医保经办岗遴选试题库附答案完整

医保经办岗遴选试题库附答案完整一、单项选择题（每题1分，共20分）1.我国基本医疗保障体系的主体是（）。A.商业健康保险B.基本医疗保险C.补充医疗保险D.医疗救助答案B解析基本医疗保险是我国医疗保障体系的主体，商业健康保险、补充医疗保险为补充，医疗救助发挥托底作用。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》自（）起施行。A.2020年1月1日B.2020年5月1日C.2021年1月1日D.2021年5月1日答案D3.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，在职职工个人缴费比例一般为本人工资收入的（）。A.1%B.2%C.3%D.4%答案B4.下列人员中，不属于城乡居民基本医疗保险参保范围的是（）。A.农村居民B.城镇非从业居民C.全日制在校学生D.依法参加职工医保的在职人员答案D5.基本医疗保险药品目录中，“甲类药品”发生费用按规定（）。A.由个人全部自付B.全额纳入统筹基金支付范围，按规定比例报销C.先由个人自付一定比例，再按规定报销D.不予支付答案B6.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用中，起付标准以下的费用由（）承担。A.统筹基金B.大病保险C.个人自付D.医疗救助答案C7.跨省异地就医直接结算中，参保人员住院原则上执行（）的支付范围及有关规定。A.参保地B.就医地C.国家层面统一规定D.任意选择答案B解析跨省异地就医直接结算原则上执行“就医地目录、参保地政策”，即支付范围执行就医地规定，起付线、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。8.下列哪项费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.符合规定的住院费用B.符合规定的门诊慢特病费用C.应当由第三人负担的医疗费用D.符合规定的普通门诊统筹费用答案C9.国家组织开展跨省门诊慢特病直接结算，下列不属于首批开展病种的是（）。A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.普通感冒答案D解析国家跨省门诊慢特病直接结算首批开展高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗五个病种。10.定点医疗机构应当按规定如实出具医疗费用单据和相关资料，不得（）。A.主动提供费用清单B.分解住院、挂床住院C.配合医保经办机构核查D.执行药品目录答案B11.参保人员个人账户资金不得用于支付（）。A.定点零售药店购药费用B.定点医疗机构门诊费用C.基本医疗保险不予支付的生活用品费用D.家庭共济成员符合规定的个人负担医疗费用答案C12.“双通道”管理机制是指通过（）两种渠道保障国家谈判药品供应。A.定点医疗机构和定点零售药店B.公立医院和民营医院C.社区卫生服务中心和乡镇卫生院D.线下药店和网上药店答案A13.医疗救助制度的保障对象一般不包括（）。A.最低生活保障家庭成员B.特困供养人员C.因病致贫重病患者D.高收入商业保险投保人答案D14.参保人员办理异地就医备案后，在就医地定点医疗机构结算时，个人只需结清（）。A.全部医疗费用B.应由个人承担的费用C.应由统筹基金支付的部分D.大病保险支付部分答案B15.DRG付费是指按（）打包付费。A.服务项目B.床日C.疾病诊断相关分组D.人头答案C16.医保经办机构核查发现定点药店将保健品串换为医保药品销售，该行为属于（）。A.正常经营B.违规使用个人账户C.欺诈骗保D.合理用药答案C17.参保人员在急诊抢救后直接转入住院治疗的，其符合规定的急诊抢救费用与住院费用（）。A.分别计算起付线B.可按规定并入住院费用结算C.不予支付D.全部由个人承担答案B18.长期护理保险制度主要为（）提供护理保障。A.失能人员B.孕产妇C.儿童D.传染病患者答案A19.基本医疗保险统筹基金管理的原则不包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.完全积累答案D20.下列哪项属于医保经办机构便民服务举措？（）A.要求参保人多次往返提交材料B.推行“一窗受理、一次办结”C.延长结算周期D.取消线上办理答案B二、多项选择题（每题2分，共10题，20分。每题至少有两个正确选项，多选、错选不得分，少选得1分）1.下列哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.应当由第三人负担的医疗费用B.应当由公共卫生负担的费用C.在境外就医的费用D.符合规定的住院费用答案ABC解析根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条，应当由第三人负担、由公共卫生负担以及在境外就医等医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。2.下列属于违法违规使用医保基金行为的有（）。A.挂床住院B.分解住院C.过度诊疗D.串换药品、医用耗材答案ABCD3.跨省异地就医直接结算的适用对象包括（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案ABCD4.基本医疗保险“三大目录”包括（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医用耗材分类编码目录答案ABC解析基本医疗保险三大目录为药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。医用耗材通常纳入诊疗项目管理或单独管理，不属于传统“三大目录”范畴。5.医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，应明确（）。A.服务范围B.服务质量要求C.费用结算办法D.违约处理答案ABCD6.按项目付费的特点包括（）。A.按实际服务项目收费B.可能诱导过度医疗C.管理成本较高D.完全杜绝浪费答案ABC解析按项目付费按提供项目逐项计费，易诱导过度服务、管理成本较高，不能完全杜绝浪费。7.医疗救助的方式一般包括（）。A.资助参加基本医疗保险B.门诊救助C.住院救助D.重特大疾病医疗救助答案ABCD8.