医保知识考试试题及答案

医保知识考试试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分。每题只有一个正确选项，请将正确选项的字母填入括号内。）1.我国基本医疗保险制度坚持“广覆盖、保基本、可持续”的方针，其统筹层次的发展方向是（）。A.县级统筹B.市级统筹C.省级统筹D.国家级统筹2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的（）左右，职工缴费率一般为本人工资收入的（）。A.6%；2%B.8%；2%C.6%；3%D.7%；2%3.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按比例分担。这被称为基本医疗保险的（）。A.封顶线机制B.起付线机制C.共付机制D.三目录机制4.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》中，将药品分为（）。A.甲类、乙类、丙类B.甲类、乙类C.西药、中成药、中药饮片D.处方药、非处方药5.下列哪项费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.住院床位费B.急救车费C.符合规定的诊疗项目费D.符合规定的药品费6.参保人员跨省异地就医直接结算，执行就医地规定的（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目和服务设施标准C.医保基金起付标准D.医保基金支付比例7.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。对于特困人员、低保对象等医疗救助对象，政府通常会对其个人缴费部分给予（）。A.全额资助B.部分资助C.不予资助D.全额或部分资助8.职工大额医疗费用补助主要用于解决参保人员在一个年度内发生的超过基本医疗保险（）以上的医疗费用。A.起付标准B.最高支付限额C.个人账户余额D.自付费用9.医保智能审核系统利用大数据和信息技术，对医疗费用进行（）。A.事后审核B.事前、事中、事后全流程审核C.事中干预D.人工抽查10.定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。通过串换诊疗项目、分解住院等方式骗取医保基金的，除了追回资金外，还应处以骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.1倍以上3倍以下11.长期护理保险制度主要是为长期失能人员提供（）保障。A.基本生活照料和医疗护理B.住院医疗费用C.门诊大病费用D.重大疾病医疗费用12.参保人员使用乙类药品时，需要先由个人按一定比例自付，这部分费用称为（）。A.首付自付B.按比例自付C.封顶线自付D.起付线自付13.门诊共济保障机制改革后，职工医保个人账户的资金来源有所调整，其中（）不再计入个人账户。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费C.个人账户的利息收入D.互助共济资金14.DRG支付方式改革是指按（）付费。A.病种B.服务项目C.疾病诊断相关分组D.床日15.参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，报销比例通常有所差异，为了引导分级诊疗，基层医疗机构的报销比例通常（）三级医疗机构。A.低于B.高于C.等于D.不确定16.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，任何组织和个人不得（）。A.暂时借用B.挪用、侵占C.审计监督D.合理使用17.参保人员因病住院治疗，在出院后（）内因同一种疾病再次住院，且无特殊情况的，通常被视为分解住院。A.7天B.15天C.30天D.24小时18.城乡居民医保参保人如果错过了集中缴费期，通常会有（）。A.补缴期，但需缴纳财政补助部分B.补缴期，且待遇享受期有等待期C.不能补缴D.随时缴费随时享受19.“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药品两个渠道，满足（）的用药需求。A.普通感冒患者B.慢性病患者C.临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品D.所有医保目录内药品20.医保目录中的“甲类药品”是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按照（）报销。