新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南（2024版）

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南（2024版）一、适用范围与制定依据HIE的诊疗需严格锚定围生期缺氧事件链与脑损伤进展的时间窗，禁止脱离病史仅靠影像学或实验室检查直接确诊。

本指南适用于全国各级开展新生儿诊疗服务的医疗机构，服务对象为存在围生期缺氧风险的新生儿，其中胎龄≥35周、出生体重≥2000g的新生儿需严格按本指南路径执行诊疗，胎龄<35周的早产儿HIE诊疗可参照本指南核心原则，结合早产儿脑发育特点个体化调整。

本指南制定依据为《中华人民共和国母婴保健法》《新生儿疾病筛查管理办法》、中国医师协会新生儿科医师分会2024年更新的HIE循证诊疗证据、全国17家儿童医学中心亚低温治疗多中心随访数据，所有诊疗推荐均有对应临床研究证据支持。二、诊断标准与临床分度HIE的诊断必须同时满足“明确围生期缺氧事件+出生后72小时内神经系统异常表现”两个核心条件，单一指标异常不得作为确诊依据。1.诊断必备条件■围生期缺氧事件证据：满足任意1项即可——①胎心监护提示晚期减速/延长减速持续≥10分钟；②脐动脉血pH≤7.0、碱剩余（BE）≤-16mmol/L；③出生时重度窒息：Apgar评分1分钟≤3分、5分钟≤5分，或出生后需正压通气≥10分钟才能建立自主呼吸。■出生后早期神经系统症状：出生后72小时内出现至少1项异常——意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷）、肌张力异常（增高/减低/松软）、原始反射异常（吸吮/拥抱反射减弱/消失）、惊厥发作、脑干功能异常（呼吸节律不齐、瞳孔对光反射迟钝/消失）。■排除标准：需逐一排除先天性脑发育畸形、遗传代谢病、宫内中枢神经系统感染、产伤性颅内出血、严重电解质紊乱等其他病因导致的脑损伤。2.临床分度判定所有患儿在出生后72小时完成临床分度，作为治疗方案选择与预后评估的依据，分度标准见下表：临床分度意识状态肌张力原始反射（吸吮/拥抱）惊厥发作中枢性呼吸衰竭瞳孔改变病程与预后轻度兴奋、激惹正常/稍增高活跃无无正常，对光反射灵敏症状72小时内消失，预后良好中度嗜睡、反应迟钝减低减弱常有，可控制轻度，呼吸不规则缩小，对光反射迟钝症状多14天内消失，20%~30%遗留后遗症重度昏迷松软消失反复，难以控制持续存在不对称/扩大，对光反射消失病死率30%~50%，存活者90%以上遗留严重后遗症三、出生后早期复苏与院前处置出生后即刻的规范复苏是阻断HIE进展、降低中重度损伤发生率的最关键环节，任何延迟的复苏操作都会显著增加后续脑损伤程度。

所有参与分娩的产科、新生儿科医护人员需严格执行以下要求：1.复苏操作流程：严格按照《中国新生儿复苏指南（2021版）》执行，娩出后1分钟内完成快速评估（足月、羊水清、有呼吸或哭声、肌张力好），对不符合正常标准的立即启动正压通气；45~60秒评估心率，若心率<60次/分立即启动胸外按压，按压深度为胸廓前后径的1/3，按压频率90次/分配合30次/分正压通气，按压与通气比例严格维持3:1。复苏操作需在辐射保暖台进行，维持患儿腋温36.5~37.0℃，避免低体温加重脑损伤。2.脐动脉血气采集：对存在宫内窘迫、出生窒息的新生儿，必须在娩出后10分钟内采集脐动脉血送检血气分析；严禁在复苏超过30分钟后采集脐血用于HIE诊断，此时血气值已受复苏干预影响，无法反映出生时真实缺氧程度。3.转诊处置：基层医疗机构无亚低温治疗条件的，对符合中重度HIE可疑指征的新生儿，必须在出生后1小时内启动向上级NICU转诊；转诊途中维持腋温36.5~37.0℃、血氧饱和度88%~93%、血糖4.4~5.6mmol/L；严禁在转诊过程中给予FiO₂>60%的高浓度氧，高氧暴露会使脑组织氧自由基生成增加3~5倍，加重再灌注损伤。转诊前需与接收机构提前沟通，开通绿色通道，确保患儿到达后可立即启动亚低温治疗。四、规范化亚低温治疗亚低温是目前唯一被循证医学证实可降低中重度HIE病死率、减少远期神经系统后遗症的治疗手段，必须严格把握时间窗与指征，超窗或不符合指征的亚低温治疗无获益反而增加不良反应风险。1.治疗指征与禁忌■启动亚低温必须同时满足3个条件：①胎龄≥35周、出生体重≥2000g；②符合HIE诊断标准，临床分度为中度或重度；③出生后6小时内可完成治疗启动准备。