动静脉内瘘并发症的处理

动静脉内瘘并发症的处理识别·机制·分级处置·规范预防2026年课程导览01并发症总览与识别基准建立分类框架与检查三要素02血栓与狭窄剖析最高发并发症机制03感染与出血掌握急性风险事件处置04窃血、静脉高压与动脉瘤辨析慢性与少见并发症05高输出量心衰与成熟失败识别全身性与建立期风险06处理流程与规范预防落地分级处置与护理规范01并发症总览与识别基准先会识别，才谈处理并发症是内瘘失功的主要威胁自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的首选血管通路，被称为透析患者的生命线。定期监测、早期干预，是守住生命线的第一道防线。两大分类血栓性血栓、狭窄非血栓性成熟失败、动脉瘤、静脉高压、心衰、窃血综合征、感染、缺血性单支神经病变、出血危害递进轻则透析流量不足、透析不充分重则内瘘闭塞、肢体缺血、大出血、严重感染甚至心力衰竭，直接威胁患者生命物理检查三要素是识别核心搏动、震颤、杂音是内瘘通畅的三大体征，触诊与听诊是每次接触的常规动作规培护士应将三项检查作为每次接触患者的常规动作，避免错过干预窗口。先摸后听，捕捉失功早期信号触诊指腹轻触血管走行，正常可感到持续、均匀有力的震颤（猫喘感）听诊耳贴内瘘部位，可闻连续、平稳的呼呼样吹风样杂音异常预警搏动、震颤、杂音任一减弱或消失→提示血流异常，需进一步超声、CTA或血管造影明确三步自查与筛查节奏并发症发作前有迹可循，患者每日早晚各自查一次，几分钟完成。预警信号三步自查——看外观·摸震颤·听杂音每日早晚各查一次，几分钟即可完成把自查与筛查固化为制度，才能把并发症拦在早期。看外观观察内瘘侧肢体有无肿胀、苍白、发紫、皮肤发红、破溃或渗液。摸震颤健侧手指指腹轻触血管，感受震颤是否有力均匀。听杂音贴近内瘘部位，听杂音是否连续平稳。筛查节奏常规每3个月一次体格检查+超声多普勒流量监测高危患者（并发症史、糖尿病、透析龄≥5年）每月一次02血栓与狭窄最高发的失功原因血栓是最高发的失功原因占内瘘废弃原因的65%-85%，是AVF最主要的并发症。把握血栓规律，是守住通路的第一道关口发生率对比自体AVF约0.1-0.5次/年人工血管移植物内瘘约0.5-2.0次/年常见诱因血管狭窄低血压反复定点穿刺拔针后压迫不当后果链1血栓阻塞瘘口2透析无法进行3肢体缺血加重4需溶栓或取栓5费用与负担增加血栓形成遵循Virchow三要素血管内皮损伤、血流瘀滞、血液高凝状态，共同促成血栓。内皮损伤穿刺针损伤·剪切力异常·氧化应激·尿毒症毒素刺激血流瘀滞几乎都与

血管狭窄

导致的血流动力学异常有关高凝状态血小板过度活跃·蛋白C/S抗体·高同型半胱氨酸血症·高脂血症好发部位有差异AVF血栓局限在吻合口附近AVG血栓可累及人工血管全程评估时同步看血管、血流、血液三方面早期与晚期血栓的发病特征按发生时间划分，内瘘血栓分早期与晚期两型，护理重点随之不同。“按窗口评估风险，高危时段重点防范。”护理重点随之不同，按发生窗口评估风险，高危时段重点防范。早期血栓（术后4周内）发生率12%-25%，多与术中血管内膜损伤、吻合口狭窄、动静脉直径不匹配相关动脉直径＜1.5mm、静脉直径＜2mm时，风险升高

3倍血管内膜损伤吻合口狭窄直径不匹配晚期血栓（术后4周以上）年发生率8%-15%，90%以上继发于吻合口或流出道狭窄其余诱因：透析后压迫＞30分钟、脱水过量、低血容量、长期低血压、血小板增多症流出道狭窄透析后压迫低血容量血栓的识别与诊断要点分病程识别：血栓表现随病程推进而加重分病程识别3期急性期（24小时内）震颤、杂音完全消失，瘘体硬结压痛，透析血流量不足＜200ml/min，甚至无法引血亚急性期（1-7天）瘘体肿胀疼痛、皮肤紫绀，远侧肢体发凉麻木慢性期内瘘完全闭塞，无震颤及杂音三级诊断路径3步初步判断触诊瘘体全程无震颤+听诊无杂音超声多普勒诊断金标准，明确血栓位置、长度及流出道狭窄血管造影超声显示不清或准备介入干预时选用狭窄是血栓的上游隐患堵住上游的狭窄，才能守住下游的通路处理方案：多数文献推荐

