2026年中医病历书写基本规范试题(附答案)

2026年中医病历书写基本规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年《中医病历书写基本规范》，门（急）诊病历中“中医四诊”记录的核心要求是：A.重点记录阳性症状，阴性症状可省略B.按望、闻、问、切顺序完整记录，体现辨证依据C.仅记录与当前主症相关的四诊信息D.由实习医师独立完成，带教医师无需复核答案：B2.住院病历中“中医辨证”部分需明确的关键要素是：A.患者的社会背景与心理状态B.病位、病性、病因及证机概要C.既往治疗的药物剂量与疗效D.家属对治疗的期望值答案：B3.关于中医病历中“主诉”的书写规范，正确的是：A.可使用“上呼吸道感染3天”等西医病名B.需体现症状（或体征）的性质、部位及持续时间C.字数限制在10字以内D.多个症状时按出现顺序排列，无需突出主症答案：B4.电子病历中，经治医师修改已归档的病历时，必须：A.直接覆盖原内容，确保病历整洁B.经上级医师口头同意后修改C.保留原记录内容，标注修改时间并签名D.由医院信息科统一删除错误部分答案：C5.中医住院病历的“首次病程记录”应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B6.病历中“西医诊断”的书写要求是：A.仅记录本次住院的主要西医疾病B.按国际疾病分类（ICD-10）规范书写，主次分明C.可使用“炎症”“感染”等模糊术语D.与中医诊断顺序可互换答案：B7.中医病历中“舌象”记录的规范表述是：A.“舌淡红”B.“舌头颜色正常”C.“舌苔有点白”D.“舌体偏大”答案：A8.门（急）诊病历中“处理意见”部分不包括：A.中药方剂组成及煎服方法B.针灸、推拿等中医特色疗法的具体操作C.患者饮食、运动的个性化指导D.对患者预后的主观推测答案：D9.住院患者转入记录应由转入科室医师于转入后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C10.中医病历中“脉象”的规范记录是：A.“脉有点快”B.“脉弦滑数”C.“脉搏正常”D.“脉弱”答案：B11.关于中医病历签名的规定，错误的是：A.实习医师书写的病历需经带教医师审阅签名B.电子病历需使用实名认证的数字签名C.上级医师修改病历时，仅需在修改处签名D.进修医师需经医院授权后方可独立签名答案：C12.门诊中医病历中“现病史”的核心内容不包括：A.起病的诱因、时间及缓急B.本次发病以来的诊治经过（包括中医辨证用药）C.患者5年前患“慢性肾炎”的治疗情况D.目前主要症状的性质、程度及演变答案：C13.中医住院病历“辨证论治思路”部分需重点阐述：A.选用中药方剂的现代药理学研究依据B.中医证型与西医病名的对应关系C.四诊信息如何支持当前证型的逻辑推导D.患者经济状况对治疗方案的影响答案：C14.病历中“辅助检查”记录的要求是：A.仅记录本次就诊相关的阳性检查结果B.需注明检查的时间、项目及结果，外院检查需标注机构C.检验报告可直接粘贴，无需在病历中文字描述D.影像学报告结论可替代医师对图像的分析答案：B15.中医病历中“既往史”的书写范围是：A.仅记录与当前疾病直接相关的既往疾病B.包括传染病史、手术史、输血史及预防接种史C.患者幼年时患“水痘”无需记录D.过敏史仅记录明确的药物过敏答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.中医病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑或碳素墨水笔书写（电子病历除外）C.中医术语需符合《中医临床诊疗术语》规范D.西医诊断可使用俗称或缩写答案：ABC2.门（急）诊病历中“中医四诊”需记录的内容有：A.望诊：神色、形态、舌象（舌体、舌苔）B.闻诊：语言、呼吸、咳嗽等声音及气味C.问诊：主症、伴随症状、诱因、饮食、睡眠等D.切诊：脉象（部位、次数、形态）及腹诊、经络腧穴压痛答案：ABCD3.住院病历“入院记录”中“中医诊断”的书写要求是：A.病名需符合《中医疾病分类与代码》B.证型需体现八纲、脏腑、气血津液等辨证结果C.中西医诊断同时存在时，中医诊断在前D.疑难病例可写“中医诊断：待查”答案：ABC4.电子病历的特殊规范包括：A.系统需具备身份识别、时间戳、操作痕迹追溯功能B.归档后不得修改，特殊情况需经医务部门批准并保留原记录C.中医辨证部分可使用结构化模板，但需体现个性化内容D.实习医师可直接使用带教医师账号登录书写病历答案：ABC5.中医病历中“主诉”的常见错误包括：A.使用“体检发现异常1周”等非症状性表述B.遗漏症状的持续时间（如“反复头痛”）C.多个症状未按主次排序（如“咳嗽、发热、胸痛3天”）D.仅记录西医病名（如“高血压2年”）答案：ABCD6.首次病程记录的核心内容包括：A.病例特点（中西医四诊信息提炼）B.中医辨证分析（病位、病性、证机）C.拟诊讨论（鉴别诊断）D.诊疗计划（中医特色疗法及西医辅助措施）答案：ABCD7.中医病历修改的规范是：A.错字用双线划去，保留原内容可辨B.修改人需在修改处签名并注明修改时间C.已打印的纸质病历不得使用修正液覆盖D.上级医师修改下级医师病历时，需在修改处标注“修正”答案：ABC8.中医病历中“舌脉”记录不规范的情况有：A.“舌淡”（未描述舌苔）B.“脉细”（未描述脉率、力度）C.“舌红苔薄黄”（完整记录）D.“脉弦滑”（规范记录）答案：AB9.门（急）诊病历“处理意见”应包含：A.中药处方（剂数、煎服法）B.针灸穴位、手法及疗程C.