学生在校行为反馈与成长指导单（1-9年级）

8/8学生在校行为反馈与成长指导单看见小进步，养成好习惯（小学低、中、高年级；初中年级）班级：________姓名：________记录教师：________

发生时间：年____月____日____时地点：____________本次反馈：□首次出现，需要具体指导□近期重复出现，需要持续练习

□涉及安全或同伴伤害，需要及时处理一、需要帮助孩子改进的行为根据实际情况勾选，避免将偶发行为概括为孩子的一贯表现。关注方面行为表现（可多选）课堂学习□未举手就发言，打断他人□与同伴聊天，影响听讲□玩文具或其他物品，未参与学习□未经允许离开座位课间安全□在走廊、楼梯追跑或推挤□攀爬桌椅、栏杆等设施□用物品挥打或投掷□玩拉扯、绊脚等容易受伤的游戏同伴交往□争抢物品，未先询问□起外号、嘲笑或说伤人的话□发生争执时推搡、拍打同伴□未经同意拿取或翻动他人物品日常习惯□排队时插队、推挤□乱丢垃圾，未整理自己的位置□用餐、午休时持续影响他人□学习用品或作业经提醒仍未准备好其他需要关注的行为：________________________________二、事情经过与孩子的表达教师记录：写明发生了什么、提醒或帮助后有什么变化。孩子说：可由教师倾听后代为记录。“当时我________________________________________________”这件事带来的影响：□影响自己学习□影响同伴学习或休息□使同伴感到难过

□可能造成受伤□影响公共环境□其他：____________三、学校给予的指导与帮助□用简短、明确的话说明规则，并示范正确做法

□帮助孩子平复情绪，再了解事情经过

□练习举手、排队、借物、整理等具体动作

□帮助孩子表达需要，练习“请、谢谢、对不起”

□引导归还物品、整理现场或修复造成的影响

□将未完成的学习任务分成小步骤，给予必要帮助

□与家长沟通，选择一项共同练习的习惯本次具体指导：________________________________________四、我的小小进步约定本次选择1—2项，做到具体、简单、可以观察。□想发言时先举手，轮到我再说。

□走廊慢慢走，上下楼梯不推挤。

□想借东西先询问，用完及时归还。

□生气时先停下来，用语言表达或向老师求助。

□按约定完成当天学习任务，遇到困难及时说。

□离开座位前收好物品，整理好自己的位置。我本次要练习的是：________________________________

老师会这样帮助我：________________________________

家长可以这样陪我练习：____________________________五、成长回访练习时间：月____日至____月____日

回访结果：□能够做到□提醒后能做到□还需要帮助

孩子的一次进步：__________________________________学生确认：□已听懂□已尝试签名或画记：________

家长反馈及签名：________日期：________教师回访签名：_____________学生在校行为反馈与成长指导单明白规则，学会负责（小学低、中、高年级；初中年级）班级：________姓名：________记录教师：________

发生时间：年____月____日____时地点：____________本次反馈：□偶发问题，需要提醒□重复出现，需要制定改进计划

□涉及安全或同伴伤害，需要及时处理一、需要改进的行为关注方面行为表现（可多选）学习习惯□聊天、插话或玩物品，影响课堂学习□多次未按约定完成学习任务□合作学习时未履行分工或干扰同伴□遇到困难后放弃，未及时求助安全与秩序□在走廊、楼梯追逐、推挤□参与存在危险的游戏□集体活动中擅自离队□不按要求使用器材或公共设施交往与表达□起外号、嘲笑、使用伤人语言□争执时推搡、击打或损坏物品□未经同意拿取、翻看他人物品□起哄、排斥同伴或传播未经核实的说法日常责任□扰乱排队、集会、用餐或午休秩序□未完成值日或分工任务□乱丢垃圾、浪费食物或损坏公物□对已发生的事情未如实说明其他：________________________________________________二、事实记录与学生说明事情经过：包括具体行为、发生次数、影响及现场处理。学生说明：我当时的想法、遇到的困难或需要补充的情况。需要进一步了解的情况：____________________________三、教育指导与支持措施□个别交流，说明行为与结果之间的关系

□帮助识别情绪，练习停止冲动、表达需要

□明确课堂、课间或集体活动中的具体规则

□共同制定学习任务清单或物品整理清单

□指导用合适方式解决争执，必要时由教师协助沟通

□引导归还物品、修复损坏、补做本人未完成的责任任务

□与家长商定一致、可执行的支持办法

□安排阶段回访，及时反馈进步具体措施：____________________________________________四、学生改进计划我需要改变什么我准备怎样做谁可以帮助我什么时候检查可选改进目标：□课堂发言先举手，不打断他人。□每天核对任务清单，困难及时向老师说明。

□发生争执先停止推拉，再表达自己的想法。

□借用物品先征得同意，不随意翻动他人物品。

□按时完成值日或小组分工，结束后主动检查。

□如实说明事情，不用编造理由回避问题。五、家校协同与回访家庭支持：□每天进行简短交流□帮助使用任务清单

□练习文明表达与冲突处理□关注作息及情绪变化家长补充：____________________________________________回访日期：年____月____日