PTA

作为首选，可有效节约血管资源；外科手术为备选。定义标准AVF段血管直径小于邻近正常血管的50%以上，即判定为狭窄。机制链条上游事件启动血管损伤及血流动力学异常→内膜增生→管腔狭窄→血栓形成及AVF失功干预指征自然血流量

<500ml/min不能满足透析处方所需血流量透析静脉压升高、穿刺困难、透析充分性下降或内瘘异常体征堵住上游的狭窄，才能守住下游的通路03感染与出血急性风险，分秒必争感染的风险因素与临床表现自体内瘘感染率显著低于人工血管移植物内瘘，但无菌操作与皮肤护理不可松懈。感染来源分两期2项早期是手术污染所致后期由反复穿刺带入细菌高危人群与诱因2项基础因素糖尿病、免疫力低下易感操作因素操作污染、穿刺不当致血肿或假性动脉瘤识别信号2项穿刺点局部发红发烫、触痛、硬结、流黄水全身表现可伴低烧乏力；放任不管可致败血症感染的分级处理分级处置：感染按严重程度逐级升级处理护理底线：守住干燥清洁——透析结束

24小时内

针眼严禁沾水，洗澡用保鲜膜包裹，不抓挠瘘侧皮肤。疑似感染即刻启动经验性广谱抗生素，可选

β-内酰胺类，或万古霉素联合庆大霉素局限感染未累及吻合口规范

4-6周

静脉抗感染治疗局部处置感染部位停止穿刺，局部加强消毒换药，可外敷莫匹罗星伴全身感染给予静脉抗生素严重感染脓肿/败血症/吻合口受累手术切除病变瘘管，择期在健康区域重建内瘘吻合出血的类型识别与止血标准“止血不是越久越好，以震颤可及为度”—止血核心原则“止血不是越久越好，以震颤可及为度”两类出血，成因不同2类早期出血内瘘未成熟、静脉壁薄、穿刺失败致血肿、肝素过量、术后负重、压迫不当或时间过短迟发性出血动脉瘤破裂、感染引起居家突发处理3步干净纱布按压出血部位力度适中、持续10-15分钟同时抬高手臂并紧急联系医院边按压边求助，争取处置时间切勿自行揉搓、热敷鼓包部位揉搓热敷会加重出血与血肿透析后压迫标准3项力度以不出血、仍能摸到震颤为宜震颤提示血流通畅压迫时间15-20分钟最长不超过30分钟避免压迫过久导致闭塞过久压迫可致内瘘闭塞04窃血、静脉高压与动脉瘤易被忽略的慢性隐患窃血综合征的识别与处理内瘘建成后，血液优先流入低压静脉系统，致肢体远端供血不足；糖尿病患者发生率相对较高。早识别缺血，早保住肢体护理要点01定期评估评估内瘘侧肢体缺血体征02手臂保暖避免血管遇冷收缩加重缺血03减少劳作减少长时间下垂手臂劳作处置分级新发缺血症状→紧急转诊血管外科严重时→调整内瘘血流配比，甚至放弃该通路机制→瘘侧手指常年冰凉、发麻、捏物无力；严重时指尖发白发紫，甚至坏死典型表现→定期评估内瘘侧肢体缺血体征，手臂保暖，减少长时间下垂手臂劳作静脉高压的病因与表现中心静脉狭窄导致回流受阻，进而引发静脉高压。核心病因狭窄中心静脉狭窄或流出道狭窄，多见于既往导管留置史患者临床征象手、手指水肿，透析静脉压升高，止血时间延长进展期：肢体色素改变、胸壁静脉曲张，甚至静脉性坏疽处理路径CT或DSA明确病变位置→首选PTA→必要时联合支架植入开通失败：内瘘限流或结扎作为最后手段护理观察重点观察患侧肢体肿胀程度与止血时间变化，异常及时报告并协助安排影像检查。动脉瘤的定义与分类瘤体内径＞相邻正常血管内径3倍以上，且内径＞2cm，属AVF晚期并发症识别标准内径＞相邻正常血管内径3倍以上瘤体显著扩张，超出正常范围。内径＞2cm属AVF晚期并发症。真性动脉瘤静脉侧扩张瘤壁含血管壁全层。主要成因过早使用内瘘、穿刺不当或血管狭窄。假性动脉瘤形成机制血肿机化形成。主要成因穿刺失败和止血不当。危害链皮肤变薄局部扩张›破溃、感染、疼痛表面损害›血栓形成、穿刺困难功能受损›肢体缺血、高输出量心衰全身影响›严重者可破裂出血大出血风险，需高度警惕动脉瘤的处理指征与方案处理指征皮肤受损变薄/破溃/感染/疼痛继发血栓影响血流量，降低血流静脉压增高回流受阻穿刺区域受限操作困难手部缺血供血不足高输出量心衰心脏负荷分部位方案吻合口部位外科手术重建穿刺部位手术切除瘤体并重建保守管理无并发症者禁止在动脉瘤区域穿刺，改换正常血管段小于3cm且无破裂风险严密观察并佩戴保护带日常防护避免磕碰、揉搓瘘管穿衣选宽松袖口血管瘤部位可用弹性绷带加压包扎05高输出量心衰与成熟失败通路背后的全身影响高输出量心衰的诊断与干预通路通畅，不等于心脏无恙问题→对策高输出量心衰的识别与干预路径现状AVF持续增加回心血量，长期加重心脏负荷，引发左心室肥厚，最终进展为心力衰竭。VS诊断阈值Qa≥1500ml/min，或内瘘血流量占心输出量

