2026年病历书写基本规范培训试题(含答案)

2026年病历书写基本规范培训试题(含答案)一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每道题只有一个正确答案，请将正确答案的字母填在括号内）1.患者办理入院手续后，入院记录应当在多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.急诊抢救患者，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时4.手术记录应当在术后多长时间内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时5.术后首次病程记录应当在什么时间完成（）A.术后即时B.术后6小时C.术后12小时D.术后24小时6.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时7.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.3天B.7天C.14天D.30天9.病情稳定的住院患者，病程记录至少每几天记录1次（）A.1天B.2天C.3天D.5天10.由医疗机构保管的住院病历，其保存期限自患者最后一次出院之日起不少于多少年（）A.15年B.20年C.30年D.50年11.由医疗机构保管的门（急）诊病历，其保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年（）A.10年B.15年C.20年D.30年12.下列关于病历修改的说法，错误的是（）A.错字修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨B.上级医师修改下级医师书写的病历，应当注明修改时间并签名C.电子病历修改后，原记录内容可以隐藏，无需保留D.严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原始字迹13.下列人员中，不具备独立书写住院病历资质的是（）A.执业医师B.执业助理医师C.实习医师D.进修医师（经医疗机构考核合格）14.下列不属于首次病程记录必备内容的是（）A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.上级医师查房意见15.按照2026年病历质量控制要求，AI辅助生成的病历内容，最终审核确认的责任人是（）A.生成内容的AI系统B.录入信息的护士C.接诊的执业医师D.病案室编码员16.住院病案首页中，主要诊断的确定责任人是（）A.经治执业医师B.病案编码员C.医保经办人员D.医院质控人员17.下列检查治疗项目中，不需要签署特殊检查、特殊治疗知情同意书的是（）A.肝脏穿刺活检B.冠状动脉造影C.常规12导联心电图D.无痛胃肠镜检查18.手术安全核查的三方主体是（）A.手术医师、麻醉医师、巡回护士B.手术医师、麻醉医师、器械护士C.手术医师、病房护士、巡回护士D.麻醉医师、巡回护士、患者家属19.患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，下列哪项文书应当由患者本人签署（）A.住院志首页B.手术知情同意书C.病程记录D.医嘱单20.下列情形中，属于丙级病历的是（）A.病程记录延迟12小时书写B.缺首次病程记录C.错字修改未注明时间D.出院记录缺随访要求二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每道题有两个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，请将正确答案的字母填在括号内）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.简洁、高效2.下列属于住院病历组成部分的有（）A.入院记录B.病程记录C.医嘱单D.门诊病历3.下列知情同意文书中，患者意识清楚、具备完全民事行为能力时，可以由其授权委托人签署的有（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.输血治疗知情同意书D.自动出院知情同意书4.电子病历系统应当具备的功能包括（）A.修改操作留痕B.用户权限管理C.数据备份与恢复D.自动生成所有病历内容无需医师审核5.下列关于病程记录书写要求的说法，正确的有（）A.病危患者应当至少每日记录1次病程记录B.病重患者应当至少每2天记录1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者可以每5天记录1次病程记录D.患者病情变化时应当随时记录病程记录6.死亡病例讨论记录的内容应当包括（）A.患者的病情演变过程B.死亡原因分析C.死亡诊断D.诊疗经验教训总结7.下列属于门（急）诊病历必备内容的有（）A.主诉B.现病史C.体征D.诊断及处理意见8.下列关于病案首页填写要求的说法，正确的有（）A.主要诊断只能填写1个B.手术操作应当按照手术级别从高到低的顺序填写C.出院诊断应当包括本次住院期间的所有诊断D.患者基本信息应当与身份证信息一致9.病历封存应当符合的要求包括（）A.医患双方共同在场封存B.封存的病历可以是原件也可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构保管D.封存满3年且无医疗纠纷的，医疗机构可以自行启封10.下列属于2026年DRG/DIP付费下病历书写核心要求的有（）A.主要诊断选择准确B.手术及操作记录完整、编码对应C.并发症与合并症描述清晰D.可以为提高付费标准虚构诊断三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。正确打“√”，错误打“×”，请将答案填在括号内）1.实习医师书写的住院病历，无需上级医师审核签名即可直接归档。（）2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）3.病历书写出现错字时，可以用涂改液覆盖错字后重新书写。（）4.