158个基层病种同病同付解读2026

158个基层病种同病同付解读2026近日国家医保局第一批

DRG基层病组名单里的第18行和第19行，归在内科组，被定性为"适宜在二级及以下医疗机构收治、诊疗技术成熟"。说人话：从明年

3月底起，一个腰椎间盘突出、一个膝关节骨性关节炎的住院病例，不管病人住在三甲医院还是乡镇卫生院，医保给医院结算的那笔钱，是同一个数。10月9日，国家医保局把第一批基层病种单行公布：DRG基层病组31个，DIP基层病种127个，合计158个。核心机制四个字——同病同付（分组信息，私信可取）昨天这份名单在基层机构的群里传得很热，并且很多人第一反应是"发钱了"。但是....且看以下分解，特别声明，仅供参考。第一反应对不对，得看三笔账。红利账、翻车账、能力账。前两笔决定你敢不敢接，第三笔决定你接了是赚还是亏。第几笔账要看什么最重的后果第一笔·红利账三级医院的常见病为什么往下走，基层凭什么能赚抢不到，就是白等第二笔·翻车账低标入院、高套编码、分解住院一例翻车，吃掉二十例结余第三笔·能力账主诊断怎么选、住院日怎么控、成本怎么算算不清成本，收得越多亏得越多一、先别急着算钱，把"同病同付"四个字读准三个说法，全是错的。第一个错：以为"同病同付"就是"患者在哪儿住院报销都一样"。是也不是。同病同付统一的是医保基金对医疗机构的支付标准，是医院跟医保局之间结算的那个数。患者侧一点没变——起付线、报销比例仍按现行待遇政策分等级差别执行，而且基层的起付线更低、报销比例更高。官方原话是这么写的：统一的是基金对机构的支付标准，患者在不同等级医疗机构就医仍按照现行待遇政策享受差别化医保报销比例和起付线。对患者，结果是去基层住院自付更少；对机构，是这笔钱从哪儿来变了。第二个错：以为"同病同付"就是"三级医院的支付标准被砍了"。也不能完全这么想。同病同付不等于同病同价。医疗服务价格仍然按机构等级执行，三甲的一级护理费还是比卫生院贵。变的是病种结算口径：对这

158个病种，医保结算只看病种本身，不看医院等级。对三级医院的真实影响是：收治这类常见病，原来靠等级系数拿的那部分溢价没有了。是相对收益收窄，不是绝对降钱。经济上不划算，医院自然会主动把这类病例往外推。这可是会成为这项政策的杠杆所在，具体还要看执行层面。第三个错，也是最危险的：以为"基层病种"是一张"可以放心收住院"的授权。它只是一张支付管理工具。不限制谁收治，也不强制谁转诊。但住院指征这条线一点没松——不符合住院指征收进来的，照旧按低标入院处理。这一项同病同付之后医保给医院的结算标准统一。同统筹区内不区分机构等级患者起付线不统一。仍按机构等级差别执行，基层更低患者报销比例不统一。仍按机构等级差别执行，基层更高医疗服务价格（护理费、诊查费等）不统一。仍按机构等级执行住院指征判定标准完全不变。仍按诊疗规范上级对你的检查口径从"看你的系数"变成"看你的每一份病历"二、第一笔账：红利账为什么说三级医院的常见病会往下走？看遴选原则就明白了。DRG技术指导组组长、北京市医保局副局长颜冰在8月的基层病种遴选情况介绍活动上讲了三条：一是临床路径清晰、诊疗规范明确；二是病种主要在基层诊治，量化标准是基层住院病例占比达到

40%以上，或者三级与基层的次均费用差控制在

30%以内且基层占比达到20%以上；三是医疗费用相对稳定，同一病组不同级别机构的花费波动要小。第三条最要命。"花费波动小"是前提，意思是这个病组，三甲和卫生院花的钱本来就差不多。既然本来就差不多，凭什么结算标准还要给三甲加成？所以同病同付不是"给基层发钱"，是把一批本来就该在基层做的病，按基层的成本水平定价。基层凭什么能赚？因为成本结构不一样。同一个支付标准下，基层的人力成本、场地成本、床位成本都更低。规范做，就有结余空间。这不是推演。黑龙江哈尔滨先行试点的公开数据：筛选

34个诊疗路径成熟的病组，取消不同等级医疗机构付费差异系数，推行"同病同质同付"。改革后，二级以下医疗机构收治基层病组病例的占比同比提升18.44%，次均费用下降

