2026年儿科病历书写规范要求

2026年儿科病历书写规范要求2026年全国各级各类医疗机构儿科（含新生儿科、儿童保健科、儿童重症医学科、发育行为儿科等亚专业，下同）病历书写需严格遵循本规范，适用于门急诊病历、住院病历、电子病历及各类配套医疗记录文书，是保障儿科医疗质量安全、规范诊疗行为、维护医患双方合法权益的核心依据。本规范基于儿科疾病诊疗指南、医疗质量安全核心制度、临床路径管理要求及医疗信息化发展标准制定，所有儿科执业人员需严格执行。1基本要求1.1书写主体资质所有儿科病历需由注册执业范围为儿科专业的执业医师书写；新生儿科、儿童重症医学科、儿童血液肿瘤科等亚专业医师需同时取得对应亚专业规范化培训合格证明。执业助理医师需在儿科执业医师指导下书写病历，签署姓名后需由指导医师确认签字，指导医师对病历真实性、完整性负责。实习/见习医师、住院医师规范化培训学员书写的病历，需经具备儿科主治医师及以上职称的带教医师审核并签署全名，带教医师承担病历质量首要责任。基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）儿科医师不足时，可由经儿科专项培训考核合格的全科医师书写一般儿科常见病病历，疑难危重病例需由上级儿科医师审核签字。1.2书写载体与信息化标准2026年二级及以上医疗机构儿科需全面达到电子病历系统应用水平分级评价4级及以上要求，门急诊病历、住院病历、医嘱单、检验检查报告、知情同意书等所有医疗文书需全部嵌入电子病历系统，支持院内跨科室数据共享及跨机构合规调阅。电子病历时间戳精度需达秒级，所有修改操作需永久留存原始记录、修改人身份、修改时间、修改原因，不得覆盖或删除原始内容。手写病历（仅适用于暂未配备电子病历系统的基层医疗机构）需使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰、表述准确，不得刮擦、粘补、涂改，修改时需在错误处划双横线，注明修改时间并签署修改人全名。1.3年龄表述规范儿科病历年龄表述需精准匹配患儿生长阶段，不得仅以“几岁”笼统记录：新生儿期（出生后28天内）精确到小时，格式为“出生后X天X小时”，早产儿需同时标注校正胎龄，格式为“校正胎龄36+2周，出生后2天6小时”；婴儿期（出生后28天至1岁）精确到天，格式为“7月23天”；幼儿期（1-3岁）精确到月，格式为“2岁4月”；学龄前期及以上（3岁及以上）精确到月，格式为“6岁2月”。14周岁为儿科常规就诊年龄上限，若患儿患有儿科专属疾病（如儿童白血病、先天性心脏病、生长激素缺乏症等），经监护人申请、科室评估后可继续在儿科就诊，病历中需注明“超龄儿科就诊，监护人知情同意”并附知情同意书。1.4医学术语与文字规范病历书写需使用规范中文医学术语，通用外文缩写、无正式中文译名的疾病/操作名称可使用外文，但首次出现时需注明中文全称；不得使用民间俗语、网络用语或模糊表述，如禁止使用“羊癫疯”“拉肚子”“感冒”等表述，需对应使用“癫痫”“腹泻”“急性上呼吸道感染”等规范名称。所有数值需注明计量单位，生命体征、用药剂量、检验结果等需精确对应规范单位，如体重以kg（新生儿以g）为单位，体温需标注测量方式（腋温/肛温/额温）。1.5知情同意与告知要求所有有创操作、特殊检查、特殊治疗、自费项目、临床试验、超说明书用药等情况，需向患儿法定监护人（或委托代理人）充分告知诊疗目的、风险、获益、替代方案等内容；对7周岁及以上具备认知能力的患儿，需同步告知病情并记录其配合意愿。知情同意书需由监护人签署全名并注明签署时间（精确到分钟），7周岁以上有认知能力的患儿需同时签署（不会书写的按拇指印）。急诊抢救时监护人无法到场的，需记录无法联系监护人的具体情况，报医疗机构医务管理部门或总值班签字备案，按急救流程开展救治，事后及时补充告知记录。2门急诊病历书写规范2.1普通门诊病历普通门诊病历需在就诊结束时即时完成，采用儿科专用电子模板，核心信息完整率需达100%。2.1.1首页基础信息需包括患儿姓名、性别、精准年龄、身份证号/医保卡号、监护人姓名、与患儿关系、联系电话、现住址、过敏史、既往重大疾病史、预防接种史概要。