主要诊断可以根据医保付费需求随意调整，无需符合临床实际。（）5.手术记录原则上应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写的，需经主刀医师审核签名确认。（）6.患者意识清楚、具备完全民事行为能力时，其手术知情同意书可以由其配偶代为签署，无需患者本人授权。（）7.出院记录不需要记录患者的随访要求，仅需记录出院用药即可。（）8.由医疗机构保管的急诊留观病历，保存期限自患者最后一次就诊之日起不得少于30年。（）9.上级医师查房记录可以由下级经治医师书写，需经上级医师审核签名确认。（）10.患者死亡后，家属可以直接带走患者的全部住院病历原件。（）四、填空题（共5题，每题2分，总计10分。请将正确答案填写在横线处）1.首次病程记录应当在患者入院后____小时内由经治医师或值班医师完成。2.抢救急危患者未能及时书写病历的，医务人员应当在抢救结束后____小时内据实补记，并注明补记时间。3.住院病历由医疗机构保管的，保存期限自患者最后一次出院之日起不少于____年。4.手术安全核查的三方主体包括____、麻醉医师、巡回护士。5.DRG/DIP付费模式下，____诊断是指导致患者本次住院就医主要原因的疾病，是分组付费的核心依据。五、案例分析题（共1题，总计10分。请结合病历书写基本规范相关要求作答，要求条理清晰、依据准确）患者张某，男，68岁，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限3小时”于2026年5月12日14:00收入某三级医院骨科。入院初步诊断：右侧股骨颈骨折（GardenⅣ型）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危）。入院后完善相关检查，血糖调整至合适范围后，于5月14日9:00在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术，手术由骨科王主任主刀，李医师担任第一助手。术后患者返回病房，当晚出现咳嗽、咳痰，体温38.7℃，胸片提示双下肺炎症，考虑术后肺部感染，予抗感染、化痰等治疗后好转。患者于5月22日病情稳定，办理出院。请结合要求回答下列问题：1.本次住院的主要诊断应当是什么？请说明选择依据。（3分）2.本次手术的手术记录应当由谁书写？完成时限要求是什么？（2分）3.针对患者术后出现的肺部感染，经治医师应当在哪些病历文书中予以体现？（3分）4.患者的出院记录应当在什么时间前完成？（2分）【参考答案及解析】一、单项选择题1.答案：D解析：《病历书写基本规范》明确规定，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，需涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等核心内容。2.答案：B解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在入院8小时内完成，是体现医师诊疗思路的核心文书。3.答案：C解析：《医疗纠纷预防和处理条例》及《病历书写基本规范》均规定，抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间，记录内容需包括病情变化、抢救措施、参与抢救人员及职称等。4.答案：C解析：手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当有手术者签名确认，完成时限为术后24小时内，需详细记录手术过程、术中发现、手术方式等内容。5.答案：A解析：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，需记录手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后注意事项等。6.答案：B解析：出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，是患者后续诊疗的重要参考依据。7.答案：B解析：死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院情况、诊疗经过、抢救过程、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等。8.答案：B解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡后1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，旨在总结诊疗经验、改进医疗质量。9.答案：C解析：病程记录的书写频率根据患者病情确定：病危患者至少每日1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定的患者至少每3天1次，病情发生变化时需随时记录。10.答案：C解析：《医疗机构病历管理规定（2013年版）》明确，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年，涉及医疗纠纷的病历需延长保管至纠纷终结后5年。11.答案：B解析：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；由患者自行保管的，医疗机构需留存就诊记录备查。12.答案：C解析：电子病历系统应当对所有修改操作留痕，保留原始记录内容、修改人、修改时间，确保修改过程可追溯，不得隐藏或删除原始记录。13.答案：C解析：实习医师属于试用期医务人员，其书写的病历应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，不具备独立书写归档的资质；执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以独立书写病历。14.答案：D解析：首次病程记录的必备内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分，上级医师查房意见属于上级医师查房记录的内容，首次病程记录完成时通常尚未开展上级医师首次查房。