■亚低温绝对禁忌证：存在严重致死性先天畸形、Ⅲ级及以上脑室内出血/脑实质出血、脓毒症休克、经补液及血管活性药物治疗后平均动脉压仍低于对应胎龄值持续30分钟以上。■时间窗要求：优先在出生后2小时内启动治疗；若存在转运延迟，最晚启动时间不得超过出生后6小时；超过6小时启动亚低温无明确脑保护获益，严禁对出生超过12小时的患儿启动亚低温治疗。2.操作规范■降温方式：优先采用选择性头部降温联合全身轻度降温；若无头部降温设备，可采用恒温降温毯全身降温；严禁使用冰袋直接接触皮肤降温，避免局部皮肤冻伤、新生儿硬肿症。■温度控制：核心温度（直肠/鼻咽温）维持在33.5~34.5℃，降温速度控制为每小时下降0.5~1.0℃，4小时内达到目标温度；严禁快速降温（1小时内核心温度下降超过2℃），避免诱发心律失常、凝血功能障碍。■疗程维持：持续维持目标温度72小时，即使患儿神经系统症状明显好转也不得提前终止，否则脑保护效应不足50%。■复温要求：72小时疗程结束后启动自然复温，每小时核心温度上升不超过0.5℃，12~18小时内复温至36.5~37.0℃；严禁快速复温（每小时升温>1℃），避免脑血流突然增加诱发颅内出血、反跳性高热。3.监测与异常处置■常规监测：亚低温治疗期间每15分钟记录1次核心温度、心率、血氧饱和度、血压；每4小时监测1次血气分析、血糖、电解质、凝血功能、血常规；每日完善床旁头颅超声检查，排查颅内出血。■常见异常处置：①窦性心动过缓：心率维持在90~100次/分无需特殊处理，若心率<80次/分伴血压下降，将核心温度上调0.5℃观察，若15分钟内仍不纠正立即暂停降温；②凝血功能异常：若血小板<50×10^9/L、凝血酶原时间延长超过正常上限3秒，给予10ml/kg新鲜冰冻血浆输注，严禁在凝血功能严重异常时继续维持目标低温；③硬肿症：若发现皮肤硬肿面积>10%，将核心温度上调0.5℃并加强局部保暖，硬肿面积进展超过30%立即终止亚低温治疗。五、对症支持治疗亚低温治疗期间及后续的对症支持是维持内环境稳定、避免二次脑损伤的核心，所有支持措施必须量化到具体指标范围，禁止模糊化的“维持生命体征平稳”表述。1.通气与氧合管理：维持血氧饱和度（SpO₂）88%~93%、动脉氧分压（PaO₂）60~80mmHg、动脉二氧化碳分压（PaCO₂）40~45mmHg；严禁高氧（PaO₂>100mmHg）或低碳酸血症（PaCO₂<35mmHg），低碳酸血症会导致脑血管收缩，脑血流量下降20%~40%，加重脑缺血损伤。对存在中枢性呼吸衰竭的患儿，优先采用有创机械通气，模式选用同步间歇指令通气（SIMV），潮气量设置为4~6ml/kg，避免大潮气量通气诱发脑血流大幅波动。2.循环管理：维持平均动脉压（MAP）≥胎龄周数mmHg（如胎龄38周则MAP≥38mmHg），保证脑灌注压；若生理盐水10ml/kg容量复苏后仍存在低血压，首选多巴胺静脉泵入，起始剂量5μg/(kg·min)，根据血压调整剂量，最大不超过15μg/(kg·min)；严禁在亚低温期间使用多巴胺剂量>20μg/(kg·min)，避免外周血管过度收缩导致组织灌注不足。3.血糖管理：维持血糖在4.4~6.7mmol/L；血糖<2.6mmol/L时立即给予10%葡萄糖2ml/kg静脉推注，随后以6~8mg/(kg·min)速度维持；血糖>10mmol/L时给予胰岛素0.01~0.05U/(kg·h)静脉泵入，每1小时监测血糖调整剂量；严禁出现持续低血糖或高血糖，低血糖会导致脑能量代谢衰竭，高血糖会加重乳酸性酸中毒、增加脑出血风险。4.惊厥控制：首选苯巴比妥钠，负荷量20mg/kg静脉缓慢推注（推注时间≥10分钟），若惊厥未控制，1小时后可追加10mg/kg，24小时总负荷量不超过40mg/kg；维持量5mg/(kg·d)，分2次静脉给药，惊厥停止后7天停药。若苯巴比妥无效，可加用左乙拉西坦，负荷量20mg/kg静脉滴注，维持量20~30mg/(kg·d)分2次给药；严禁使用地西泮作为惊厥持续状态的首选用药，地西泮会抑制呼吸、加重低血压，且半衰期长易导致药物蓄积。惊厥持续状态（惊厥发作超过5分钟未停止）处置：立即给予咪达唑仑0.1~0.2mg/kg静脉推注，随后以1~5μg/(kg·min)静脉泵入维持，直至惊厥停止。5.颅内压管理：中重度HIE患儿出生后48小时内适当限制液体入量，每日液体总量控制在60~80ml/kg，避免液量过多加重脑水肿；若存在前囟张力增高、瞳孔对光反射迟钝等颅内压增高表现，给予呋塞米1mg/kg静脉推注，必要时给予20%甘露醇0.25~0.5g/kg静脉滴注（滴注时间≥15分钟），每6~8小时1次；严禁大剂量甘露醇快速静推（单次剂量>1g/kg），避免颅内压波动过大、肾功能损伤。