西医辅助检查或药物的具体方案D.患者复诊时间及注意事项答案：ABCD10.住院病历“出院记录”的内容包括：A.入院情况、入院诊断B.诊疗经过（重点记录中医特色治疗）C.出院情况（症状、体征、辅助检查结果）D.出院诊断（中医病名、证型及西医诊断）答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.中医病历中，“主诉”可以仅记录西医病名（如“2型糖尿病5年”）。（×）2.电子病历的签名需与纸质病历签名一致，可使用手写板签名或数字证书。（√）3.门诊病历中，实习医师书写后无需带教医师签名，由患者直接取走。（×）4.中医辨证时，可结合西医辅助检查结果（如血常规、影像学）作为辨证依据。（√）5.病历中“望诊”记录“面色萎黄”比“脸色不好”更规范。（√）6.住院患者的“日常病程记录”可由实习医师独立完成，无需上级医师审核。（×）7.中医诊断中，病名与证型需对应，如“咳嗽（风寒袭肺证）”是规范表述。（√）8.外院的检验报告可直接粘贴在病历中，无需在正文里文字描述结果。（×）9.病历修改时，若错误较多，可重新抄写一份并标注“重抄”，原病历无需保留。（×）10.中医病历中，“脉象”记录“脉沉细无力”比“脉弱”更具体规范。（√）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述中医病历中“现病史”的书写要点。答案：现病史需围绕主症展开，包括：①起病情况（时间、诱因、缓急）；②主要症状的特点（部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素）；③病情发展与演变（症状的增减、新症状的出现）；④诊治经过（外院或本院既往检查、治疗措施及疗效，重点记录中医辨证用药、针灸推拿等）；⑤目前症状（当前最痛苦的主症及伴随症状）；⑥与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无胸痛”“无咳血”）。2.中医病历中“中医辨证”部分应包含哪些内容？答案：①四诊信息的归纳（将望、闻、问、切所得资料提炼，突出关键症状、体征）；②病位（如肺、脾、肝等脏腑或经络）；③病性（寒、热、虚、实、气滞、血瘀、痰饮等）；④证机概要（病因、病邪与机体相互作用的病理机制，如“风寒袭肺，肺失宣肃”）；⑤辨证依据（四诊信息如何支持当前证型的逻辑推导，如“咳嗽声重、痰白清稀、舌苔薄白、脉浮紧，符合风寒束肺证”）。3.电子中医病历与纸质病历的主要区别有哪些？答案：①载体不同：电子病历以数字化形式存储，需符合《电子病历应用管理规范》；②签名方式：电子病历需使用实名认证的数字签名或可靠的电子签名，确保不可篡改；③修改规则：电子病历修改需保留原记录内容，显示修改时间、修改人信息，形成操作痕迹；④存储要求：需具备备份与容灾机制，确保长期可读；⑤结构化程度：可嵌入中医辨证模板、中药方剂库等，提高书写效率，但需避免模板化导致的内容同质化。4.简述中医病历中“中西医诊断”的书写顺序及要求。答案：①顺序：中医诊断在前，西医诊断在后；②中医诊断：需包括病名（符合《中医疾病分类与代码》）和证型（体现八纲、脏腑等辨证结果），如“眩晕（肝阳上亢证）”；③西医诊断：需规范使用国际疾病分类（ICD-10）名称，主次分明，主要诊断在前，如“高血压病3级（极高危组）”“2型糖尿病”；④疑难病例：中医或西医诊断不明确时，可写“中医诊断：待查（需描述倾向的辨证方向）”或“西医诊断：待查（需记录可能的鉴别方向）”，不得仅写“待查”。5.门（急）诊中医病历的基本内容包括哪些？答案：①一般信息：患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期（时间）；②主诉：症状（或体征）+部位+时间；③现病史：起病情况、症状演变、诊治经过、当前症状；④中医四诊：望（神色、形态、舌象）、闻（声音、气味）、问（主症及伴随症状、诱因、饮食、睡眠、二便等）、切（脉象、腹诊等）；⑤辅助检查：本次或近期相关检查的时间、项目及结果（外院检查标注机构）；⑥中医诊断：病名+证型；⑦西医诊断（必要时）；⑧处理意见：中药处方（药物、剂量、剂数、煎服法）、中医特色疗法（针灸、推拿等具体操作）、西医治疗措施、饮食运动指导、复诊时间；⑨医师签名（经治医师及带教医师，实习医师需带教医师审核签名）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，女，45岁，2026年3月10日10:00就诊。主诉：“反复头痛3年，加重1周”。现病史：3年前因工作压力大出现头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，休息后缓解，未系统治疗。1周前因劳累头痛加重，每日发作2-3次，持续2小时，伴头晕、烦躁、失眠，纳差，二便调。外院头颅CT未见异常（2026年3月5日）。既往史：“慢性胃炎”5年（未规律治疗）。查体：T36.5℃，P85次/分，BP135/85mmHg。神清，面色略红，舌暗红，苔薄黄，脉弦细。未记录闻诊及切诊（除脉象外）内容。处理意见：“天麻钩藤饮加减，7剂，日1剂，水煎服”。医师签名：“王某某（实习医师）”。问题：请指出该门诊病历中的5处不规范之处，并说明正确写法。答案：（1）主诉不完整：未体现头痛的性质（如“反复双侧颞部胀痛3年，加重1周”）；（2）现病史遗漏重要信息：未记录本次头痛加重的诱因（如“因劳累”可具体为“因连续加班劳累”）、疼痛的缓解或加重因素（如“休息后稍减轻，情绪激动时加重”）；（3）四诊记录