2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)

2026年病历管理制度与病历书写规范考试题(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分。每题只有1个正确答案，请将正确答案序号填入题干括号内）1.根据2025年修订、2026年正式施行的《医疗机构病历管理规定》，住院病历的法定保存期限自患者最后一次出院之日起不得少于（）年，门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起保存不得少于（）年。A.20，10B.30，15C.永久，20D.30，202.按照《病历书写基本规范（2025年版）》要求，急诊抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并准确注明补记时间、抢救时间节点、参与抢救人员职称及职责分工。A.2B.6C.12D.243.医疗机构应当建立病历质量全程管控机制，其中运行病历的实时质控覆盖率要求达到（），出院病历归档后7个工作日内的终末质控覆盖率不低于（），重点科室、高风险病种病历终末质控覆盖率应当达到100%。A.30%，70%B.50%，90%C.100%，30%D.100%，100%4.关于AI辅助生成病历内容的管理要求，下列说法正确的是（）。A.AI生成的病历内容可以直接作为正式病历归档，无需医务人员审核B.医务人员应当对AI辅助生成的所有内容逐字审核、修改确认后签字，对内容真实性、准确性承担全部法律责任C.AI生成内容出现错误的，由AI开发企业承担主要医疗责任D.门诊病历可以完全由AI根据患者口述自动生成，接诊医师无需签字5.入院记录的书写时限要求是患者入院后（）小时内完成，其中首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.24，8B.12，6C.24，4D.48，246.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须有（）签名确认，书写时限为术后（）小时内。A.手术者，24B.麻醉医师，12C.科室主任，24D.护士长，67.患者本人申请复制病历时，应当提供的有效身份证明材料不包括（）。A.本人有效期内的居民身份证B.本人港澳台居民居住证/外国人永久居留身份证C.本人社会保障卡（含电子社保卡）D.本人的工作证8.关于病历修改的要求，下列做法违规的是（）。A.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名B.电子病历修改时，系统留存修改痕迹、修改人标识、修改时间，原内容可追溯C.为保证病历整洁，采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹D.上级医师审查修改下级医务人员书写的病历时，在修改处注明修改日期、签名，保持原记录清晰9.病危（重）通知书应当一式两份，一份交患方，一份归入病历，送达时需要患方签字确认；若患方拒绝签字或者无法联系到患方的，医务人员应当（）。A.直接将病危（重）通知书丢弃，不做记录B.在病历中详细记录送达情况、在场证明人（至少2名，其中1名为医疗机构非诊疗相关工作人员）姓名、联系方式，由在场人员共同签字确认C.仅需管床医师在通知书上注明“患方拒签”即可D.等待患方到场签字后再开展后续抢救10.医嘱内容的起始、停止时间应当精确到（），临时医嘱应当注明执行时间并由执行人员签名。A.小时B.分钟C.日期D.班次11.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成，尸检病例的讨论记录应当在尸检报告出具后1周内完成。A.24，1B.12，2C.48，1D.72，212.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者（）完成，接诊完成后由患者自行保管的门急诊病历，应当明确告知患者妥善保存的注意事项。A.就诊后24小时内B.就诊时即时C.就诊结束后6小时内D.当日下班前13.医疗机构受理患方复制病历申请后，对符合申请条件的应当在（）个工作日内提供复制服务；紧急情况下为解决医疗纠纷需要提供病历的，应当在（）小时内提供。A.5，6B.3，12C.10，24D.7，4814.有创诊疗操作记录应当在操作完成后（）书写完成，内容包括操作目的、操作过程、患者耐受情况、术中术后注意事项等，由操作医师签名确认。A.即刻B.2小时内C.6小时内D.24小时内15.关于电子病历的电子签名要求，下列说法正确的是（）。A.电子签名可以由管床医师委托规培生统一登录账号完成B.符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.进修医师没有电子病历签名权限，所有书写内容必须由本院医师重新录入D.