A.0%B.50%C.一定比例D.100%（纳入统筹基金支付范围时按规定比例支付，无自付比例）二、多项选择题（共15题，每题3分，共45分。每题有两个或两个以上正确选项，多选、少选、错选均不得分。）1.我国医疗保障体系的主要组成部分包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险2.下列属于基本医疗保险“三个目录”的是（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医疗器械目录3.参保人员享受基本医疗保险待遇，应当具备的条件包括（）。A.按规定缴纳基本医疗保险费B.在定点医疗机构就医C.所患疾病在医保保障范围内D.持有医保电子凭证或社会保障卡4.下列关于职工医保个人账户的说法，正确的有（）。A.可以用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。B.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。C.可以用于购买保健品。D.可以用于支付参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。5.下列哪些行为属于欺诈骗取医保基金的行为？（）A.允许或者诱导非参保个人以参保人名义就医的B.虚构医疗服务、伪造医疗文书或者票据的C.参保人员使用医保卡购买生活用品D.医疗机构为参保人员提供与其疾病无关的检查、治疗、用药6.跨省异地就医直接结算备案人员范围主要包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊人员D.因出差、旅游等突发疾病需急诊就医人员7.城乡居民基本医疗保险的覆盖对象包括（）。A.城镇非从业居民B.农村居民C.在校学生D.灵活就业人员（可选择参加）8.医疗救助的对象主要包括（）。A.特困人员B.低保对象C.低收入家庭成员D.因病致贫家庭重病患者9.医保支付方式改革的主要目的是（）。A.提高基金使用效率B.引导医疗机构合理诊疗C.控制医疗费用不合理增长D.减少参保人员个人负担10.下列关于谈判药品的说法，正确的有（）。A.是国家医保局与药品生产企业进行价格谈判后纳入目录的药品B.通常价格较高C.临床价值高D.谈判成功的药品价格会大幅下降11.医保基金不予支付的情形包括（）。A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的12.定点零售药店提供医保服务时，应遵守的规定包括（）。A.外配处方必须由定点医疗机构医师开具B.不得伪造变造处方C.不得以医保定点名义从事商业广告促销活动D.不得串换药品13.门诊慢特病保障机制主要针对（）。A.需长期服药的慢性病B.重大疾病C.急性外伤D.普通感冒14.医保部门对定点医疗机构的监管指标包括（）。A.次均住院费用B.住院率C.自费率D.药占比和耗材比15.参保人员对医保报销结果有异议的，可以通过哪些途径解决？（）A.向定点医疗机构医保办咨询B.向当地医保经办机构咨询或投诉C.申请行政复议D.提起行政诉讼三、判断题（共15题，每题1分，共15分。正确的打“√”，错误的打“×”。）1.基本医疗保险基金出现支付不足时，由县级以上人民政府给予补贴。（）2.参保人员自杀、自残（因精神病发作除外）发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）3.职工医保参保人员到达法定退休年龄时，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。（）4.医保目录中的丙类药品是指主要由个人负担的药品，医保基金不予支付。（）5.参保人员可以将本人的医保凭证借给亲朋好友使用，因为这是个人账户里的钱。（）6.医疗机构不得要求参保人员到指定药店购药并以此申请医保报销，除非符合“双通道”管理规定。（）7.DIP支付方式是按病种分值付费，其核心是利用大数据优势建立病种分值库。（）8.医疗救助和基本医疗保险可以同时报销，先报销基本医疗保险，后报销医疗救助。（）9.定点医疗机构应当优先在国家基本药物目录和医保目录范围内选择药品。（）10.参保人员在急诊、抢救状态下留观并收住入院治疗，其留观期间的医疗费用可以按照住院政策报销。（）11.医保个人账户资金可以提取现金，自由支配。（）12.长期护理保险目前在全国所有城市都已经全面实施。（）13.国家对医保基金实施预算管理，收支两条线。