其中过敏史需明确具体过敏原及反应表现，如“青霉素皮试阳性，表现为全身皮疹、瘙痒”，不得仅写“过敏体质”；预防接种史需同步核查国家免疫规划信息系统，核查结果嵌入电子病历，漏种、异常接种反应史需明确标注，感染性疾病、免疫相关疾病就诊患儿接种史核查率需达100%。2.1.2主诉需简明扼要表述主要症状及持续时间，字数不超过20字，如“发热3天，皮疹1天”“反复咳嗽1月，加重伴喘息3天”，不得仅以“查体”“咨询”作为主诉，需明确就诊核心诉求。2.1.3现病史需围绕主诉展开，内容包括：起病诱因（如受凉、不洁饮食、传染病接触史、疫苗接种史等）；主要症状特点（发热需记录最高体温、热型、有无寒战/惊厥，咳嗽需记录性质、频次、有无痰/喘息、昼夜差异，腹痛需记录部位、性质、发作规律、与饮食/排便的关系等）；伴随症状（需包含精神状态、食欲、睡眠、大小便等全身一般情况，儿科患儿主观表述不清的，需详细记录监护人观察到的行为表现）；诊疗经过（发病后就诊机构、检查结果、用药名称/剂量/疗程/效果，不得笼统写“外院治疗效果不佳”）。普通门诊现病史字数不少于300字，内分泌、神经、发育行为等专科门诊现病史不少于500字。2.1.4体格检查需按系统顺序记录，重点突出与主诉相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。常规检测指标包括：体温、脉搏、呼吸、3周岁及以上患儿常规测血压、2周岁及以上肥胖/肾病/内分泌疾病患儿加测血压、体重、身高/身长、3周岁以下患儿加测头围、2周岁及以上患儿常规计算BMI并标注生长百分位。儿科特异性检查项目包括：18月龄以内患儿常规查前囟（大小、张力、隆起/凹陷情况）、2周岁以内患儿记录乳牙数、皮疹患儿详细记录皮疹形态/分布/出疹顺序、神经系统疾病患儿查生理反射及病理征（3周岁以下巴氏征阳性需注明年龄相关性，不得直接判定为病理征）。2.1.5辅助检查与诊断辅助检查需按检验、检查分类列出，注明检查时间、检查机构，异常结果需标红并在现病史/拟诊讨论中分析。初步诊断需按主次顺序排列，主要诊断为导致本次就诊的核心疾病，诊断名称符合ICD-11儿科编码规范，不得使用模糊诊断；待查诊断需按可能性排序列出可疑病因，如“发热待查：1.幼儿急疹？2.急性化脓性扁桃体炎？”。2.1.6处置与随访处置意见需明确具体：检查项目需列明名称、目的；用药需使用通用名，标注剂量、用法、疗程，退热药、止痉药等应急用药需明确用药指征及频次限制，如“对乙酰氨基酚混悬滴剂1.2mlprn发热≥38.5℃时口服，间隔≥4小时，24小时不超过4次”，不得仅写“退烧药按需服用”；护理及饮食指导需结合患儿年龄特点。随访要求需明确随访时间、随访内容、紧急就诊指征，如“3天后复诊复查血常规，若出现抽搐、呼吸急促、精神萎靡立即就诊”。病历末尾需签署医师全名及工号。2.2急诊与留观病历急诊病历就诊时间需精确到分钟，普通急诊病历需在就诊后30分钟内完成，急危重症患儿需先开展抢救，待病情稳定后补记病历，补记时间不得晚于抢救结束后6小时。急诊患儿按病情分为四级（濒危、危重、急症、非急症），留观病历生命体征记录频率为：濒危/危重患儿每30分钟1次，急症患儿每1小时1次，非急症患儿每2小时1次，病情变化随时记录。急诊留观时长原则上不超过72小时，超过72小时需转住院或办理留观延期（需主治医师签字并注明原因）。抢救记录需详细记录抢救时间、病情变化、抢救措施（药物剂量/给药时间、操作名称/实施时间、参与人员职称/姓名）、抢救效果、家属告知情况，补记时需注明“补记”及补记时间。3住院病历书写规范3.1入院记录入院记录需在患儿入院后24小时内完成，由注册执业医师书写，实习/规培医师书写的需经带教医师审核签字。3.1.1一般项目除门诊病历包含的基础信息外，需添加入院日期、记录日期（精确到分钟）、入院科室、床号、住院号、入院方式（步行/抱入/推车/救护车送入）、病史陈述者（注明与患儿关系及可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠）。过敏史需明确过敏原、反应类型、发生时间；预防接种史需完整导入国家免疫规划系统记录，未按程序接种的需注明原因（如“因先天性免疫缺陷未接种减毒活疫苗”），接种史完整率需达100%。3.1.2主诉与现病史主诉要求同门诊，字数不超过25字。