6.辅助药物管理：所有药物应用需有明确循证依据，优先使用基础治疗药物；严禁使用无明确获益的神经保护类辅助药物（包括但不限于神经节苷脂、鼠神经生长因子、脑蛋白水解物），目前尚无大样本多中心研究证实此类药物可降低HIE远期后遗症发生率，反而可能增加过敏、肾功能损伤风险。六、辅助检查选择与时机HIE的辅助检查必须围绕“早期评估损伤程度、远期预测预后”两个目标选择，避免过度检查增加患儿搬动风险，也禁止检查时机不当导致结果误判。1.脑电监测：对所有中重度HIE患儿，必须在出生后6小时内启动持续振幅整合脑电图（aEEG）监测，连续监测至少72小时；aEEG背景活动重度异常（平坦波、爆发抑制、持续低电压）提示预后不良。常规脑电图需在出生后7天完成，用于评估惊厥发作情况与脑电活动成熟度。2.头颅影像学检查：①床旁头颅超声：出生后24小时内完成首次检查，此后每3天复查1次，用于排查颅内出血、脑水肿；②头颅MRI：优先在出生后4~7天完成，此时弥散加权成像（DWI）可清晰显示急性脑损伤病灶；出生后3个月复查评估脑发育与远期后遗症；严禁在出生后24小时内做头颅MRI，此时DWI尚未显示病灶，假阴性率超过60%，会低估损伤程度。3.生物标志物检查：出生后6小时、24小时、72小时分别检测血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白，若NSE>60μg/L、S100β>2.5μg/L提示中重度脑损伤，可作为预后评估的辅助参考。七、预后评估与医患沟通预后评估必须结合临床表现、脑电、影像学三类指标综合判断，单一指标异常不得直接判定不良预后，避免过早对家属做出预后结论引发医疗纠纷。1.预后分层判定■轻度HIE：72小时内神经系统症状消失，aEEG背景活动正常，MRI无异常病灶，98%以上患儿预后良好，无神经系统后遗症。■中度HIE：7天内神经系统症状消失，aEEG出生后24小时内恢复正常背景活动，MRI提示皮层或深部白质局灶性损伤，约20%~30%患儿可能遗留运动、认知发育落后。■重度HIE：出生后7天仍存在昏迷、肌张力松软、惊厥难以控制，aEEG持续重度异常，MRI提示基底节/丘脑损伤、脑干损伤、大面积脑梗死，病死率约30%~50%，存活者90%以上遗留脑瘫、智力障碍、癫痫等严重后遗症。2.沟通要求：所有预后评估结果需在出生后10天左右，由新生儿科主治医师以上职称医师联合儿童神经科医师共同讨论后告知家属，告知时需明确说明评估的不确定性，以及早期干预可显著改善预后的证据；严禁在出生后72小时内对家属做出“预后极差、建议放弃治疗”的绝对性结论。八、远期随访与早期干预HIE患儿出院后的规范随访与早期干预是降低远期后遗症发生率、改善生存质量的核心环节，必须建立“医院-家庭-康复机构”的衔接机制，避免出院后失访。1.随访节点与内容：所有HIE患儿出院后必须在出生后42天、3个月、6个月、9个月、12个月、18个月、24个月、36个月到儿童保健科/儿童神经科随访，每次随访需完成：①神经系统体格检查，采用0~6岁儿童神经心理发育量表（儿心量表II）进行发育商测评，评估大运动、精细运动、认知、语言、社会适应能力；②必要时复查脑电图、头颅MRI；③对家属进行标准化家庭康复指导。2.早期干预要求：随访过程中发现发育商低于同龄儿正常水平1个标准差、存在运动姿势异常（如拇指内收、尖足、肌张力增高），立即启动早期康复干预；优先采用家庭干预+医疗机构康复训练结合的模式，康复训练内容包括被动操、运动功能训练、视听刺激、抚触等；若明确诊断脑瘫，转至儿童康复专科进行系统规范康复；严禁因等待“确诊”延迟干预，出生后6个月内是脑发育可塑性最强的窗口期，干预效果是1岁后的3~5倍。3.失访管理：各机构需设置专职随访专员，对超过随访时间2周未到院的患儿，通过电话、短信、属地妇幼保健机构联动的方式联系家属，确保HIE患儿3年内随访率不低于90%。九、质量控制与人员培训HIE诊疗的同质化是降低地区间预后差异的核心保障，各级医疗机构需建立明确的质量控制指标，定期开展人员培训与病例复盘。1.核心质量控制指标：各机构需每季度统计以下指标，未达标的需分析原因并整改：①符合亚低温治疗指征的患儿6小时内启动治疗率≥90%；②中重度HIE患儿脐动脉血气采集率100%；③亚低温治疗期间核心温度达标率（维持33.5~34.5℃）≥95%；④HIE患儿出院后3年随访率≥90%。2.人员培训要求：所有参与新生儿复苏、NICU诊疗的医护人员，每年必须完成不少于8学时的HI