（）14.参保人员跨统筹地区流动就业时，其基本医疗保险关系可以随本人转移，缴费年限累计计算。（）15.医保定点医疗机构可以拒绝为符合条件的参保人员提供医疗服务。（）四、填空题（共10空，每空1.5分，共15分。）1.基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，合称“________”管理。2.职工基本医疗保险个人账户的计入办法中，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入________。3.医保基金年度最高支付限额，俗称“________”，是指在一个年度内医保基金支付参保人医疗费用的上限。4.参保人员跨省异地就医直接结算时，原则上执行就医地的支付范围（即“三个目录”），执行参保地的________政策（包括起付线、支付比例和最高支付限额等）。5.集中带量采购是国家组织药品和医用耗材的团购，通过量价挂钩、以量换价，大幅降低药品和耗材价格，通常被称为“________”。6.医保智能监控系统主要针对________、费用明细、诊疗行为等进行监控。7.门诊共济保障机制改革将普通门诊费用纳入统筹基金支付，实现了从“保大病、保住院”向“________”的延伸。8.参保人员因交通事故发生的医疗费用，应当由________负担的，医保基金不予支付。9.医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，定期向社会公开医保基金的收入、支出、结余等情况，接受________监督。10.按床日付费是指医保基金对住院病人根据________和规定的日付费标准支付费用的一种方式。五、简答题（共5题，每题5分，共25分。）1.简述基本医疗保险“起付线”和“封顶线”的作用及意义。2.请列举至少三种常见的医保违规行为，并简要说明其危害。3.简述职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容。4.什么是“双通道”管理机制？它的实施有什么意义？5.简述参保人员在跨省异地就医直接结算前需要做哪些准备工作。六、案例分析题（共3题，每题40分，共120分。）1.案例背景：张先生，某企业职工，参加了职工基本医疗保险，所在地区职工医保住院政策如下：起付线：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。报销比例：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%。封顶线：10万元。药品及项目自付比例：甲类0%，乙类10%（即个人先自付10%），丙类100%。张先生因患病在本地三级医院住院治疗，发生医疗费用总计50,000元。其中，甲类药品费用20,000元，乙类药品费用15,000元，丙类药品（自费药）费用5,000元，符合规定的诊疗项目费用10,000元（均为甲类）。问题：(1)请计算张先生本次住院的医疗费用中，属于“政策范围内费用”的金额是多少？（列出计算过程）(2)请计算张先生本次住院统筹基金应当支付的金额是多少？（列出计算过程）(3)请计算张先生本次住院个人实际需要支付的金额（含起付线、乙类自付、丙类自费及统筹支付后剩余部分）是多少？(4)若张先生购买了大额医疗费用补助，假设其起付线为基本医保封顶线（10万元），报销比例为90%，封顶线为50万元。如果张先生年度内累计发生符合规定的医疗费用为15万元（已扣除基本医保起付线、自费等，且假设全部为甲类），请计算其大额医疗费用补助能报销多少？2.案例背景：李阿姨，退休人员，患有高血压、糖尿病，长期服用降压药和降糖药，并需要定期检查。她参加了城乡居民基本医疗保险，并已办理了“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障资格。某月，李阿姨在定点社区卫生服务中心就诊，发生门诊医疗费用如下：降压药费用：100元（甲类）降糖药费用：150元（甲类）血常规检查：20元（甲类）肾功能检查：80元（乙类，个人自付比例20%）该地城乡居民医保“两病”门诊政策为：起付线10元，报销比例50%，年度封顶线为高血压300元，糖尿病300元，同时患有两种病的封顶线为600元。普通门诊统筹政策为：起付线50元，报销比例60%，年度封顶线500元。问题：(1)李阿姨本次就诊发生的费用，应该优先使用“两病”门诊保障还是普通门诊统筹？为什么？(2)计算“两病”门诊保障政策下，李阿姨本次就诊药品费用（降压药+降糖药）的报销金额。