6.83%，109家机构实现正向结余。这组数字里有个容易被读漏的信息：次均费用降了

6.83%，机构还是正向结余。说明省下来的不是"少治病"，是原来那些不产生价值的花费。对中医类基层机构，还有一条要单独拎出来。今年

3月，国家医保局、国家发展改革委、国家卫生健康委联合印发《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，14条举措里第十条是这么写的：鼓励开展中医优势病种按病种付费的地区探索对基层医疗卫生机构中医类服务给予倾斜支付。同时有一处必须提醒：这

158个病种里，颈腰背疾病、骨病及其他关节病、坐骨神经痛、腰痛伴坐骨神经痛、腰椎间盘突出，恰恰是中医推拿、针灸、理疗科室的住院主力病种。它们进了同病同付的盘子，意味着两件事——你的优势病种被官方认可为"基层该做的"；同时，你的每一例都要经得起"真的做了这么多治疗"的核对。红利是真的。但红利和风险，是同一枚硬币。三、第二笔账：翻车账先说两个官方口径。《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医保局令第

7号，2026年4月1日施行）明确：在按病种付费下，采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的行为，属于"造成医疗保障基金损失的其他违法行为"。同时给出了差额计算法、比对计算法等多种损失计算方法——过去"损失难量化"这个执法难题，被补上了。《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026—2030年）》的原话更直接："以病种为重点，持续完善DRG/DIP支付方式下的高编高套、分解住院、'特例单议'等监管模型。"这句话的份量在于：它不是再说"我们会查"，而是说"模型已经建好了，专门查这个"。基层病种落地之后，最容易被命中的有四种。1.低标入院：单纯慢病稳定期收住院这是最普遍、也最容易被认定的一种。一个

2型糖尿病患者，没有急性并发症，只是血糖控制一般，收进来"调血糖"住三天。在按项目付费的年代，这可能是"合理利用床位"。在按病种付费、且这个病种被列为基层病种的年代，它就是"不符合住院指征"。政策口径很直接：基层病种覆盖的是急性加重、有明确住院指征的病例，稳定期慢病不属于住院收治范围。2.高套编码：把低分值病组改成高分值具体做法：主诊断往贵里选、把辅助检查并不支持的诊断写进出院诊断、有手术编码但没有手术记录、虚构并发症把病例推进更高的病组。某自治州医保局对政协提案的答复中，直接列举了本州

DIP推行中的问题：诊断随意升级、虚增诊疗项目、低标入院、病案首页不实等"高编高套"违规行为。在

3.0版下，这件事的性质变了。细分组从634组增加到825组，严重合并症和并发症的数量比2.0版减少了近3000个。分组越细、合并症门槛越高，过去那种"模糊通过"的分类空间就被压掉了。监管手段也已经升级到"一病一档"和AI病历判读。国家医保局2026年监管工作通知明确：探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型。逻辑不符的病例，直接进待核查清单。3.分解住院：同一患者短期内反复出入院3.0版落地后，部分地区部分病组的支付标准可能下调。一旦下调，"把一次住院拆成两次"的动机就会上升。而住院监管模型的筛查逻辑就是"同一患者短期内多次入院、无明显病情变化"。只要归因于非患方客观原因，就会被认定为分解住院。4.特例单议：主动把病例送到灯底下这一条反常识。特例单议本意是给复杂重症留的通道，DRG不超过出院总病例的5%，DIP从2027年起可不超过

1%。但申报意味着什么？意味着你主动把这份病历递到审核专家面前。如果这份病历的编码逻辑和证据链本身有瑕疵，等于自曝其短。有医院医保科的人说过一句很实在的话："这个病例你走了特例，来年飞行检查，是不是第一个就查它？"特例单议要用，但报之前必须先过一遍内部预审：病案室核编码逻辑，医保办核证据链，分管院长签字。三级预审之后再报。四、一例翻车，要多少例规范结余来填现在算账，只是参考哈设某个基层病组的统筹区支付标准是

P，基层次均实际成本是C，结余率r=（P−C）/P。取r=15%——这是一个比较理想的数字。规范收治一例，机构拿到

0.15P。再看翻车的三种情况。情形依据法定后果分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品耗材诊疗项目；将不属于支付范围的费用纳入结算《条例》第38条责令退回，处造成损失金额

1倍以上2倍以下罚款；拒不改正或造成严重后果的，暂停相关责任部门

6个月以上1年以下涉及基金使用的医药服务虚构医药服务项目；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明等；诱导协助他人冒名或虚假就医购药《条例》第40条责令退回，处骗取金额