≥20%，即需高度警惕。通路通畅，不等于心脏无恙筛查节奏无症状者：每3个月复查胸片、心脏超声进展期：出现心脏增大、心输出量及肺动脉高压进行性增加时，立即干预干预手段血流限制术：外科或介入缩窄吻合口，降低内瘘血流量AVF结扎术：适用于严重心衰、不再需要透析的患者成熟失败的定义、原因与治疗成熟时间窗一般4-6周一般

4-6周，最长不超过

3个月。量化诊断标准3个月评估肱动脉血流量

<600ml/min直径

<6mm无法满足每周

3次透析穿刺常见原因3项流入道动脉细小吻合口过小流出道静脉过细治疗选择2项重建球囊扩张辅助成熟护理要点2项避免过早穿刺指导患者捏握弹性软球，促进血管扩张与内瘘成熟06处理流程与规范预防把规范落到每一次操作血栓的溶栓与介入处理黄金6小时血栓疏通成功率最高，是溶栓与介入的时间窗基准。药物溶栓尿激酶25万-50万U溶于生理盐水，血栓近心端缓慢脉冲式注射。70%-80%成功率介入取栓溶栓失败或血栓超24小时，优先PTA。90%以上技术成功率1年通畅率65%-75%防复发取栓后必须排查狭窄，未处理潜在狭窄复发率可达80%以上；介入失败或血栓过长者，行外科切开取栓加狭窄段修复术。穿刺方法与六不原则穿刺方式的选择直接关系血管通路的远期质量，绳梯穿刺法是首选方法。—透析血管通路穿刺策略六不原则：不压迫、不提重物（＞3-5kg）、不测血压、不输液、不抽血、不佩戴紧饰物。—内瘘侧肢体日常维护绳梯穿刺法沿血管走行方向每次呈绳梯状更换穿刺点，渗血、血管瘤、狭窄、血栓发生率低，是首选方法。区域穿刺法在同一局部反复穿刺，疼痛感较低、成功率较高，但皮肤损伤大，易形成动脉瘤和血管狭窄。扣眼穿刺法采用同样穿刺点、角度、深度，可减少血管狭窄和假性血管瘤形成，但感染风险较高。每日监测与基础疾病控制三步自查，守住第一道防线每日坚持「看、摸、听」三步自查，把内瘘风险挡在门前。每日必做防线一戒烟限酒：尼古丁损伤血管内皮、加速血栓形成，全方位保护内瘘。三步自查，守住第一道防线看外观有无肿胀、苍白、发紫、破溃摸震颤是否呈猫喘感听杂音是否连续平稳基础疾病控制，管好三个指标血压收缩压≤140mmHg、舒张压≤90mmHg——过低易致血栓，过高易致血管破裂血糖空腹＜7.0mmol/L——高血糖加速血管内皮损伤体重透析间期增长不超过干体重的5%戒烟限酒尼古丁损伤血管内皮、加速血栓形成，全方位保护内瘘。专家共识与护理闭环我