(3)计算李阿姨本次就诊检查费用（血常规+肾功能）在普通门诊统筹政策下的报销金额（假设“两病”保障不覆盖检查费，且检查费需累计计算）。(4)假设李阿姨本年度内“两病”保障已累计报销了280元，普通门诊统筹已累计报销了100元。请结合上述计算结果，分析李阿姨本次就诊最终能报销多少，个人需支付多少？3.案例背景：某定点医疗机构A医院，在近期医保大数据智能审核和飞行检查中被发现存在以下问题：1.将“推拿按摩治疗”串换为“关节松动训练”进行收费和报销（前者为医保不予报销或自付比例高，后者为可报销且价格高）。2.存在分解住院情况：患者王大爷因肺炎住院，在住院第7天时被要求办理出院，第二天又以同一种疾病重新办理入院，两次住院费用均产生了起付线。3.存在过度诊疗：对收治的感冒患者普遍开具“CT胸部平扫”检查。4.进销存不符：医院财务系统显示购进某品牌抗生素100盒，但医保结算系统显示销售了120盒。问题：(1)请分别指出A医院上述四种行为分别违反了医保监管的哪些规定或原则？(2)针对A医院的“串换诊疗项目”行为，医保部门应如何处理？（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》）(3)分析“分解住院”行为对医保基金和参保患者分别造成的具体损害。(4)作为医保管理人员，你会建议采取哪些措施来防范此类违规行为的发生？（至少提出三条措施）参考答案一、单项选择题1.C2.A3.C4.A5.B6.A7.D8.B9.B10.B11.A12.A13.B14.C15.B16.B17.B18.B19.C20.D二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABD4.ABD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.AB14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.√10.√11.×12.×13.√14.√15.×四、填空题1.两定2.统筹基金3.封顶线4.起付标准、支付比例和最高支付限额5.国家集采6.医疗服务行为7.兼顾门诊和住院（或保大亦保小）8.第三人9.社会10.住院天数五、简答题1.答：起付线（门槛费）：是指统筹基金支付前，按规定需要参保人员个人负担的费用额度。作用：设立起付线主要是为了过滤掉医疗费用较低、发生频率较高的门诊小额医疗支出，避免基金“撒胡椒面”，将有限的医保基金集中用于支付大病、重病医疗费用，提高基金使用效率和互助共济能力。封顶线（最高支付限额）：是指统筹基金在一个年度内所能支付的医疗费用上限。作用：设立封顶线是为了保障基本医疗保险基金的安全运行，防止因极少数人发生灾难性医疗费用而导致基金崩盘，影响全体参保人的利益。超过封顶线的费用通常通过大病保险、医疗救助或商业保险解决。2.答：挂床住院/虚假住院：指参保人员在办理住院手续后未实际入住病房治疗，或医疗机构虚构住院信息的行为。危害：骗取医保基金，造成基金流失，扰乱医疗秩序。串换诊疗项目/药品：指将医保目录外的项目或药品换成目录内项目进行报销，或将低价项目换成高价项目结算。危害：套取高额度医保基金，侵蚀医保资金，增加参保人自付负担（如将低价药串换为高价药，个人自付比例部分也会增加）。过度诊疗/过度检查：指无指征或指征不强的情况下，向参保人提供不必要的医疗服务、检查、用药等。危害：浪费医疗资源，增加患者身体痛苦和经济负担，推高医疗费用，导致医保基金不合理支出。分解住院：将一次住院分解为两次或多次住院。危害：增加参保人负担（多次起付线），骗取医保基金。3.答：职工医保门诊共济保障机制改革主要包括以下几个方面：(1)改进个人账户计入办法：在职职工单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入。(2)规范个人账户使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。(3)建立普通门诊统筹保障机制：将原来主要由个人账户支付的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，提高门诊保障水平，减轻参保人员门诊医疗费用负担。4.答：“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和定点零售药品两个渠道，满足临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。