心肺康复临床应用专家共识（2024版）

心肺康复临床应用专家共识（2024版）一、共识制定背景与适用范围心肺康复是经循证医学证实可降低心肺疾病全因死亡率20%~30%、减少年再入院率30%以上的核心非药物干预手段，目前国内临床应用存在指征把握不统一、操作流程不规范、风险防控体系缺失等共性问题，部分机构存在“重训练、轻评估”“重设备、轻应急”的偏差，为规范临床实践，特制定本共识。本共识依据《中华人民共和国医师法》《“健康中国2030”规划纲要》，参考WHO《心血管疾病康复指南（2023）》《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》，结合国内临床实践经验制定。

本共识适用于二级及以上医院心内科、呼吸与危重症医学科、康复医学科临床医师、康复治疗师、专科护士，基层医疗卫生机构慢病管理岗位医务人员；覆盖人群包括稳定期心血管疾病患者、稳定期呼吸疾病患者、胸腹部大手术围手术期患者、长期卧床合并心肺功能下降人群。二、实施资质与场地设备要求合规的团队配置、标准化的场地与急救设备配置是心肺康复安全开展的前置准入条件，未满足配置要求的机构严禁开展中高强度心肺康复训练。1.团队配置要求◦必须配备1名取得心血管或呼吸专业中级及以上职称的执业医师作为医疗负责人，负责患者评估、方案审批、不良事件处置决策；◦必须配备至少1名取得康复治疗师资格证、完成国家级/省级心肺康复专项培训（理论+实操时长≥40学时，考核合格）的专职康复治疗师，负责方案执行、训练过程监测；◦训练区域内医护比不得低于1:4，即同时开展训练的患者每满4名，必须配备1名持证护士负责生命体征监测、急救配合。2.场地配置要求◦专用康复训练区面积≥30㎡，训练区域内无障碍物遮挡，地面做防滑处理，预留宽度≥1.2m的急救通道；◦训练区紧邻急救诊室或急诊绿色通道，从训练区任意位置到除颤仪存放点的步行时间≤15秒。3.设备与急救配置要求◦训练设备：必须配备带急停装置的功率车、带双侧防护扶手的活动平板、不同阻力级别的弹力带、定量化呼吸训练器；优先配备心肺运动试验（CPET）设备、等速肌力训练设备；严禁使用无安全防护装置的自制训练器械。◦急救设备：必须配备双相波除颤仪、中心供氧装置（含鼻导管、面罩、简易呼吸器）、多参数心电监护仪（可实时监测心率、血压、血氧饱和度、心电波形）、急救药品箱（内含硝酸甘油片、肾上腺素注射液、胺碘酮注射液、沙丁胺醇气雾剂、50%葡萄糖注射液、阿司匹林肠溶片）；急救设备每周由护士点检1次，留存点检记录，过期或失效药品必须在24小时内完成更换，设备故障未排除前暂停训练服务。三、基线评估与适应证、禁忌证判定准确的基线评估是制定个体化康复方案、规避训练风险的核心前提，严禁未完成基线评估、无医疗负责人签字即启动康复训练。1.基线评估必做项目所有患者拟启动康复训练前24小时内，必须完成以下评估，评估报告存入患者病历：◦生命体征基线：静息状态下心率、血压、指脉氧饱和度、呼吸频率，连续测量3次取平均值；◦功能评估：优先完成CPET检测，获取峰值摄氧量（VO2peak）、无氧阈、峰值心率等核心参数；不具备CPET条件的机构必须完成6分钟步行试验（6MWT），记录最大步行距离、试验中最高心率、最低血氧饱和度、Borg呼吸困难评分；◦临床评估：静息12导联心电图、肌力评级（MMT分级）、日常生活活动能力（ADL）评分、焦虑抑郁筛查（PHQ-9/GAD-7量表），心血管患者需加测BNP/NT-proBNP，呼吸疾病患者需加测肺功能（FEV1、FVC）。2.适应证与禁忌证判定◦绝对禁忌证（存在任意1项严禁开展主动康复训练）：急性心肌梗死发病2天内；近24小时内反复发作不稳定心绞痛；未控制的严重心律失常（持续性室性心动过速、三度房室传导阻滞伴血流动力学不稳定）；急性肺栓塞、主动脉夹层未控制；静息状态下收缩压>180mmHg或<90mmHg、心率>120次/分；未吸氧状态下指脉氧饱和度<88%；急性感染期体温>38.5℃。风险演化路径：上述状态下开展训练→心肌耗氧量/呼吸负荷短时间升高超过病理状态下的代偿极限→诱发心肌梗死进展、恶性心律失常、呼吸衰竭→严重时导致心搏骤停、猝死。◦相对禁忌证（经医疗负责人评估调整方案后可开展低强度训练）：静息心率100~120次/分；收缩压160~180mmHg；未吸氧状态下指脉氧饱和度88%~90%；频发房性早搏/室性早搏；血糖>16.7mmol/L或<3.9mmol/L；合并骨关节活动受限影响步行。