2倍以上5倍以下罚款；暂停相关责任部门

6个月以上1年以下医药服务，直至解除服务协议；有执业资格的，吊销执业资格以骗取医保基金为目的，实施了第38条行为之一并造成损失《条例》第40条第2款按第40条处理——也就是从"1至2倍"跳到"2至5倍"第三行是很多人不知道的通道。同样是"分解住院"，一旦被认定为"以骗保为目的"，罚则就从1—2倍变成2—5倍，还要叠加暂停科室医保服务和吊销执业资格。定性不同，量级完全不同。现在代入算。假设某例被认定违规，损失金额按

L计。按1倍罚款，机构净流出2L（退回L＋罚款1L）。按2倍罚款，净流出3L。若L大致等于那一例的支付标准P，那么：·一次第38条情形翻车，净流出2P，用0.15P的规范结余去填——要

13例。·一次第40条情形翻车（净流出3P）——要

20例。也就是说：辛辛苦苦规范收了

20例攒下来的结余，一例被认定为骗保的高套编码，就能全数抹平。这还只是算钱。没算进去的还有三样：暂停科室医保服务那

6个月到1年的收入真空、机构记分和信用记录，以及《条例》第43条那条针对院长个人的规定——造成基金重大损失或严重不良社会影响的，法定代表人或者主要负责人

5年内禁止从事定点医药机构管理活动。钱、资格、帽子，一次翻车可能一起来。（注：以上是倍数推演，用来看清量级关系。具体倍数、损失认定方法以本统筹地区执行口径和《实施细则》规定的差额计算法、比对计算法为准。追回本金不等于罚款，这两笔钱在账上和记录上分开，申诉通道也不同。）五、第三笔账：能力账前两笔账算完，你会发现：同病同付给的是一个"价差"，能不能拿到手，取决于三件很枯燥的事。第一件：主诊断选对在按病种付费里，主诊断是入组的第一驱动器。选错一位，病例就进不了该进的组，结算标准直接变。基层最普遍的错误是：把"老病"当主诊断。一个高血压患者因为胆囊炎住院，医生习惯性把"高血压"写在第一行。正确写法是——本次住院资源消耗最大、健康危害最大的那个问题，也就是胆囊炎。同样的错误在"漏填"上也存在：有真实的合并症、并发症却不填，导致进不了该进的组。但这里必须划一条界线：为了高套而虚构并发症，是飞检重点打击的行为。前一件是水平问题，后一件是性质问题，不能混为一谈。第二件：住院日管住基层病种的支付标准，本质上是按历史平均费用和平均住院日测算出来的一个"均值"。住院日一旦拉长，床位、药品、耗材、护理成本全往上走，很容易越过支付标准。回头看哈尔滨那组数据：次均费用下降

6.83%和109家机构正向结余是同时出现的。控费不等于降低质量，而是消除无效消耗。第三件：成本算清这一件最容易被忽略。很多基层机构到现在都没有"病种成本"这个概念，只有"科室收入"。而

158个病种的支付标准是统一的，谁的成本更低，谁的结余更多。同一个阑尾切除术，A机构用集采药品和低值耗材，B机构沿用老习惯，两家的结余可能完全是两个数。《指导意见》里给了一条专门通道：推动集采药品进基层，纳入"进基层"范围的集采药品可在不高于中选价一定加价幅度内自主定价。这条要用起来——堵偏门的同时，正门是开着的。顺带说一条红线3.0版发布会上，国家医保局明确讲了：不要将病种支付标准与医务人员绩效工资挂钩，简单粗暴地将"超支付标准"的部分让医生承担。这里有个容易被忽略的收紧：2.0版的表述是"不得与医务人员绩效挂钩"，3.0版收紧为"不得对科室或医务人员考核或与绩效分配指标挂钩"。也就是说，把病种支付标准当成"科室限额"、超了就扣科室的钱——这个做法在3.0版下是被明确点名的。六、切换前可以做的五件事2026年12月31日前，实施按病种付费的地区和医疗机构要完成3.0版分组的切换准备；2027年3月底前落地应用。时间不算宽裕。按先后顺序做这五件：一、先跑一遍数。调自己机构近一年的出院病例，用

3.0版模拟分组器回溯测算，标出哪些属于158个基层病种、按新标准结算是盈是亏。这一步不做，后面全是盲猜。二、对照本地目录，别只盯国家的

158个。国家清单是"推荐地方参考使用"，各地要结合本地疾病谱和服务能力细化调整，可能扩容。以属地医保正式落地的目录为准，并且持续跟进更新。三、病案室前置到出院之前。主诊断选择规则要全员培训，出院病历先由科室初审、再交编码员核对，别等到月底结算才发现入错组。基层病