15.答案：C解析：AI辅助生成的病历仅为诊疗辅助工具，其内容的真实性、准确性、完整性由接诊的执业医师负责，需经执业医师审核确认签名后方可归档，2026年全国电子病历应用质量控制规范对此作出了明确要求。16.答案：A解析：主要诊断是指经临床医师研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），其确定责任由经治执业医师承担，病案编码员仅负责按照编码规则对医师确定的诊断进行编码。17.答案：C解析：特殊检查、特殊治疗是指具有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗，常规12导联心电图属于无创、低风险的常规检查，无需签署专项知情同意书。18.答案：A解析：手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核对的核心制度。19.答案：B解析：手术知情同意书属于特殊治疗知情同意文书，应当由患者本人签署，患者无法签署的，可由其授权委托人或法定代理人签署；住院志首页、病程记录、医嘱单属于医务人员书写的医疗文书，无需患者签署。20.答案：B解析：丙级病历是指病历质量存在严重缺陷、不符合核心要求的病历，缺首次病程记录、缺入院记录、缺手术记录、缺死亡记录等核心文书的，均判定为丙级病历；其余选项属于乙级或甲级病历的轻微缺陷。二、多项选择题1.答案：ABC解析：《病历书写基本规范》明确病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的六项基本原则，简洁高效不属于法定基本原则，不得为追求简洁遗漏核心诊疗信息。2.答案：ABC解析：住院病历包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、知情同意书、病案首页、体温单等内容，门诊病历属于门（急）诊病历范畴，不属于住院病历的法定组成部分。3.答案：ABCD解析：患者因客观原因无法亲自签署知情同意书时，可出具书面授权委托书，委托其指定的代理人签署各类知情同意文书，手术、麻醉、输血、自动出院等知情同意书均属于可委托签署的范畴。4.答案：ABC解析：电子病历系统应当设置用户权限、修改留痕、数据备份、安全加密等功能，保障病历数据的真实性、安全性、可追溯性；电子病历的所有内容均需经执业医师审核确认，不得仅凭系统自动生成直接归档。5.答案：ABD解析：病情稳定的患者至少每3天记录1次病程记录，慢性病患者病情稳定的也需遵循该要求，不得延长至5天；病危患者每日至少1次，病重患者每2天至少1次，病情变化随时记录。6.答案：ABCD解析：死亡病例讨论记录应当包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（病情分析、诊断治疗过程、死亡原因、死亡诊断、经验教训等）、主持人总结意见等，需完整记录所有参会人员的核心观点。7.答案：ABCD解析：门（急）诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见、医师签名等，内容需简洁但覆盖核心诊疗信息。8.答案：ACD解析：病案首页的手术操作应当按照手术操作的时间顺序填写，而非按照级别从高到低填写；主要诊断只能填写1个，出院诊断需涵盖本次住院所有诊断，患者基本信息需与身份证件一致。9.答案：ABC解析：封存病历应当由医患双方共同在场，封存件可以是原件或复印件，由医疗机构负责保管；封存病历的启封需医患双方共同在场，医疗机构不得自行启封。10.答案：ABC解析：DRG/DIP付费模式下，病历是付费的核心依据，要求主要诊断选择准确、手术操作记录完整、并发症/合并症描述清晰，严禁虚构诊断、过度诊断、升级诊断等套取医保基金的行为。三、判断题1.答案：×解析：实习医师属于试用期医务人员，其书写的病历应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可归档。2.答案：√解析：《电子病历应用管理规范（试行）》明确，符合规定的电子病历与纸质病历具有同等法律效力，可作为医疗纠纷处理、医保付费的合法依据。3.答案：×解析：病历错字修改应当采用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名，严禁使用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹。4.答案：×解析：主要诊断应当以患者本次住院的主要诊疗原因及临床实际情况为依据确定，严禁为套取医保基金随意调整主要诊断，违者将按照医保基金使用相关规定追责。5.答案：√解析：《病历书写基本规范》规定，手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名确认，确保手术记录的真实性、准确性。6.答案：×解析：患者具备完全民事行为能力且能够表达自身意愿时，知情同意书应当由患者本人签署，家属代为签署的需有患者出具的书面授权委托书，紧急情况下无法取得患者意见且无家属在场的，可经医疗机构负责人批准实施紧急救治。7.答案：×解析：出院记录应当包括入院诊断、出院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、随访要求等内容，随访要求是出院记录的必备组成部分，是指导患者后续康复的重要内容。8.答案：×解析：急诊留观病历属于门（急）诊病历范畴，由医疗机构保管的，保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。9.答案：√解析：上级医师查房记录属于病程记录的一种，可由经治医师根据上级医师查房情况如实书写，但需经上级医师审阅、修改并签名，确保内容准确反映上级医师的诊疗意见。10.答案：×解析：住院病历的原件由医疗机构保管，患者及家属有权复印或者复制病历的客观部分（包括入院记录、出院记录、检查报告单、知情同意书等），无权带走全部病历原件。四、填空题1.答案：8解析：首次病程记录需体现医师对患者病情的初步判断和诊疗思路，是入院后8小时内必须完成的核心医疗文书。2.答案：6解析：抢救记录补记时限为抢救