◦适应证（符合任意1项且排除禁忌证即可纳入）：稳定型冠心病、急性心肌梗死/PCI/CABG术后病情稳定、慢性心力衰竭（NYHA心功能I~III级）、心脏瓣膜置换术后、心脏移植术后、外周动脉疾病；慢阻肺GOLD2~4级稳定期、间质性肺疾病稳定期、支气管哮喘临床控制期、肺移植术后、肺动脉高压（WHO功能分级II~III级）；胸腹部大手术围手术期（术前预康复、术后早期康复）；长期卧床导致的心肺功能下降。四、分阶段个体化康复干预方案心肺康复干预必须与疾病分期精准匹配，按照“强度循序渐进、内容个体化”的原则制定方案，跨阶段盲目提升训练强度是诱发训练不良事件的最主要原因。4.1急性期干预（住院期，发病/术后1~7天）干预目标是避免卧床并发症、逐步恢复日常生活活动能力，训练全程持续心电监护：1.术后/发病24小时，无绝对禁忌证即可启动第一步训练：床上坐位，每次10~15分钟，每日2次；动作机理：通过体位改变降低回心血量、减轻心脏前负荷，同时促进痰液引流、降低坠积性肺炎风险；监测要求：心率不超过静息心率+20次/分，指脉氧饱和度≥92%，Borg评分≤3分（0~10分量表）；严禁在患者穿刺点未止血、生命体征不稳定时强行坐起。2.术后/发病2~3天，可耐受坐位的患者启动第二步训练：床边站立，每次5~10分钟，每日2次，监测参数同坐位要求。3.术后/发病4~7天，可耐受站立的患者启动第三步训练：床边行走，初始每次5~10米，每日2次，根据耐受情况逐步增加到单次行走50米。急性期严禁开展任何形式的抗阻训练，训练过程中提醒患者避免Valsalva动作（即憋气用力动作，该动作会导致胸内压骤升、回心血量骤降，诱发血压波动、心肌缺血）。4.2恢复期干预（出院后1~6个月）干预目标是提升心肺耐力、回归正常生活，训练在医院康复区或社区康复点开展，全程每5分钟监测1次生命体征：

训练频率为每周3~5次，每次总时长30~60分钟，包含三个环节：•热身环节（5~10分钟）：关节活动、慢走，心率逐步提升到目标训练心率的80%，避免突然开始高强度运动；•核心训练环节（20~40分钟）：优先选择功率车、快走等有氧训练，强度设置为CPET测得峰值心率的60%~70%，无CPET结果的按照6MWT测得最高心率的60%设置，维持Borg评分4~6分；每周搭配2次低强度抗阻训练，使用弹力带训练上下肢、核心肌群，阻力为1次最大重复重量（1RM）的30%~40%，每组10~15次，每个肌群训练2组；每日搭配2次呼吸训练，每次10分钟：缩唇呼吸（吸气用鼻、呼气用缩唇如吹口哨状，吸呼比1:2~1:3，作用是维持呼气期气道正压，避免小气道塌陷）、腹式呼吸（双手放置于腹部，吸气时腹部隆起、呼气时腹部凹陷，作用是激活膈肌、减少辅助呼吸肌做功、提升潮气量）；•整理环节（5~10分钟）：慢走、拉伸，逐步将心率降到静息水平+10次/分以内，严禁训练后立即停止坐下（突然停止运动导致血液淤积在下肢，诱发体位性低血压、晕厥）。特殊人群调整要求：慢性心衰患者训练强度下调为峰值心率的50%~60%，训练中观察是否出现下肢水肿加重、夜间阵发性呼吸困难，出现上述症状立即暂停训练并复查BNP；慢阻肺合并II型呼吸衰竭患者，训练中吸氧流量控制在1~2L/min，严禁高流量吸氧（高流量吸氧会抑制低氧对外周化学感受器的刺激，加重二氧化碳潴留、诱发肺性脑病）。4.3维持期干预（出院6个月以上长期）干预目标是维持康复效果、降低长期再入院率，可选择居家或社区训练，中高强度训练时每10分钟自测1次心率、血氧：

训练频率为每周至少3次，每次45分钟，有氧训练强度可提升到峰值心率的70%~80%，可根据个人爱好选择快走、八段锦、太极拳、骑行等训练方式；抗阻训练阻力可提升到1RM的50%~60%，每周训练2次；患者应当坚持每日呼吸训练，避免吸烟、久坐等不良生活方式，每月到院复评1次，根据评估结果调整训练方案。五、训练过程风险分级与应急处置心肺康复训练中的不良事件进展快、致死性强，必须建立责任清晰、响应迅速的分级处置机制，所有在岗人员必须每年开展1次应急演练、考核合格后方可上岗。所有急性期、恢复期患者训练全程佩戴心电监护、指脉氧监测，每5分钟记录1次心率、血压、血氧数值；维持期患者开展中高强度训练时每10分钟记录1次，数值如实填入监测记录表，严禁事后补编虚假数据。按事件严重程度分为三级，对应不同处置流程：1.一级事件（轻微异常）◦判定标准：训练中心率超出目标范围10次/分以内，Borg评分≥7分，收缩压较静息升高≤30mmHg，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适症状；◦启动权限：在场康复治疗师可直接处置，无需上报；◦处置原则：立即降低训练强度（减慢步速、降低功率车阻力），观察2分钟，若指标回到目标范围可继续低强度训练；若指标未恢复，停止训练取坐位休息，30分钟后复测生命体征无异常方可离开。