回访结果：□已达到目标□有进步，继续巩固□调整支持办法

具体进步或后续安排：______________________________学生签名：________家长签名：________教师签名：________学生在校行为反馈与成长指导单尊重边界，主动担当（小学低、中、高年级；初中年级）班级：________姓名：________记录教师：________

发生时间：年____月____日____时地点：____________本次反馈：□偶发行为，需要反思调整□重复出现，需要持续跟进

□涉及安全、同伴伤害或较大影响，需要及时处理一、行为反馈内容关注方面行为表现（可多选）学习与自我管理□持续干扰课堂，提醒后仍未调整□多次未按约定完成任务，未主动说明困难□抄袭作业或在学习评价中弄虚作假□合作学习中推卸分工、影响小组完成任务同伴关系与边界□嘲讽、侮辱、起带有伤害性的外号□拉拢他人排斥某位同学□未经允许查看、传播他人隐私□争执中威胁、推搡、击打或损坏物品安全与集体规则□参与危险游戏或不安全挑战□擅自离开指定活动区域□集会、活动中起哄，影响秩序□不按要求使用运动器材或公共设施诚信与公共责任□隐瞒或编造与事件有关的事实□未经同意拿取他人物品□未履行值日、岗位或集体分工□在班级线上交流中辱骂、起哄或转发不实信息其他：________________________________________________二、事件记录与双方表达教师记录的事实：学生陈述及补充：已造成的影响：□学习受到影响□同伴情绪或关系受损□存在安全风险

□物品或公共环境受损□集体任务受到影响

具体说明：____________________________________________尚需核实的情况：__________________________________三、指导、支持与责任修复□个别谈话，区分事实、情绪和行为选择

□帮助学生理解他人感受、物品及隐私边界

□分析重复出现的原因，调整任务或支持方式

□练习拒绝起哄、表达不同意见及冲突求助

□在教师协助下，以合适方式修复同伴关系

□归还物品、修复损坏或补做本人承担的任务

□与家长共同制定阶段性改进目标

□视需要由年级教师、心理教师等提供支持具体安排：____________________________________________四、我的反思与行动我做了什么？______________________________________

我的行为影响了谁？产生了什么影响？________________

下次遇到类似情况，我可以怎样选择？________________改进目标具体行动完成时间达成依据参考目标：□独立完成学习任务，不会时求助，不抄袭。

□不以玩笑为由伤害他人，尊重同伴的拒绝。

□不围观起哄、不传播隐私，发现伤害及时报告。

□发生争执先停止冲突，再通过沟通或求助解决。

□如实说明事情，主动完成自己应承担的修复行动。

□履行集体分工，遇到困难提前说明并协商。五、家校跟进与成长评价家长观察及支持建议：__________________________________

学校提供的持续支持：__________________________________首次回访：月日再次回访：月日

评价结果：□目标已达成□持续改善□需要调整计划

评价依据及后续安排：__________________________学生确认：□已了解反馈□已提出补充说明□已明确行动目标

学生签名：________家长签名：________教师签名：________学生在校行为反馈与成长指导单理性选择，自律成长（小学低、中、高年级；初中年级）班级：________姓名：________记录教师：________

发生时间：年____月____日____时地点：____________本次反馈：□偶发问题，开展教育指导□重复出现，建立跟进计划

□涉及人身安全或明显伤害，及时启动学校相应处理流程一、需要关注的行为关注方面行为表现（可多选）学业责任与诚信□持续干扰教学或他人学习□多次未完成学习任务，未主动沟通□抄袭、代做作业或考试作弊□逃避小组分工，影响共同任务尊重他人与交往边界□辱骂、威胁、恶意嘲讽他人□排斥同伴，组织或参与针对性起哄□推搡、殴打或以其他方式伤害他人□未经同意拍摄、翻看或传播他人隐私安全与校园秩序□未经允许离开课堂、校园或指定区域□参与危险挑战、打闹或不当使用器材□携带、使用存在安全风险的物品□扰乱集会、实验、体育或其他集体活动数字行为与公共责任□在规定时段违规使用手机等电子设备□在网络或群聊中辱骂、造谣、曝光他人隐私□未经同意拿取物品或故意损坏财物□隐瞒重要事实、推卸责任或未履行公共分工其他：________________________________________________二、事实核实与学生陈述事件经过及已核实事实：写明时间、地点、行为、影响和已采取措施。学生陈述、不同意见或补充信息：待核实事项：______________________________________事件影响：□学业与课堂秩序□人身安全□同伴关系与情绪

□隐私及个人边界□财物与公共环境□其他：________三、教育指导与支持安排□个别谈话，帮助分析行为选择及其后果

□了解学习压力、人际冲突、情绪或其他困难

□提供学习任务分解、时间管理或学业辅导支持

□开展情绪调节、冲突处理及求助方法指导

□明确手机使用、网络表达及隐私保护要求

□协助停止不当传播，采取适当措施修复影响

□在适宜情况下，由教师协助开展关系修复沟通

□与家长、年级组及相关教师共同落实支持计划具体安排：____________________________________________四、学生行动计划选择1—3项关键目标，写清行动和检查依据。需要改进的问题学生具体行动学校与家庭支持检查时间及依据参考行动：□每周制定可完成的学习计划，任务困难及时沟通