炼。若出现颈部疼痛加重、上肢麻木、声音嘶哑，应及时就诊。术后邻椎病多发生于术后五至十年。该患者术后声音嘶哑经保守治疗恢复。术后应避免长期低头看手机电脑。术后定期复查，监测病情变化。术后注意颈部保健。术后加强项背肌锻炼。术后长期随访补充：术后应注意颈部活动度，避免过度屈伸旋转。术后加强项背肌锻炼，如小燕飞、等长收缩。术后避免长期低头工作，每小时活动颈部。术后颈托佩戴三个月，避免过早摘除。术后声音嘶哑者定期喉科随访。术后若出现吞咽困难、饮水呛咳，应及时就诊。术后定期复查颈椎X线。该患者术后恢复良好。术后长期随访补充：术后应注意颈部活动度，避免过度屈伸旋转。术后加强项背肌锻炼，如小燕飞、