国家组织药品集中带量采购的主要目标是（）。A.降低药品价格B.保障药品质量C.减少流通环节D.提高药品支出答案ABC9.医保智能监控系统可以对定点医药机构哪些行为进行预警？（）A.大处方B.重复收费C.频繁就医D.药品进销存异常答案ABCD10.下列哪些情形可按规定纳入基本医疗保险基金支付？（）A.参保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用B.参保人经备案后在异地定点医疗机构发生的住院费用C.医疗费用依法应由第三人负担，但第三人不支付或无法确定第三人，由基本医疗保险基金先行支付后追偿的费用D.参保人因工伤发生的医疗费用答案ABC解析D项工伤医疗费用由工伤保险基金支付，不纳入基本医疗保险基金支付。C项符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条关于先行支付的规定。三、判断题（每题1分，共10分）1.基本医疗保险基金可以用于公共卫生支出。答案错误2.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行“就医地目录、参保地政策”。答案正确3.医保目录内乙类药品费用全部由统筹基金支付。答案错误解析乙类药品通常由个人先自付一定比例，其余部分再按基本医疗保险规定支付，并非全部由统筹基金支付。4.定点零售药店为参保人套刷社保卡购买生活用品属于欺诈骗保行为。答案正确5.重复参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，可以同时享受两份待遇。答案错误6.参保人员急诊抢救留观后直接转入住院治疗的，其符合规定的急诊抢救费用可按规定并入住院费用结算。答案正确7.大病保险是对基本医疗保险补偿后个人负担的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。答案正确8.医疗保障基金实行专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案正确9.医疗救助资金可以用于受助对象的生活补助。答案错误10.医保经办机构发现定点医药机构存在疑似欺诈骗保行为的，无权暂停医保基金结算，只能移送司法机关。答案错误解析根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，经办机构可依据协议暂停医保基金结算、追回违规费用，涉嫌违法犯罪的应移送司法机关。四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述基本医疗保险基金不予支付的医疗费用情形。答案(1)应当由第三人负担的医疗费用；(2)应当由公共卫生负担的医疗费用；(3)在境外就医的医疗费用；(4)不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准规定的费用；(5)因违法犯罪、酗酒、自杀自残等非疾病治疗需要发生的医疗费用；(6)法律法规规定不予支付的其他情形。2.简述异地就医直接结算的备案流程。答案(1)参保人员通过线上（国家医保服务平台App、地方医保小程序）或线下经办窗口提交备案申请；(2)选择就医地并明确备案类型，如异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊转院等；(3)备案审核通过后，在就医地开通直接结算的定点医药机构凭医保电子凭证或社会保障卡就医；(4)结算时执行“就医地目录、参保地政策”，个人只结清应由个人承担的费用。3.医保经办机构与定点医疗机构签订服务协议，应当明确哪些主要内容？答案服务范围和医疗质量要求；医保基金支付范围和结算办法；费用审核与控制要求；信息系统建设与数据接口要求；违约责任和争议处理方式；考核评价与退出机制等。4.简述医保基金欺诈骗保的常见表现形式（至少列出5种）。答案(1)虚构医药服务，伪造医疗文书和票据；(2)挂床住院、虚假住院；(3)分解住院、重复收费、超标准收费、分解项目收费；(4)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；(5)协助参保人员冒名就医购药；(6)通过虚假宣传诱导参保人员住院或购药；(7)利用享受医保待遇机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益。五、案例分析题（每题15分，共2题，30分）1.某定点民营医院为增加收入，通过免费体检形式吸引参保人员住院，并安排“假病人”“假病历”，虚增医疗费用套取医保基金。经医保经办机构核查，半年内该院虚假住院80人次，涉及基金支出96万元。问题：（1）该医院的行为违反了哪些规定？请说明理由。（2）医保经办机构应当采取哪些处理措施？（3）该案是否应当移送司法机关？说明证据要求。答案：(1)该医院行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，属于欺诈骗取医保基金行为：诱导、协助他人虚假就医，虚构医药服务，伪造医学文书等。同时违反医保服务协议约定，构成严重违约。(2)经办机构应当：立即暂停该院医保基金结算；追回已违规支出的医保基金96万元；依据服务协议予以违约金、约谈、解除协议等违约处理；将案件线索移送医疗保障行政部门和司法机关；对其法定代表人、直接责任人按规定采取信用惩戒。(3)应当移送司法机关。根据《中华人民共和国刑法》第二百六十六条及《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金，数额较大，涉嫌构成诈骗罪。证据要求包括：虚假住院病历、收费清单、医保结算数据、当事人笔录、资金流水等，形成完整证据链，证明虚构事实、骗取基金的主观故意和客观行为。2.某市参保人张某在异地出差期间突发急性阑尾炎，到当地一家非定点医院急诊住院治疗，未提前办理异地就医备案。出院后，张某向参保地医保经办机构申请报销，经办机构以“非定点医院”和“未备案”为由拒绝支付全部费用。问题：（1）医保经办机构的处理是否符合规定？请说明理由。（2）如不符合规定，张某应如何申请报销？经办机构应如何处理？（3）异地急诊就医直接结算与零星报销有何区别？答案：(1)不符合规定。急诊抢救等紧急情况下，参保人员在非定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，可按规定纳入医保基金支付；未办理备案但属于急诊的，多数地