2.二级事件（中度不良事件）◦判定标准：训练中出现胸闷、胸痛、眩晕、黑蒙，指脉氧饱和度降到88%~90%，收缩压>180mmHg或较静息下降≥20mmHg，心电图提示频发室早、短阵房速；◦启动权限：在场治疗师立即停止训练，第一时间呼叫医疗负责人到场处置；◦处置原则：患者取半卧位休息，予3~5L/min流量吸氧，完善床旁心电图检查，怀疑心绞痛发作时予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟复测1次生命体征；症状缓解后留观1小时，安排24小时内复查心肌酶、心电图；若症状持续10分钟不缓解，立即升级为三级事件处置流程。3.三级事件（严重不良事件）◦判定标准：训练中出现意识丧失、心搏骤停、室颤/持续性室速、指脉氧饱和度<88%伴严重呼吸困难、急性心肌梗死典型表现；◦启动权限：在场最高职称医务人员立即启动院内急救流程；◦处置原则：立即就地开展心肺复苏，1分钟内取除颤仪到位，根据心律情况按需除颤，同时拨打院内急救电话/120，安排专人全程记录事件时间线（发作时间、处置动作、用药时间、生命体征变化）；严禁在患者意识丧失时随意搬动、严禁未判断心律盲目除颤。事件处置结束后24小时内完成不良事件上报，由医疗负责人组织根因分析，形成改进措施。六、质量控制与效果评价全流程可追溯的质量控制体系是保障心肺康复同质化、避免干预流于形式的核心，所有康复相关记录必须存入患者病历，保存期限符合《医疗机构病历管理规定》要求。6.1核心质控指标所有开展心肺康复的机构必须达到以下质控要求：•基线评估完成率100%，无评估、无医疗负责人签字的方案不得执行；•训练过程监测记录完整率100%，监测数据与训练同步记录，不得事后补填；•急救设备点检合格率100%，急救药品全时段处于效期内；•训练相关严重不良事件年发生率<0.1%。各机构应当每月开展1次质控自查，对未达标的环节明确整改责任人，7个工作日内完成整改。6.2效果评价标准按照以下时间节点开展康复效果评价，根据评价结果动态调整方案：•急性期患者出院前：评价6MWT距离、ADL评分，6MWT距离达到300米以上可进入恢复期康复；•恢复期患者：每月评估6MWT距离、Borg评分、SF-36生活质量评分，慢阻肺患者加测圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分；每3个月复查CPET、心脏超声、肺功能；•维持期患者：每6个月复评1次心肺功能、生活质量、用药依从性。康复有效判定标准：6MWT距离较基线提升≥10%；同等活动强度下Borg评分较基线下降≥2分；静息心率较基线下降≥5次/分；年全因再入院率较干预前下降≥20%。七、居家康复指导与随访管理居家康复是实现心肺康复长期获益的关键环节，缺乏专业指导、无自我监测的居家盲目训练存在明确的安全隐患，所有出院患者必须完成居家康复培训后方可离院。1.出院前培训：由专职康复治疗师对患者及1名以上共同居住的家属开展培训，教会患者及家属正确完成训练动作、自测心率血压、识别异常症状，发放纸质版居家康复处方，明确标注训练强度、频率、时长、禁忌动作；培训后对患者进行考核，可独立正确完成所有动作、可识别3种以上需立即停止训练的症状方可出院。2.居家训练要求：优先选择餐后1小时开展训练，严禁空腹、饱餐后立即训练；训练前自测血压、心率，若收缩压>160mmHg、心率>100次/分、血糖<3.9mmol/L，当日暂停训练；训练时必须有家属在场陪同，严禁独自在家开展高强度训练；训练强度按照出院时处方执行，不得擅自提升训练强度。3.随访管理：由专职护士建立患者随访档案，出院后前3个月每2周电话随访1次，3个月后每月随访1次，了解患者训练依从性、症状变化，及时解答患者疑问；患者需每日填写居家训练日志，记录训练时长、自我感受，每月复诊时带回交由医师评估；建立医患沟通群，工作日工作时段1小时内响应患者咨询，患者出现胸闷、胸痛、持续呼吸困难时，立即指导患者停止训练、保持坐位休息，同时拨打120急救电话。附件1：心肺康复基线评估表评估模块评估内容患者基本信息姓名：性别：年龄：住院号/门诊号：主要诊断：生命体征基线静息心率（次/分）：静息收缩压/舒张压（mmHg）：未吸氧状态指脉氧饱和度（%）：呼吸频率（次/分）：功能评估□CPET结果：峰值心率（次/分）、峰值摄氧量VO2peak（ml/kg/min）、无氧阈（ml/kg/min）<br>□6MWT结果：步行距离（米）、试验中最高心率（次/分）、最