电子病历归档后可以任意修改，无需留存痕迹16.病程记录中对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天（）次；对病重患者至少（）天记录1次病程；对病情稳定的慢性病、康复期住院患者至少（）天记录1次病程。A.1，2，5B.2，1，3C.1，1，7D.1，3，517.医疗机构应当严格限制病历查阅权限，除（）外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历，依法履行调阅职责的单位应当严格遵守患者隐私保护要求。A.患者所在单位领导B.提供诊疗服务的医务人员、经授权的质控管理人员、依法履行监管职责的部门及符合法定程序的司法机关C.患者的朋友D.未取得患者授权的商业保险公司人员18.首次病程记录中必须包含的核心内容是（）。A.患者家庭经济情况B.病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，明确提出诊断依据及鉴别诊断要点C.患者既往所有婚育史细节D.患者家属的工作单位信息19.住院病历归档后原则上不得修改，如确因诊疗记录疏漏需要补充修改的，应当（）。A.由管床医师直接到病案室修改原内容B.提出书面申请，说明修改理由及内容，经科室主任、病案管理部门审批后，在指定位置以补充记录形式完成，留存审批材料，不得修改原有归档记录内容C.让家属签字后直接修改D.由质控医师直接修改20.知情同意书签署时，若患者本人具备完全民事行为能力且意识清楚，下列签署顺序符合规范要求的是（）。A.优先由患者本人签署，患者无法签署的可由其授权的近亲属或法定代理人签署B.必须由患者配偶签署，患者本人签字无效C.必须由患者成年子女签署D.可以由接诊医师代替患者签署二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历资料中客观病历部分包括（），患者有权按照法定程序申请复制。A.门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）B.医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书C.手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录D.上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录2.下列关于病历书写的基本要求，说法正确的有（）。A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔D.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3.按照2025版病历管理规定，下列需要永久保存的病历有（）。A.涉及重大公共卫生事件的确诊病例、疑似病例病历B.未成年人遭受性侵害、虐待相关的诊疗病历C.职业病诊断、工伤认定相关的诊疗病历D.医疗损害责任纠纷未结案件涉及的患者病历4.上级医师查房记录的内容应当包括（）。A.上级医师对患者当前病情的分析、诊断及鉴别诊断的意见B.上级医师提出的下一步诊疗措施调整意见C.查房医师的姓名、专业技术职称、查房时间D.对患者家属提出问题的答复及沟通情况5.关于电子病历系统的功能要求，下列符合规定的有（）。A.设置操作权限认证，操作人员登录需进行身份鉴别，严禁共用、转借账号B.对所有操作进行留痕管理，记录操作人员、操作时间、操作内容，修改时保留原记录可追溯C.具备自动质控功能，对时限缺失、内容缺项、逻辑矛盾等问题实时预警D.支持电子签名的合法应用，对归档后的电子病历设置锁定机制，不得任意修改6.出现下列哪些情况时，医疗机构可以为申请人复制患者病历（）。A.患者本人携带有效身份证件提出申请B.患者死亡后，其近亲属携带有效身份证件、患者死亡证明、亲属关系证明提出申请C.律师携带本人有效律师执业证、律师事务所介绍信、患者授权委托书提出申请D.商业保险公司人员携带单位工作证提出申请，无患者授权7.手术安全核查记录需要由（）三方共同核对签字，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点，确认手术患者身份、手术部位、手术方式、术中用药输血等核心内容。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属8.下列关于医嘱书写的要求，说法正确的有（）。A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱；因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当即刻据实补记医嘱D.长期医嘱停用后无需注明停止时间9.病历书写过程中，需要明确签署时间并精确到分钟的记录有（）。A.急诊抢救记录B.病危（重）通知书送达记录C.