现病史需更详细记录疾病发生发展的全过程，包括起病时间、诱因、症状演变、诊疗经过、病情变化、发病以来的全身情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化，体重变化精确到0.1kg）。对于病程超过1个月的慢性疾病，需分阶段记录病情变化及诊疗调整情况。3.1.3个人史（儿科专属必查内容）个人史为儿科病历核心内容，不得缺项，具体包括：出生史：胎次、产次、胎龄（足月/早产/过期产，早产需注明具体胎龄如34+5周）、分娩方式（顺产/剖宫产及原因）、出生体重（精确到g）、出生时Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）、有无窒息/产伤/抢救史；新生儿需补充羊水性状、胎盘情况、脐带情况，母亲孕期健康状况（有无妊娠期高血压/糖尿病、感染史、用药史、烟酒接触史）。喂养史：出生后喂养方式（纯母乳/混合/人工）、奶量、喂养频率、添加辅食时间/种类、目前饮食结构、有无喂养困难/呛奶/吐奶、营养素补充情况（如维生素D、铁剂、钙剂的补充剂量及时长）。生长发育史：3周岁以下需记录大运动、精细运动、语言、社交发育里程碑（如“3个月抬头、6个月坐、1岁独走、1岁半说单词”），结合生长曲线评估生长速度；学龄儿童记录入学年龄、学习成绩、同伴交往情况；10周岁以上儿童记录青春期发育阶段（如“乳房发育B2期，无阴毛腋毛”）。传染病接触史：有无麻疹、水痘、手足口病、结核等传染病患者接触史，近期有无疫区旅居史，此类信息核查率需达100%。生活习惯：睡眠节律、大小便习惯、有无咬指甲、遗尿、偏食等行为习惯。3.1.4既往史与家族史既往史需记录既往疾病史、手术外伤史、输血史、住院史（每次住院的时间、诊断、治疗、预后）、过敏史。家族史需记录父母年龄、健康状况、有无遗传性疾病/传染病史、是否近亲结婚；同胞兄弟姐妹健康状况（有无类似疾病、死亡史及死亡原因）；家族中有无哮喘、癫痫、糖尿病、恶性肿瘤等疾病史。3.1.5体格检查按系统顺序全面记录，对于哭闹不配合的患儿，可在镇静或睡眠状态下完成检查，注明检查状态。除常规系统检查外，需重点完成儿科特异性项目：生长发育指标（身高、体重、头围、BMI、生长百分位）、前囟情况、乳牙/恒牙数、儿童心脏杂音分级及传导情况、腹部肝脾肋下触及距离（精确到cm）、婴儿原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射）、病理征年龄相关性判断。体格检查漏项率需低于0.5%。3.1.6辅助检查与诊断入院前24小时内的门急诊/外院检查结果需分类整理，异常结果重点标注；入院后24小时内完成的常规检查（血常规、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、尿常规、便常规等）需及时更新至病历。入院诊断按主次排序，主要诊断为导致本次住院的核心疾病，需符合ICD-11编码及DRG/DIP付费编码要求，待查诊断需列出诊断依据及鉴别诊断思路。3.2病程记录3.2.1首次病程记录需在入院后8小时内完成，由注册执业医师书写，内容包括：病例特点（概括病史、体格检查、辅助检查的阳性结果及有鉴别意义的阴性结果，突出儿科年龄、生长发育、喂养史等特点）；拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断，结合患儿年龄阶段分析疾病谱，如婴儿发热伴皮疹需优先鉴别幼儿急疹、风疹，年长儿需鉴别猩红热、药物疹等）；诊疗计划（具体列明检查项目、治疗方案、护理级别、饮食安排、病情告知情况，不得笼统写“完善相关检查”“对症支持治疗”）。3.2.2日常病程记录记录频率为：病危患儿至少每4小时1次，病情变化随时记录；病重患儿至少每日2次；普通患儿至少每3天1次；新生儿、早产儿、PICU患儿每1-2小时记录生命体征，每日全面评估病情。记录内容包括：当日患儿症状体征变化、饮食睡眠大小便情况、辅助检查结果分析、诊断调整依据、治疗方案变更及原因、病情告知及家属沟通情况、下一步诊疗计划。使用糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗药物、精神类药物等特殊药物的，需每日记录药物剂量、疗效、不良反应监测情况。