实施意义：(1)提升药品供应保障能力：解决部分谈判药品“进院难”的问题，定点医疗机构因库存、药占比限制等原因无法配备的药品，患者可以通过定点零售药店购买。(2)便利患者用药：患者可以根据医院库存和自身情况，灵活选择在医院或药店取药，保证用药连续性。(3)确保医保待遇落实：无论在哪个渠道购买，都能享受同样的医保报销政策，确保国家谈判降价红利惠及患者。5.答：参保人员在跨省异地就医直接结算前，主要需要做好以下准备工作：(1)备案：参保人员跨省异地就医前，需通过国家医保服务平台APP、异地就医备案小程序、经办机构窗口等渠道，向参保地医保经办机构进行异地就医备案。备案时需选择就医地、备案类型（如异地长期居住人员、临时外出就医人员）等。(2)持卡/凭证就医：参保人员需携带社会保障卡或激活医保电子凭证，确保状态正常。(3)查询定点机构：了解就医地哪些定点医疗机构开通了异地就医直接结算服务，选择在这些机构就医。(4)了解政策：虽然执行就医地目录，但起付线、报销比例等执行参保地政策，参保人应提前了解相关待遇标准。六、案例分析题1.解：(1)计算政策范围内费用：政策范围内费用=甲类药品费用+乙类药品费用+符合规定的甲类诊疗项目费用乙类药品需先扣除自付部分才能纳入统筹计算基数，但在定义“政策范围内费用”时，通常指纳入医保报销范围的费用总额（即除去丙类完全自费部分），但在计算统筹支付时需扣除乙类自付。此处按通常考试逻辑，先计算可纳入统筹计算的基数（即乙类扣除自付后）：纳入统筹计算的基数=甲类药+乙类药×(1-乙类自付比例)+甲类诊疗=20,000+15,000×(1-10%)+10,000=20,000+13,500+10,000=43,500(元)(注：若问“政策范围内费用总额”包含乙类全款，则为45,000元，但计算报销基数时为43,500元)(2)计算统筹基金支付金额：起付线：800元（三级医院）报销比例：80%统筹支付金额=(纳入统筹计算的基数-起付线)×报销比例=(43,500-800)×80%=42,700×0.8=34,160(元)(3)计算个人实际支付金额：个人支付=丙类自费+乙类先行自付+起付线+统筹支付后个人负担部分丙类自费=5,000元乙类先行自付=15,000×10%=1,500元起付线=800元统筹支付后个人负担=(43,500-800)×(1-80%)=42,700×0.2=8,540元个人支付总计=5,000+1,500+800+8,540=15,840(元)(验算：总费用50,000-统筹支付34,160=15,840元，一致)(4)计算大额医疗费用补助报销额：基本医保封顶线为10万元。年度累计合规费用15万元。超过基本医保封顶线的部分=150,000-100,000=50,000元。大额起付线为10万元（即基本医保封顶线），即这50,000元都在大额报销范围内。大额报销金额=超过部分×大额报销比例=50,000×90%=45,000(元)(未超过大额封顶线50万元，故全额按比例报销)2.解：(1)优先使用哪种保障：应优先使用“两病”门诊用药保障。原因：“两病”保障是专门针对高血压、糖尿病门诊用药的专项保障政策，通常起付线更低、报销比例相对更高（或针对特定药品），且使用专项额度，不占用普通门诊额度。普通门诊统筹通常起付线较高，且覆盖范围更广。对于符合“两病”保障范围的药品费用，优先使用专项保障能最大化减轻患者负担。(2)计算“两病”药品费用报销：药品总费用=降压药100+降糖药150=250元。起付线：10元。报销基数=250-10=240元。报销比例：50%。报销金额=240×50%=120元。(需检查封顶线：120元<600元，未超封顶)(3)计算检查费用普通门诊统筹报销：检查总费用=血常规20+肾功能80=100元。其中肾功能为乙类，需先自付20%。乙类自付=80×20%=16元。纳入普通门诊统筹计算的基数=20(甲类)+80×(1-20%)=20+64=84元。起付线：50元。报销基数=84-50=34元。报销比例：60%。报销金额=34×60%=20.4元。(4)结合累计情况计算最终报销与自付：“两病”部分：本年已报销280元，本次可报120元。两病封顶线600元。累计可达280+120=400元<600元。故“两病”实际报销=120元。“两病”个人支付=药品费250-报销120=130元。普通门诊部分：本年已报销100元，本次可报20.4元。普通门诊封顶线500元。累计可达100+20.4=120.4元<500元。故普通门诊实际报销=20.4元。普通门诊个人支付=检查费100-报销20.4=79.6元。(注：此处79.6元包含了肾功能的乙类自