临时医嘱执行记录D.长期住院的慢性患者常规病程记录10.医疗机构病案管理部门的职责包括（）。A.负责病历的回收、整理、归档、保存、借阅、复制管理工作B.配合医务、质控部门组织开展病历质量检查、培训、考核工作C.严格落实病历安全管理要求，做好防火、防潮、防泄密、防篡改、防丢失工作D.为临床诊疗、医学教育、科研、公共卫生管理提供规范的病历数据支撑三、判断题（共10题，每题1分，总计10分。请在题干后括号内填入判断结果，正确打√，错误打×）1.医疗机构可以根据工作需要，将患者病历资料提供给医药企业开展药品推广相关的数据使用，无需征得患者同意。（）2.实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的、有合法执业资质的医务人员审阅、修改并签名，确认内容无误后方可归入正式病历。（）3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医疗机构可以采用缩微、数字化等方式保存病历，缩微后经校验无误的数字病历、缩微件可以替代原纸质病历按规定期限保存。（）4.患者出院记录应当在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名，出院医嘱应当明确用药指导、复诊时间、注意事项等患者需知晓的内容。（）5.为提高病历书写效率，医师可以将其他患者的病历内容直接复制粘贴到当前患者的病历中，无需核对修改。（）6.疑难病例讨论记录应当由主持人审核签名，讨论内容应当如实记录每位发言人的核心观点，不得仅记录总结意见，对不同诊疗意见应当客观留存。（）7.患者住院期间，病历由所在病区统一保管，患者及家属可以随意翻阅、携带病历离开病区。（）8.麻醉记录应当由麻醉医师书写，内容包括麻醉期间患者的生命体征变化、麻醉用药、麻醉效果、术中特殊情况处理等，在麻醉结束后即刻完成。（）9.输血治疗知情同意书只需由医师签字即可，无需患者或家属签署。（）10.发生医疗纠纷时，医疗机构应当在医患双方共同在场的情况下封存病历资料，封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管，待纠纷依法处理时共同启封。（）四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.简述2025版《病历书写基本规范》中针对AI辅助病历书写提出的核心管理要求。2.简述医疗机构病历质量控制的三级质控体系构成及各层级主要职责。3.简述患方申请复制病历的法定流程及需要提交的材料。4.简述病历书写中“及时”要求的核心时限规定（至少列出5项核心时限）。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者张某，男，68岁，因“急性胸痛2小时”于2026年3月15日10:00到某三级医院急诊就诊，接诊医师初步诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，立即启动急诊PCI流程。10:20患者突发意识丧失、心跳呼吸骤停，立即予以心肺复苏、电除颤、静脉给药等抢救，11:00患者恢复自主心律，11:30完成急诊PCI手术，术后转入CCU治疗。3月16日9:00，管床医师开始书写抢救记录，记录中未注明补记时间，仅简单描述“患者突发心跳骤停，予以抢救后恢复”，未记录具体抢救用药时间、除颤能量、参与抢救人员信息；同时管床医师为图方便，直接从其他心梗患者病历中复制了PCI手术记录的大部分内容，甚至将患者性别误写为女性；此外，抢救过程中医师下达的口头医嘱，护士执行后，医师直到3月16日10:00才补记医嘱。患者家属3月18日到病案室申请复制已经形成的住院病历，病案室工作人员以“患者尚未出院，病历未归档”为由拒绝提供复制服务。请结合2026年施行的《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》，指出上述案例中存在的违规行为，并说明正确做法。2.患者李某，女，32岁，因“卵巢囊肿”于2026年4月2日在某医院行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，手术顺利，4月6日出院。出院后1个月患者因术后切口感染再次到该院就诊，认为医院诊疗过程存在过错，与医院发生医疗纠纷。患者丈夫王某（持有李某签署的授权委托书，携带本人及李某的身份证、结婚证）到医院申请复制全部客观病历，医院病案室工作人员提出四项要求：一是只能复印出院后的门诊病历，住院病历必须等出院满2周才能复印；二是复印病历需要交纳500元“病历查阅费”，否则不予提供；三是患者的手术记录、麻醉记录属于医院内部资料，不能给患方复印；四是为防止病历被修改，医院提出要等医疗纠纷处理结束后才能封存病历。患者无奈向当地卫生健康行政部门投诉。请结合相关规定，指出医院病案室工作人员做法中存在的问题，并说明具体依据。