3.2.3上级医师查房记录主治医师首次查房记录需在入院48小时内完成，之后每周至少2次；副主任医师及以上首次查房记录需在入院72小时内完成，之后每周至少1次；疑难危重病例随时安排上级医师查房。查房记录需体现上级医师的诊断思路、对病情的分析、诊疗方案调整的具体意见，不得照搬日常病程记录内容，查房记录需由查房医师签字确认。三级医师查房记录完成率需达100%，及时性达标率≥98%。3.2.4其他专项记录疑难病例讨论记录：入院7天仍未明确诊断、治疗效果不佳或病情危重复杂的病例，需组织疑难病例讨论，由科主任或副主任医师及以上主持，相关科室医师参加，记录每位发言者的具体意见及总结的诊疗方案，由主持人审核签字。抢救记录：同急诊抢救记录要求，患儿死亡的需记录死亡时间（精确到分钟）、死亡原因、死亡诊断，记录家属是否同意尸检的意见。有创操作记录（腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等）：操作完成后24小时内完成，内容包括操作名称、操作时间、告知及家属签字情况、操作医师、麻醉方式、操作过程（患儿体位、穿刺部位、进针深度、抽出液体性状/量、送检项目）、术中患儿反应、有无并发症、术后注意事项，由操作医师签字确认。交（接）班记录、转科记录、阶段小结（住院超过30天的每月1次）的内容需涵盖患儿基本情况、当前诊断、诊疗经过、存在问题、下一步计划及注意事项，完成时间符合医疗质量安全核心制度要求。3.3出院记录需在患儿出院后24小时内完成，内容包括：入院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、诊疗经过（核心检查结果、主要治疗措施、病情演变过程）、出院诊断（按主次排序，匹配ICD-11编码及DRG/DIP付费要求）、出院情况（症状体征好转情况、遗留问题）、出院医嘱（药物的通用名、剂量、用法、疗程；复查的时间、项目、科室；饮食活动护理指导；紧急情况就诊指征；随访计划）。电子出院记录需同步推送至监护人手机端，纸质版需由家属签字领取。4特殊亚专业病历书写要求4.1新生儿科病历除普通住院病历要求外，需补充以下内容：入院24小时内完成Ballard胎龄评估，标注小于/适于/大于胎龄儿；暖箱治疗的患儿需记录暖箱温度、湿度、氧浓度、流量；每日记录出入量（入量包括奶量、静脉补液量，出量包括尿量、便量、呕吐量，精确到ml），每日测体重（精确到g）并记录体重增长曲线；黄疸患儿每日记录经皮胆红素或血清胆红素结果，光疗的记录光疗时间、方式、不良反应；早产儿需记录视网膜病变筛查、听力筛查、新生儿神经行为评分（NBNA）的结果及随访计划；极低出生体重儿（出生体重<1500g）、超低出生体重儿（出生体重<1000g）的每周组织多学科查房并记录。4.2儿童重症医学科（PICU）病历入科记录需在入科后1小时内完成，记录入科时间、入科原因、生命体征、儿科危重病例评分（PCIS）、初步诊断、诊疗计划。PCIS评分每日至少评估1次并记录分值变化。生命体征监护记录频率为：濒危患儿每15-30分钟1次，有创血流动力学监测的实时记录数据，每小时总结出入量（精确到ml）。接受CRRT、ECMO等高级生命支持治疗的患儿，每小时记录治疗参数、生命体征、出入量平衡情况，每日由治疗团队共同评估并调整方案，记录由操作医师及主管医师双签字确认。转出PICU的需书写转出记录，明确转出指征、目前病情、后续诊疗注意事项。4.3儿童保健科病历每次就诊需测量身高、体重、头围（<3岁）、BMI，绘制生长曲线，记录生长速度（如“近3个月身高增长2.5cm，体重增长0.8kg，处于同年龄同性别第50百分位”）。开展发育筛查的，记录DDST、ASQ等筛查量表的得分及评估结果（正常/可疑/异常）。营养性疾病（生长迟缓、消瘦、肥胖、缺铁性贫血、维生素D缺乏性佝偻病等）患儿需建立专项管理档案，记录饮食评估结果、个体化干预方案、随访计划，随访率需达90%以上。预防接种评估的需记录接种禁忌症评估结果及补种计划。4.4发育行为儿科病历需详细记录运动、语言、社交、适应能力的发育情况，行为异常表现的发生时间、频率、诱发因素、对日常生活的影响。完成孤独症谱系障碍、注意力缺陷多动障碍、智力障碍等相关量表评估的，记录量表名称、得分、评估结论。记录家庭环境、父