参考答案（一）单项选择题1.B2.B3.C4.B5.A6.A7.D8.C9.B10.B11.A12.B13.A14.A15.B16.A17.B18.B19.B20.A（二）多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABC9.ABC10.ABCD（三）判断题1.×2.√3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√（四）简答题1.核心管理要求包括：（1）医疗机构应当建立AI辅助病历书写工具的准入审核机制，所有用于临床的AI病历工具必须经过临床适用性、准确性、安全性验证，经医务、信息部门联合审批后方可投入使用；（1分）（2）AI生成的所有病历内容仅作为书写参考，接诊医务人员必须对内容逐一核实、修改，确认内容与患者实际诊疗情况完全一致后方可签名确认，对病历内容的真实性、准确性承担全部法律责任，不得直接将AI生成内容作为正式病历归档；（2分）（3）AI辅助书写系统必须全程留痕，记录AI生成内容、医务人员修改痕迹、确认时间，不得隐匿修改过程；（1分）（4）严禁AI系统自动生成未实际开展的诊疗措施、虚假病情描述、伪造知情同意签字等违法违规内容，系统应当设置逻辑校验功能，对明显不符合诊疗实际的生成内容进行预警。（1分）2.三级病历质控体系及职责如下：（1）科室一级质控：由科主任、科室专职质控员负责，对本科室所有运行病历开展实时质控，每日巡查病历书写时限、内容完整性、诊疗规范性，及时纠正书写缺陷，对出院病历进行科内审核后提交归档；（2分）（2）医务/质控部门二级质控：配备专职病历质控人员，对全院运行病历开展实时线上监控，对高风险科室、重点病种、手术/抢救/有创操作等重点记录进行专项抽查，定期通报病历质量问题，组织病历书写规范培训与考核；（1.5分）（3）病案管理部门三级质控：在病历归档后7个工作日内完成终末质控，对归档病历的完整性、规范性、ICD编码准确性进行审核，及时反馈缺陷问题督促科室整改，做好病历归档、保存、借阅、复制全流程管理。（1.5分）3.法定流程及材料要求：（1）申请人提交申请：按要求填写病历复制申请表，明确需要复制的病历范围；（1分）（2）提交对应证明材料：申请人为患者本人的，提供本人有效身份证明；申请人为患者代理人的，提供患者及代理人有效身份证明、授权委托书；患者死亡的，近亲属申请的需提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明、亲属关系证明；司法机关、保险机构申请的需提供单位公函、经办人有效身份证明、法定调阅手续或患者授权材料；（2分）（3）病案管理部门审核材料符合要求后，按照规定时限提供复制服务，复制的病历材料逐页加盖医疗机构病历证明专用章，按省级物价部门核定标准收取复制工本费；（1分）（4）病历复制过程做好登记，记录申请人信息、复制内容、复制时间，相关申请材料留存归档备查。（1分）4.核心时限包括（答出任意5项即可得满分）：（1）首次病程记录：患者入院后8小时内完成；（2）入院记录、出院记录、手术记录、死亡记录：24小时内完成；（3）急诊抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记；（4）死亡病例讨论记录：患者死亡后1周内完成；（5）有创操作记录、转科记录：操作完成或患者转科后即刻完成；（6）门（急）诊病历：接诊时即时完成；（7）术后首次病程记录：患者术后即时完成。（每点1分，共5分）（五）案例分析题1.案例中存在的违规行为及正确做法如下（每点3分，答出5点即得满分）：（1）抢救记录书写超时限、内容不规范。违规点：抢救于11:00结束，管床医师次日9:00才书写抢救记录，距离抢救结束达22小时，远超“抢救结束后6小时内补记”的法定时限，且记录缺失关键要素，未注明补记时间、抢救时间节点、用药剂量、除颤参数、参与人员信息。正确做法：应当在抢救结束后6小时内（即3月15日17:00前）据实补记抢救记录，准确记录患者病情变化时间、每一项抢救措施实施时间、用药情况、抢救效果、参与人员分工，注明补记时间并签名。（2）手术记录存在抄袭、内容失实问题。违规点：医师直接复制其他患者手术记录，出现性别记录错误，属于典型的模板抄袭、病历失实，违反病历真实性核心要求。正确做法：手术记录应当根据患者实际手术情况据实书写，客观记录术中所见、操作步骤、特殊情况处理，严禁直接复制无关病历内容，书写完成后逐字核对患者基本信息、手术信息，避免低级错误，由手术者审核签名。（3）口头医嘱补记超时限。违规点：抢救中执行的口头医嘱，医师在抢救结束近23小时才补记，违反“抢救结束后即刻补记口头医嘱”的要求。正确做法：抢救结束后，医师应当第一时间与执行护士核对口头医嘱内容，确认无误后即刻补记，确保医嘱记录与实际抢救过程完全一致。（4）违规拒绝患方复制运行病历的合法申请。违规点：根据规定，患者住院期间有权复制已完成的客观病历资料，医疗机构不得以“未归档”为由拒绝。正确做法：病案室